Fall hos eldre er vanlig og kan få alvorlige konsekvenser. I løpet av et år faller mer enn en tredel av befolkningen over 65 år, og insidensen øker med alderen (1). Fall kan føre til alvorlige skader, nedsatt funksjonsnivå, redusert evne til å ta vare på seg selv, vanskeligheter med å delta i fysiske og sosiale aktiviteter og økt risiko for institusjonalisering. Mange opplever redsel for å falle på nytt, blir passive og får mindre kontakt med andre (2).
Årsakene til fall er mange og sammensatte. En bred, tverrfaglig undersøkelse er egnet til å avdekke underliggende årsaker til fall og reduserer risikoen dersom man intervenerer der det er mulig (2 – 6). De fleste spesialiserte fallpoliklinikkene som er etablert, innbefatter undersøkelse av styrke, balanse, gangfunksjon, somatisk og nevrologisk status og legemiddelgjennomgang (5, 7, 8). Det er viktig at funnene resulterer i en multifaktoriell intervensjon, der ulike tiltak skreddersys ut ifra de risikofaktorene som er viktigst hos den enkelte (9).
Oslo universitetssykehus opprettet Fallpoliklinikken i 2008. Virksomheten er en del av Geriatrisk poliklinikk, og hovedoppgaven er utredning av fall og synkope hos eldre. Fastleger, legevakt og sykehusavdelinger kan henvise hjemmeboende eldre med ustøhet og falltendens, fall uten sikker årsak eller mistanke om synkope til en tverrfaglig vurdering. Foreløpig er det 3 – 4 strukturerte fallpoliklinikker ved norske sykehus. Det er publisert lite fra denne relativt nye organisasjonsformen internasjonalt, og ingenting fra Norge. I artikkelen beskriver vi våre første pasienter.
Materiale og metode
Pasientene ga skriftlig samtykke til at kliniske opplysninger kunne registreres i forskningsøyemed. Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus godkjente at det ble opprettet et pasientregister. Vi presenterer her alle pasientene som samtykket til registrering (98 %) fra Fallpoliklinikken ble etablert våren 2008 og frem til registeringen ble avsluttet i mars 2011.
Utredningen ved Fallpoliklinikken er oppsummert i tabell 1 og involverer lege, fysioterapeut og sykepleier. Malen for den medisinske delen er en standard indremedisinsk status presens, med tillegg av undersøkelser av syn, kognitiv funksjon, perifere nerver, propriosepsjon, reflekser samt kortikal, ekstrapyramidal og cerebellar funksjon. Kognitiv funksjon ble testet med Mini mental status-evaluering (MMSE) (10) og klokketest, der intensjonen var kartlegging og ikke demensdiagnostikk. På klokketesten var skåren 0 – 5 poeng, der 3 poeng eller lavere ble vurdert som ikke-godkjent (11).
|
Tabell 1 Fallpoliklinikkens struktur
|
|
Fagspesialitet
|
Undersøkelse
|
Fremgangsmåte, prosedyre
|
|
Sykepleier
|
Anamnese
|
Funksjon i aktiviteter i dagliglivet (Barthels ADL-indeks)
Hjemmeforhold
Hjemmetjeneste, ev. behov for mer hjelp – tiltak og hjelpemidler hjemme
|
|
Antropometriske mål
|
Høyde, vekt, kroppsmasseindeks
|
|
Blodtrykk og puls
|
Liggende: på begge armer
Stående: etter ett minutt og fem minutter
|
|
Hjerte
|
Elektrokardiogram
|
|
Blodprøver
|
Vitamin D, Vitamin B12
Hematologi, elektrolytter, stoffskifte, nyre/lever, ev. HbA1c, proBNP, INR, S-digitoksin/digoksin
|
|
Lege
|
Anamnese og klinisk undersøkelse
|
Generell anamnese og fallanamnese
Generell somatisk og nevrologisk undersøkelse
|
|
Kognisjon
|
Mini mental status-evaluering (MMSE)
Klokketest
|
|
Legemiddelliste
|
Vurdering av bivirkninger og polyfarmasi
|
|
Perifere nervesystem
|
Sensibilitet (inkludert monofilamenttest)
|
|
Balanse og mobilitet
|
Rombergs prøve
|
|
Fysioterapeut
|
Anamnese
|
Gangvansker
Falls Efficacy Scale (frykt for å falle)
|
|
Gang- og balansetester
|
Timed Up and Go
Dynamisk gangindeks
Bergs balanseskala
Modifisert Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (CTSIB)
Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS)
Skulderdragtest (test for reaktiv balanse)
|
|
Funksjonstester
|
Funksjonell styrketest
Reise seg fra gulvet
Dix-Hallpikes test (for benign paroksysmal posisjonsvertigo)
|
Fysioterapeuten vurderte gangfunksjon, styrke og ulike aspekter av balanse knyttet opp mot fallrisiko. «Timed Up and Go» er en test for grunnleggende mobilitet (12), Bergs balanseskala brukes for å identifisere eldre med fallrisiko (13), og ved dynamisk gangindeks undersøkes evnen pasienter med balanseproblemer har til å korrigere gangen ved ulike utfordringer (14). Funksjonell styrketest er brukt som mål for indirekte muskelstyrke og måler tiden det tar å reise seg fra en stol uten armlene og sette seg igjen fem ganger (15).
Undersøkelser og funn oppsummeres i et kort møte (maksimalt 15 minutter) der alle tre faggrupper deltar. Hensikten er å få frem alle faktorer som kan tenkes å bidra til fall hos den aktuelle pasienten samt å bli enige om konkrete forebyggende tiltak og eventuell videre behandling og/eller tilleggsundersøkelser.
Resultater
Pasientkarakteristika
111 pasienter ble undersøkt i registreringsperioden, bakgrunnsinformasjon er vist i tabell 2.
|
Tabell 2 Pasienter ved Fallpoliklinikken, deskriptive data (n = 111)
|
|
Alder, gjennomsnitt ± SD
|
82,1
|
± 6,6
|
|
Kvinner, antall (%)
|
91
|
(82)
|
|
Bor alene, antall (%)
|
78
|
(70)
|
|
Legekonsultasjon ved forrige fall, antall (%)
|
51
|
(46)
|
|
Tre eller flere kroniske sykdommer, antall (%)
|
44
|
(37)
|
|
Hjerte- og karsykdom, antall (%)
|
58
|
(52)
|
|
Lungesykdom, antall (%)
|
33
|
(30)
|
|
Artrose, antall (%)
|
33
|
(30)
|
|
Inkontinensplager, antall (%)
|
68
|
(62)
|
|
Fire eller flere faste legemidler, antall (%)
|
85
|
(77)
|
|
Ferdigheter i dagliglivets basale aktiviteter (Barthels ADL-indeks), median (interkvartilavstand) (maksimal skår 20 poeng)
|
20
|
(19 – 20)
|
Pasientene var i gjennomsnitt 82 år, flertallet var kvinner og de hadde stor sykdomsbelastning. Halvparten (49 %) var henvist fra fastlege, 13 % fra legevakt og de øvrige fra sykehusavdelinger, hovedsakelig geriatri (17 %) og ortopedi (9 %). Alle hadde minst én kjent kronisk sykdom, og mer enn hver tredje hadde tre eller flere sykdommer. Polyfarmasi var utbredt, halvparten brukte psykofarmaka og 70 % brukte hjerte-kar-midler.
Pasientene var generelt skrøpelige med redusert gangfunksjon. Nesten tre firedeler brukte ganghjelpemidler ute og 40 % innendørs, og mer enn en tredel trengte personlig assistanse for å kunne bevege seg ute. 82 pasienter (75 %) hadde falt mer enn én gang det siste halve året. 13 pasienter (12 %) hadde pådratt seg et brudd ved forrige fall og ytterligere 38 pasienter (34 %) hadde hatt behov for undersøkelse av lege etter fall.
Funn ved utredningen
De viktigste medisinske funnene ved utredningen er vist i tabell 3. De vanligste supplerende undersøkelsene var CT caput (21 pasienter, 19 %) og ultralyd av carotisarteriene (ni pasienter, 8 %). 24-timers EKG ble gjort på fire pasienter. Carotismassasje ble utført hos halvparten av pasientene og kun ved mistanke om synkope eller ved uforklarte fall. Sinus caroticus-synkope ble påvist hos 11 % av dem som ble undersøkt.
|
Tabell 3 Medisinske funn ved utredningen, n = 111
|
|
Undersøkelse
|
Funn
|
Antall (%)¹
|
|
Liggende og stående blodtrykk etter ett minutt og fem minutter (n = 110)
|
Ortostatisme²
|
26
|
(24)
|
|
EKG (n = 106)
|
Atrieflimmer
Atrioventrikulært blokk, grad I
Grenblokk
|
8
6
2
|
(8)
(6)
(2)
|
|
Monofilamenttest (n = 106)
|
Redusert sensibilitet³
|
46
|
(43)
|
|
Sinus caroticus-synkope (n = 55)
|
Positiv carotismassasje og symptomreproduksjon⁴
|
6
|
(11)
|
|
Vitamin D-konsentrasjon, nmol/l (n = 79)
|
< 37
|
14
|
(18)
|
|
Mini mental status-evaluering (MMSE) (poeng, maks 30 oppnåelige) (n = 106)
|
≤ 24
|
33
|
(31)
|
|
Kroppsmasseindeks, kg/m² (n = 110)
|
≤ 22
|
34
|
(31)
|
|
Fallrisiko på grunnlag av styrke og balansetester (n = 109)
|
≤ 45 på Bergs balanseskala og/eller
≥ 14 sekunder på Timed Up and Go
|
64
|
(59)
|
|
[i]
|
En firedel av pasientene fikk påvist ortostatisme, og det var flere som opplevde signifikant blodtrykksfall ved oppreisning (20 mm Hg systolisk eller 10 mm Hg diastolisk), men uten symptomer. Vanligste nevrologiske funn var nedsatt sensibilitet i føttene, parkinsonistiske symptomer, slagsekvele og synsproblemer. På MMSE-testen skåret nesten en tredel 24 eller lavere, som konvensjonelt regnes som avvikende (10). Halvparten av pasientene fikk ikke-godkjent på klokketesten.
De fleste pasientene hadde redusert balanse og nedsatt styrke i underekstremitetene. Over halvparten (64/109) hadde en skår på under 45 poeng på Bergs balanseskala og/eller klarte ikke å fullføre «Timed Up and Go» på under 14 sekunder, resultater som er forbundet med høy fallrisiko (16). Mer enn en tredel klarte ikke å reise seg fra en stol uten å bruke armene – en enkel indikator for redusert muskelstyrke i underekstremitetene og økt fallrisiko (17).
Måling av vitamin D-konsentrasjon i serum ble introdusert underveis og er derfor bare gjort på 79 av pasientene. Av disse hadde hver femte vitamin D-konsentrasjon under 37 nmol/l, som er nedre referansegrense i Norge. Det er kunnskapsgrunnlag for at substitusjon reduserer fall hos dem med lavest nivå (3), og mange hevder at serumnivået da bør være over 75 nmol/l (18). Mindre enn en tredel av de undersøkte pasientene (24/79) hadde et så høyt nivå.
Én pasient med anemi fikk ved videre utredning påvist tykktarmskreft, og én med ensidige nevrologiske utfall fikk påvist subduralt hematom. To pasienter fikk diagnostisert normaltrykkshydrocephalus.
Tiltak for å redusere risiko
Risikoen for fall øker lineært med antall risikofaktorer (2, 19), og kliniske studier tilsier at det å kombinere flere ulike intervensjoner gir størst reduksjon i risikoen for fall (2 – 6). Med utgangspunkt i mulighet for intervensjon og oppfølging har vi sett spesielt på åtte viktige risikofaktorer: ortostatisme, patologisk EKG/hjertesykdom, sinus caroticus-synkope, kroppsmasseindeks, D-vitaminmangel, nedsatt styrke og balanse, polyfarmasi og kognitiv svikt. 84 % av pasientene (93/111) hadde minst to av disse risikofaktorene, 17 % hadde fire eller fem og bare fem pasienter hadde ingen av dem.
De vanligste behandlingstiltakene er presentert i tabell 4. Legemiddelendringer ble gjort hos nesten én av fire, enten umiddelbart eller som råd til fastlegen. Halvparten av de 25 pasientene som fikk endret medisineringen hadde funn som tilsa ortostatisme, og de fleste endringene gjaldt blodtrykkssenkende midler og psykofarmaka. Antidepressiver ble doseredusert eller seponert hos fem pasienter der man antok at de var årsak til ortostatisme og/eller indikasjonen var usikker.
|
Tabell 4 Behandling og forebyggende tiltak iverksatt ved Fallpoliklinikken, antall (%) (n = 111)
|
|
Legemiddelendringer
|
25
|
(23)
|
|
Vitamin D-tilskudd (ev. med kalsium)
|
23
|
(21)
|
|
Implantasjon av pacemaker
|
6
|
(5)
|
|
Trening i regi av fysioterapeut
|
64
|
(58)
|
|
Hjemmetreningsprogram
|
34
|
(31)
|
|
Ganghjelpemiddel
|
14
|
(13)
|
|
Hjelpemidler i hjemmet
|
13
|
(12)
|
|
Hoftebeskytter
|
5
|
(5)
|
|
Elastiske strømper
|
2
|
(2)
|
|
Trygghetsalarm
|
15
|
(14)
|
Seks pasienter fikk implantert pacemaker etter at det ved carotistrykk var utløst en pause på over seks sekunder med ledsagende synkope eller nærsynkope, som regnes som diagnostisk for sinus caroticus-synkope (20).
Styrke- og balansetrening ledet av fysioterapeut var det hyppigst anbefalte tiltaket. Der det fantes tilbud, ble pasientene henvist til gruppetrening eller til trening på institutt. For de skrøpeligste ble det tatt kontakt med fysioterapeut i kommunen for tilbud hjemme. I tillegg fikk mange pasienter (31 %) opplæring i hjemmetreningsprogram.
Pasienten med subduralt hematom ble operert. De to pasientene med normaltrykkshydrocephalus fikk anlagt shunt, og pasienten med tykktarmskreft ble radikaloperert.
Diskusjon
Våre data tyder på at Fallpoliklinikken har fått henvist egnede pasienter. De har mange av de velkjente risikofaktorene for fall (2, 3) og høy risiko for å falle på nytt. En rekke sykdommer hos eldre kan manifestere seg som falltendens, og dette gjenspeiles i bredden i våre patologiske funn. Vi oppdaget flere tilfeller av alvorlig underliggende patologi, noe som understreker betydningen av en grundig, tverrfaglig utredning.
Det kan innvendes at mange faller fordi de er skrøpelige, med alder og tidligere fall som viktige risikofaktorer (6). En grunnleggende klinisk undersøkelse ved falltendens må kunne gjøres i alle deler av helsetjenesten og bør i det minste omfatte tre aspekter:
Grundig anamnese, om nødvendig fra komparenter, omkring omstendighetene ved fallet, hyppigheten av fall og gangvansker
Legemiddelgjennomgang med vekt på midler som kan føre til svimmelhet, ustøhet og ortostatisme
Måling av blodtrykk liggende og stående, i tillegg til EKG ved mistanke om kardial årsak
Dersom det var fall som krevde legeundersøkelse, gangvansker eller opplysning om gjentatte fall, bør pasienten henvises til en bred utredning hos en lege med kunnskap i geriatri og erfaring fra tverrfaglig arbeid (9). I tillegg bør som oftest fall med mistanke om synkope henvises (21). Vår erfaring tilsier at en geriatrisk poliklinikk er egnet til å utrede slike fall, fordi pasientene ofte har betydelig komorbiditet og flere samtidige årsaker til fall (22).
Våre pasienter utgjør en selektert gruppe, der de antatt skrøpeligste nok ikke er undersøkt. Fordi undersøkelsen er langvarig og krever samarbeid, ble det ikke gitt time til pasienter med alvorlig demens eller uten selvstendig gangfunksjon. Alle bodde hjemme, og de var selvhjulpne i de fleste av dagliglivets basale aktiviteter. Ved moderat til alvorlig demens eller behov for personhjelp ved gange og forflytning er det foreløpig ikke grunnlag for å anbefale omfattende utredning (7, 9), men legemiddelgjennomgang med vekt på bivirkninger av psykofarmaka og symptomgivende ortostatisme må gjøres. Utover dette bør man hos de skrøpeligste trolig tilby behandling av funksjonssvikt og beskyttelse mot fall, som hoftebeskytter, rullator og økt omsorgsnivå, heller enn å lete etter enkeltårsaker.
Våre funn og tiltak stemmer godt med de få studiene som er publisert fra liknende virksomheter (5, 8). Gjennomsnittsalder i disse studiene var 78 år, og drøyt 70 % var kvinner. Rundt 1 av 5 var kognitivt redusert, og vanligste foreslåtte tiltak var økt fysisk aktivitet og legemiddelendringer. Til forskjell fra oss har ingen av disse forfatterne gjort synkopeutredning selv, og de anbefalte synsundersøkelse, hoftebeskytter og hjelpemidler hjemme langt oftere. Begge studiene konkluderer med sannsynlig effekt i form av reduksjon av fall og fall med skade, men den ene manglet kontrollgruppe og den andre var relativt liten. Andel henviste pasienter til vår fallpoliklinikk fra fastlege og sykehus var ikke vesentlig forskjellig.
Best effektdokumentasjon er det for trening av styrke og balanse (2 – 6, 9, 23), og det er også det hyppigst foreslåtte tiltaket i alle studiene. Tilbudene til denne gruppen er dessverre fortsatt få, og treningen er ofte ikke intensiv nok (24, 25). Trening kan være vanskelig tilgjengelig for dem som allerede er skrøpelige, og for disse pasientene kan det være viktig at medisinske tiltak (for eksempel kataraktoperasjon) eller praktiske tiltak i hjemmet (f.eks. fjerning av terskler) iverksettes slik at pasienten kan nyttiggjøre seg trening (3).
Vår studie er deskriptiv, vi hadde ingen kontrollgruppe og har ikke telt fall eller fulgt opp pasientene over tid. Vi kan derfor ikke si noe sikkert om effekten av tiltakene. Datainnsamlingen ble foretatt i forbindelse med det kliniske pasientarbeidet og kan dermed ha blitt gjort noe unøyaktig, men det er en styrke at alle pasientene ble undersøkt av samme sykepleier, lege og fysioterapeut. Modeller som likner Fallpoliklinikken, der ulike intervensjoner tilbys direkte, har vist gode resultater i internasjonale studier (4, 5).
Det er et behov for økt bevisstgjøring og mer kunnskap om fall hos eldre, slik at vi med større sikkerhet enn i dag kan si hvilke grupper som har høy risiko for å falle, hvordan fall best skal utredes hos eldre med ulikt funksjonsnivå og ikke minst hvilke tiltak som er mest effektive for å forebygge fall. Det er imidlertid ingen grunn til å vente med å tilby fallutredning ved geriatriske poliklinikker og henvise til styrke- og balansetrening for eldre som faller.
