Gro Beate Samdal (f. 1958) er sykepleier og ph.d.-stipendiat ved Universitetet i Bergen. Ph.d.-prosjektet omhandler helsefremming ved frisklivssentralene.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Ph.d.-prosjektet er finansiert av Forskningsrådet.
Email: gro.samdal@igs.uib.no
Eivind Meland (f. 1950) er spesialist i allmennmedisin, fastlege og professor ved Universitetet i Bergen.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Samdal og Melands artikkel er tankevekkende (1). Når det viser seg at over halvparten av norske 40-50 åringer havner i kategorien overvekt, uten at det har sikre helsemessige konsekvenser, synes tiden absolutt å være inne for å revidere skalaen for overvekt.
Jeg har i alle år reagert på at personer med BMI >30 karakteriseres som personer med fedme, eller fete, som det heter på godt norsk. Dette er et stigmatiserende uttrykk som etter min mening ikke hører hjemme i en offentlig klassifisering. Håper de ansvarlige for denne klassifiseringen snarest mulig finner alternativer. Jeg synes det må være bedre å bruke gradering av overvekt, for eksempel moderat overvekt og betydelig overvekt, eller lignende.
Litteratur
1) Samdal GB, Meland E. Er det overvekt eller vektfokus som er helseskadelig? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2247 – 8
Samdal og Meland tar for seg et viktig tema når de diskuterer om det er overvekt eller vektfokus som er helseskadelig (1). Det er lett å være enig i påstanden om at stigmatisering av overvektige personer og vektfokus, spesielt hos barn og ungdom, er en uheldig utvikling. Det er god grunn til å påstå at helsemessige effekter av vektreduksjon og endret kosthold er overkommunisert i samfunnet, mens den anerkjent positive effekten av økt fysisk aktivitet ikke formidles tydelig nok.
Etter undertegnedes oppfatning er kroppsfikseringen vi opplever i dagens samfunn ikke et resultat av den vitenskapelige diskusjonen om en eventuell helseskadelig effekt av overvekt, men et uavhengig fenomen. Jeg er overasket over hvor lite nyansert Samdal og Meland fremstiller dette i debattinnlegget. Forfatterne oppgir hele 28 referanser, men underslår at noen av studiene som siteres har blitt sterkt kritisert i fagmiljøet. Samdal og Meland siterer i stor grad fra Campos og medarbeidere (2). Hele syv kommentarer, delvis i sterke ordelag, om denne artikkelen har blitt publisert i samme tidsskrift. Det har blant annet blitt stilt spørsmålstegn ved Campos og noen av medarbeidernes faglige kvalifikasjoner (3). Det ble skrevet at Campos og medarbeidere har lest litteraturen selektivt og trukket feilaktige konklusjoner (4) og at det ikke hersker tvil om at overvekt medfører alvorlige helsemessige konsekvenser (5). I den store metaanalysen fra Flegal og medarbeidere (6)som siteres, konkluderes det med at personer med moderat overvekt (BMI 25-30) har en lavere mortalitet enn «normalvektige». Dessverre har studien så omfattende og alvorlige metodiske feil at konklusjonen med all sannsynlighet er feil (7).
Undertegnende vil ikke utmatte leserne med en detaljert gjennomgang av alle påstander som er fremsatt i Samdal og Melands debattinnlegg. Jeg vil derimot oppfordre til vitenskapelig redelighet og kritisk diskusjon også i kommentarer og debattinnlegg i Tidsskriftet. Forfattere i vitenskapelige stillinger har et betydelig ansvar når de uttaler seg om temaer som ligger i grenseland mellom vitenskap og samfunnsdebatt.
Litteratur
1) Samdal GB, Meland E. Er det overvekt eller vektfokus som er helseskadelig? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2247 - 8
2) Campos P, Saguy A, Ernsberger P et al. The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic? Int J Epidemiol 2006; 35: 55 - 60.
3) Rigby N. Commentary: counterpoint to Campos et al. Int J Epidemiol 2006;35: 79-80
4) Soowon K, Popkin BM. Commentary: Understanding the epidemiology of overweight and obesity—a real global public health concern. Int J Epidemiol 2006; 35: 60-67.
5) Stevens J, McClain JE, Tuesdale KP. Commentary: Obesity claims and controversies. Int J Epidemiol 2006;35: 77-78.
6) Flegal KM, Kit BK, Orpana H et al. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2013; 309: 71 - 82.
7) Tobias DK, Hu FB. Does being overweight really reduce mortality? Obesity 2013; 21: 1746-49
Takk til Samdal og Meland for interessant kommentar om overvekt og vektfokus (1). Det er vanskelig å være uenig i artikkelens hovedbudskap om respekt for alle kroppsfasonger. Jeg synes likevel påstanden «med unntak av artrose og noen få typer kreft er kausale forbindelser mellom fedme og sykdom hypotetiske» ikke kan stå uimotsagt.
Mitt spesialfelt er obstruktiv søvnapné (OSA). Sykdommen er ubehandlet relatert til økt risiko for hjerte- og karsykdom og trafikkulykker, og kausal sammenheng mellom vekt og sykdomsalvorlighet er svært godt dokumentert. Endringer i vekt i befolkningen er tett korrelert med økende forekomst av sykdommen (2). Vi beregnet i 2010 at 8% av befolkningen mellom 30-65 år har behandlingstrengende OSA. Estimatet samsvarer med 20 år gamle estimater fra USA da andelen overvektige der var tilsvarende Norge i dag (3). En norsk studie dokumenterte i 2013 god effekt av vektreduksjon både ved kirurgi og konservative tiltak på sykdomsalvorlighet (4). Vektreduksjon sammen med andre livsstilstiltak, er anbefalt i alle retningslinjer for behandling av OSA.
Samvalg om atferdsendring er utfordrende og krever eksplisitt kommunikasjon både mellom lege og pasient og mellom behandlere (5). Såkalt «jojoslanking» kommer ofte som følge av kortsiktige intervensjoner initiert av unyansert markedsføring. Det er derfor viktig at vi som helsepersonell tilstreber å lytte til pasientens perspektiv, problematisere dysfunksjonelle oppfatninger om kropp og helse og gir korrekt informasjon. Det er gjennom et slikt samvalg og ikke ved å underslå viktig informasjon, at pasientens valg om kroppsfasong eller annen uheldig helseatferd respekteres.
Litteratur
1. Samdal GB, Meland E. Er det overvekt eller vektfokus som er helseskadelig? Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134:2247 – 8
2. Peppard PE, Young T, Barnet JH et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. American journal of epidemiology. 2013 May 1;177(9):1006-14.
3. Hrubos-Strom H, Randby A, Namtvedt SK et al. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP). J Sleep Res. 2011 Mar;20(1 Pt 2):162-70.
4. Fredheim JM, Rollheim J, Sandbu R et al. Obstructive sleep apnea after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass and intensive lifestyle intervention. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2013;9(5):427-32.
5. Gardner B, Brostrom A, Nilsen P et al. From 'does it work?' to 'what makes it work?': The importance of making assumptions explicit when designing and evaluating behavioural interventions. European journal of cardiovascular nursing : journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology. 2014 Apr 8.
Forfatterne svarer:
Vi takker Alexander Wahba for nyttig kommentar og påminnelse om vitenskapelig redelighet og balansert siteringspraksis. De som interesserer seg for hvordan «krigen mot fedme» ble en akseptert folkehelsestrategi gjennom selektiv forskningsformidling, «viral spredning» av motemeninger og allianser mellom akademi og slanke- og medisinalindustri, finner nyttig stoff i boken The end of the obesity epidemic (1). Wahba forsøker å gi inntrykk av at de sju kommentarartiklene til Campos (2) var samstemmige i sin kritikk. Det var de ikke. I kommentarene finner man støtte for Campos´ tvil på den epidemiologiske evidensen om helsefarene ved overvekt, en enda sterkere kritikk av vektfokus som folkehelsestrategi, og også bekreftelser på samrøre mellom akademi og industrielle interesser.
Wahba forsøker også å diskreditere våre kilder som feilaktige ved at de ikke gjør rede for konfundering og bias. Den litteraturen han selv siterer, gjør rede for og justerer for noen av disse faktorene, men ikke for andre. Denne diskusjonen tror vi er nytteløs fordi observasjonsevidens alltid vil være en kilde til feilslutninger i medisinen. Det vi vet fra eksperimentell evidens, er følgende: Slanking fører til mindre insidens av type2 diabetes, men dette oppnås også ved økt fysisk aktivitet (3). Slanking fører til reduksjon av risikofaktorer knyttet til metabolsk syndrom, men påvirker ikke sykelighet og dødelighet (4). Sykelighet og dødelighet reduseres ved økt fysisk aktivitet, men dette er først og fremst dokumentert i postinfarktstudier (5). Et sunt og allsidig Middelhavskosthold reduserer sykelighet og dødelighet både i primær- og sekundærprofylakse (6, 7). Intervensjoner basert på kroppsaksept og intuitiv spising fører til et sunnere kroppsbilde og et mer naturlig forhold til mat (8).
Wahba mener også at akademiet er uten ansvar for samfunnets kroppsfokus og diskriminering av overvektige medmennesker. Leserne kan selv bedømme hvordan årets «Obesity summit» i London spiller på kroppsforakt ved å ta en titt på deres nettsider (9). Det er også dokumentert eksperimentelt at måten forskningsresultater formidles i media stimulerer til diskriminering og fordommer (10). Forskere er medansvarlige for hvordan forskningsresultater formidles i samfunnet (11). Vi mener vi har solid vitenskapelig dokumentasjon for å anbefale helsemyndighetene, akademiet og den kliniske medisinen å fremme selvaksept, matglede, bevegelsesglede og mellommenneskelig aksept for kropper i alle fasonger som grunnlag for folkehelsearbeidet.
Litteratur
1. Gard M. The end of the obesity epidemic. New York: Routledge; 2011.
2. Campos P, Saguy A, Ernsberger P, et al. The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic? Int J Epidemiol 2006; 35: 55-60.
3. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. The New England journal of medicine 2001; 344: 1343-50.
4. Look Ahead Research Group, Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2013; 369: 145-54.
5. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane Library 2003.
6. deLorgeril M, Salen P, Martin J-L, et al. Mediterranean diet, tradistional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999; 99: 779-85.
7. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. The New England journal of medicine 2013; 368: 1279-90.
8. Bacon L, Aphramor L. Weight science: evaluating the evidence for a paradigm shift. Nutrition journal 2011; 10: 9.
9. The 2015 Obesity Summit: https://www.regonline.co.uk/builder/site/Default.aspx?EventID=1538135 (10.01. 2015).
10. Saguy AC, Frederick D, Gruys K. Reporting risk, producing prejudice: how news reporting on obesity shapes attitudes about health risk, policy, and prejudice. Social science & medicine 2014; 111: 125-33.
11. Forssen A, Meland E, Hetlevik I, et al. Rethinking scientific responsibility. Journal of medical ethics 2011; 37: 299-302.
Samdal & Meland svarer Hrubos-Strøm:
Harald Hrubos-Strøm minner oss på at samvalg, eller delt beslutningstaking og informert samtykke, er en viktig del av medisinen. Han understreker at et slikt samtykke ikke skal basere seg på underslag av viktig informasjon, men må basere seg på fullgod informasjon om fordeler og ulemper ved medisinske og kirurgiske intervensjoner. Vi er enige i dette, og vil føye til at både forventet helsegevinst og forventet helseskade må formidles på saklig måte, med tall på absolutte forekomster som gjør det mulig for pasienten å forstå relevansen av forskningsfunnene for den enkelte. Informasjon om kirurgiske og medisinske komplikasjoner under og etter bariatrisk kirurgi hører med for dem som ønsker slik behandling.
Det er spesielt viktig at de som tilbys kirurgisk behandling får informasjon om at vi mangler langtidsstudier med harde endepunkter. Det er rimelig godt dokumentert at bariatrisk kirurgi påvirker den glykemiske kontrollen gunstig, bedrer søvnapnø og har gunstig effekt på andre fysiologiske risikofaktorer relatert til hjerte- og karsykdom. Forfatterne av en helt fersk oversiktsartikkel etterlyser imidlertid evidens med harde endepunkt: «Large randomized trials with long-term follow-up are warranted to demonstrate the effect on outcomes important to patients (e.g., cardiovascular events)» (1). Derfor er det også viktig å informere pasienter om at selv om slanking kan lette noen subjektive helseplager og føre til bedring av fysiologiske risikofaktorer, viser Look AHEAD studien, der slanking ble oppnådd med ikke-kirurgiske midler, at ingen effekt oppnås på kardiovaskulær sykdom og død (2).
Litteratur
1. Yu J, Zhou X, Li L, et al. The Long-Term Effects of Bariatric Surgery for Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized and Non-randomized Evidence. Obesity surgery 2015; 25: 143-58.
2. Look Ahead Research Group, Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2013; 369: 145-54.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer