Skjerming i akuttpsykiatrien

Kunnskapsgrunnlag

Det ble utført litteratursøk i nasjonale og internasjonale databaser (Pubmed, Medline, Cinahl, Psychinfo, Ovid Nursing, British Nursing Index, Cochrane-basen, BIBSYS og Helsebiblioteket) og i norske fagtidsskrifter for tidsrommet 1930 – 2013, med vekt på perioden 1970 – 2013. Norske søkeord var «skjerming» og/eller «tvang», «miljøterapi», «grensesetting», «postatmosfære» og «akuttposter». Engelske søkeord var «seclusion», «open-area seclusion», «coercion», «isolation», «alternatives to seclusion and restraint», «containment-methods» og/eller «psychiatric hospitals», «acute wards», «psychiatric units», «PICU».

Referanselister ble gjennomgått for å identifisere sentrale norske bidrag, og sentrale bidragsytere til den psykiatriske faglitteraturen ble forespurt. Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse har bidratt med utdypende litteratursøk om brukeres skjermingserfaringer. Vi fant én semirandomisert studie (4).

Inklusjonskriterier var forsknings- og fagbidrag som omtalte skjerming. Tverrfaglige bidrag ble inkludert for ikke å overse relevant litteratur. Enkelte nasjonale og internasjonale bidrag om miljøterapi ble inkludert, da disse har påvirket den norske skjermingstradisjonen (13, 14). Publikasjoner om isolat, generell miljøterapi eller postatmosfære der det ikke var eksplisitt omtale av skjermingsliknende tilnærminger ble ekskludert, det samme gjaldt bidrag uten substansiell ny kunnskap.

Som det fremgår av figur 1 fant vi 85 norske bidrag etter første sortering. Etter ny vurdering i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier gjensto 61 bidrag, som ble gjennomlest. Disse består av 42 generelle bidrag der skjerming inngår implisitt som et element i et annet tema, 17 spesifikke bidrag der skjermingsmetoden er hovedtema, og to bidrag med både generelle og spesifikke aspekter.

Figur 1  Utvelgelse av litteratur fra perioden 1930 – 2013

Powerpoint

Vi fant ingen spesifikke bidrag om skjerming fra før 1990-årene, og ca. 75 % av publikasjonene er fra etter 2000. Det var flest publikasjoner fra helsetjenesteforskning og sykepleiefaglig litteratur, fulgt av psykiatriske/tverrfaglige bidrag. Disse var i hovedsak litteraturstudier, kvalitative studier, masteroppgaver, fagutviklingsarbeid, generelle brukerundersøkelser og statistikk over bruk av tvang. I norske behandlingsstudier av postatmosfære har man ikke studert skjerming direkte. Det finnes dermed få spesifikke studier av skjerming. De fleste bidrag er generelle, skjerming omtales kun implisitt.

Bidragene er egnet til å gi et bilde av den norske skjermingsmetodens historiske utvikling og behandlingsfilosofi, og de gir et visst inntrykk av ansattes og pasienters vurderinger. Det gis imidlertid her begrenset vitenskapelig kunnskap om skjermingsmetodens innhold og effekter, spesielt i større utvalg. Det finnes kun én større spesifikk og systematisk behandlingsstudie av skjerming (4). Denne inkluderer fire delstudier om skjerming i forhold til interiør, lukket avsnitt og effekt ved volds- og rusproblematikk. De 23 mest sentrale vitenskapelige/faglige bidragene for skjermingstradisjonen er utdypet i tabell 1 (1, 4, 6 – 12, 14 – 27).

Utvikling av skjerming som begrep og metode

Skjerming vokste frem som en sentral behandlingsmetode i Norge fra slutten av 1970-årene. Den ble først omtalt i 1977 i en lærebok om psykiatrisk sykepleie (15) og så beskrevet i en bok fra 1984 om omstillingsprosesser ved poster på Ullevål sykehus (16). Utover i 1980-årene overtok skjerming gradvis for isolat og fast vakt på pasientrommet. Deretter ble skjerming utdypet som miljøterapeutisk metode fra midten av 1980-årene. Senere innflytelsesrike bidrag var Strand i 1990 (19) og et faghefte fra Psykiatrisk Opplysning i 1998 (21), der John Gunderson og medarbeideres tenkning om miljøterapi (13) var oversatt og videreutviklet. I psykiatriske lærebøker rettet mot behandlere blir skjerming gjerne omtalt stikkordsmessig, etter første gang å ha blitt berørt tidlig på 2000-tallet (28).

Fremveksten av skjerming fulgte endringene i sykehusstrukturen fra 1970-årene, da sykehusasylene og klinikkavdelingene ble integrert i spesialisthelsetjenesten som følge av lovendringen som innførte plikt for sykehusene til å yte øyeblikkelig hjelp. Klinikkavdelingene fikk økt ansvar for personer med alvorlige psykiske lidelser, og i flere fylker ble det etablert psykiatriske akuttavdelinger. Denne nyorganiseringen førte til at behandlingstenkningen om det terapeutiske samfunnet ble kritisert som lite egnet for pasienter med akutte tilstander (16, 29). Økt uro i døgnposten ga andre utfordringer for arbeidsmiljøet og oppfølgingen av pasientene.

Forskning på postatmosfære og på miljøterapi ved schizofreni påvirket den faglige utviklingen (16). Behandlingstenkning og organisering ble endret fra grupperettet til individorientert miljøterapi. Skjermingsmetoden ble etablert som sentral ved akutt psykose – «Betingelsene må legges til rette slik at det er gode muligheter for skjerming og stimulibegrensning i akutte psykotiske forvirringstilstander» (30). Behandlingsoptimismen og begeistringen for metoden førte til skjermingstiltak også overfor andre pasientgrupper enn de psykotiske.

I de fleste fagbidrag har man forstått skjerming som en stimulusbegrensende og grensesettende metode. Skjermingsbegrepet hadde imidlertid opprinnelig en videre betydning, som «alt som kan bringe pasienten til å finne ro» (1). En annen forståelse er «beskyttelse» i form av det å trygge, skjerme eller ta hånd om (21). Denne oppfatningen har bakgrunn i psykodynamisk teori og Gunderson og medarbeideres fem miljøterapeutiske variabler (13), der skjerming inngår som element i beskyttelsesvariabelen. De skjelnet imidlertid ikke mellom begrepene «isolat» og «skjerming», som man gjør i Norge. Studier av miljøterapi og postatmosfære ved bruk av WAS-skalaen (Ward Atmosphere Scale) har hatt stor betydning for metodens behandlingsfilosofi (31). Det ble imidlertid ikke funnet systematisk forskning om forholdet mellom postatmosfære, miljøterapi og skjerming og om skjerming ved andre type lidelser.

I studier foretatt etter 2000 har man hovedsakelig beskrevet skjerming som tiltak, metode eller intervensjon som skal benyttes overfor den individuelle pasient. Skjerming blir også omtalt som mestringsmåte (32) og som et fysisk atskilt område for intensiv psykiatrisk behandling (4). Skjermingsmetoden skal bidra til behovet for orden på posten, skal bedre personalets arbeidsmiljø og optimalisere muligheten til å følge opp pasienten. Videre er skjerming beskrevet som deeskalerende metode og «time out» ved aggressiv atferd (6).

I nyere fagutviklingsprosjekter har man lagt mindre vekt på kontroll, fysisk makt og passiviserende restriksjoner ved skjerming til fordel for mer anerkjennende, dialogbaserte tilnærminger. Det er økt bruk av individuell og dynamisk stimulusmodulering gjennom aktivitet, åpning av skjermingsrommet og utetid (12, 26, 33). Relasjonen mellom behandlerne og miljøpersonalet styrkes ved teamarbeid og behandlernes oppfølging av pasientene på skjermingsrommet. Videre fremheves betydningen av brukermedvirkning og inkludering av pasientens ressurser (34). Behandlingstenkningen syntes dermed å ha vært i endring, men den faktiske utbredelsen av disse trendene er ukjent.

Organisering av skjerming

Skjerming ble opprinnelig knyttet til at pasienten skulle skjermes fra gruppemøtene i fellesmiljøet og kunne for eksempel foregå ute i naturen. Fra 1980-årene og fremover ble imidlertid skjerming i større grad avgrenset til å være et fenomen på pasientrommet (16). Skjerming «(…) skjer ved at et personalmedlem oppholder seg sammen med pasienten i et oversiktlig og begrenset miljø (som regel pasientens rom)» (35).

Senere beskrivelser tyder på at dagens skjerming organiseres ulikt (1, 12). Det er imidlertid ikke systematisk kunnskap om hvilke tiltak som brukes og variasjonen på landsbasis. Skjerming kan foregå på pasientens rom i posten, på et skjermingsavsnitt eller på et eget rom (1). Skjermingen kan videre være en prosess med gradvise overganger (spesielt i avslutningsfasen) og av ulik grad – fra tett oppfølging ute i posten til høygradig skjerming og overvåking.

Den arkitektoniske utformingen er forskjellig, men interiøret er ofte nakent. Personalet kan sitte inne på rommet eller ute på gangen på skjermingsavsnittet. Dørene til skjermingsavsnittet kan være åpne eller lukket. Noen steder kan de være låst, slik at skjermingspersonalet må bruke nøkkel/nøkkelkort for å komme ut. Som oftest kan pasientene ikke gå ut uten personalets godkjenning.

Det beskrives både formell og uformell bruk av fysisk makt for å overholde innelukkingen. Andre typer tvang, som for eksempel mekaniske tvangsmidler og tvangsmedisinering, kan også utføres på skjermingsrommet. Bruken av ufaglærte ekstravakter varierer, likedan hvordan man vektlegger nærhet og avstand til pasientene. Det synes å være ulike syn på kommunikasjon med pasienten og på bruk av husregler, og det kan være betydelige restriksjoner.

Spenninger mellom skjerming som behandling og som tvang

I 1980 – 90-årene ble skjerming i hovedsak beskrevet som en behandlingsmetode og da ikke relatert til tvang, utover å være en form for grensesetting. Ofte ble skjerming forstått som en vesentlig annerledes metode enn isolat fordi personalet skal være sammen med pasientene. Spørsmålet om stengte dører ved skjerming ble ikke diskutert. Isolatet ble beskrevet som en inhuman tvangsmetode, mens skjerming fremsto som humant (16, 36). Samtidig ble faren for ensrettende stimulusdeprivasjon og regressive behandlingstilbud påpekt. Dette kunne undertrykke initiativ og håp (1, 21, 35).

Utover på 2000-tallet fikk tvangsaspektet ved skjerming økt vekt. Forskning og fagutvikling, herunder Gjennombruddsprosjektet for reduksjon av tvang i psykiatrien, synliggjorde tvangsaspektet (24). Den tvetydige betydningen av skjerming – både som behandling og som restriksjon/tvang etter vedtak eller som frivillig tilbaketrekning fra fellesmiljøet – skapte debatt om hvorvidt lovgrunnlaget for skjerming var tilfredsstillende utformet.

Virkninger av skjerming for pasienter og personale

Vi har funnet få studier om hvordan pasientene opplever skjerming. I en nasjonal brukerundersøkelse med 721 pasienter hadde 33 % svært lite eller intet utbytte av skjerming, 31 % hadde stort eller svært stort utbytte (27). Svarprosenten hos tvangsinnlagte var lav. Sørgaard fant at skjerming sto for 62 % av variasjonen i opplevd tvang (24).

Kvalitative studier har vist at pasientene har blandede erfaringer. Positive behandlings- og omsorgselementer er trygghet ved personalets nærvær, fast personalkontakt, ro og god hjelp til å få dekket sine behov (1, 7, 22). Noen opplever skjermingen som hjelp ved psykosen, i tråd med behandlingsfilosofien, mens andre forteller at skjerming gir økt angst, tankekaos, klaustrofobi og selvmordstanker.

Opplevelsen av tvang ved skjerming er generelt sterkere enn behandlingstenkningen tilsier (1, 12, 22, 34). Faktorer som bidrar til tvangsopplevelser er innelukking, nakent interiør, belterom, fysisk maktbruk, passivitet og sosial isolering fra medpasienter og omverdenen. Følelsen av tvang forsterkes av militante kommunikasjonsformer og lite anerkjennende tilnærminger. Flere opplever seg møtt med for sterk grad av patologisering og/eller barnsliggjøring og kritiserer unødig bruk av restriktive husregler.

Det er gjennomført enkelte studier av skjermingens innvirkning på personalets arbeidsmiljø. Ved Ullevål sykehus førte innføringen av individrettet miljøterapi med skjerming til et bedre post- og arbeidsmiljø og mindre uro og vold. Samtidig ga endringene nye typer belastninger, økt avstand til pasientene og mer kontroll. Vekt på individuelle avtaler og skjerming svekket innholdet i behandlingsopplegget på postens åpne del (16).

I nyere bidrag mener personalet at metoden kan bidra til å skape trygghet og være et egnet redskap for tett oppfølging av pasienten. Det er imidlertid beskrevet dilemmaer for personalet knyttet til isolering av pasienten, stor kontroll og maktbruk, rigiditet og vokterrolle under skjerming samt hyppig misnøye og verbal eller fysisk protest fra pasientene. Spenningen mellom behandling og kontroll gir stort behov for etisk refleksjon (1, 12, 26, 37). Det er usikkert hvorvidt beskrevne erfaringer gjenspeiler ulik gjennomføring av skjerming.

Innføringen av skjermingsmetoden i 1980-årene og dens økende utbredelse er i liten grad blitt fulgt opp av effektstudier (4). Vaaler og medarbeidere fant at pasientene var mer fornøyd med skjermingsavsnitt med hjemmekoselig miljø enn nakent interiør, og at vanlig interiør reduserte tendensen til ødeleggelse av møbler (4, 5, 38). De fant videre at skjermingsavsnitt ga raskere symptomreduksjon ved ruslidelser (39). Noen studier viser at skjermingsavsnitt kan gi færre trusler og mindre vold (5, 6, 40), andre at det å bli lukket inne på et rom kan skape konflikt, aggresjon og utagering (1, 12, 26).

Nyere behandlingstenkning og organisering av skjerming synes å kunne gi mindre bruk av metoden, økt tilfredshet hos pasienter og personale og reduksjon av konfliktnivå og utageringssituasjoner (12, 26, 33).

Diskusjon

Denne litteraturgjennomgangen har vist at skjerming er en betegnelse som et lite presisert og som brukes om forskjellige tilnærminger og tiltak. Det foreligger knapt nok effektstudier og randomiserte studier. Skjerming integreres i stor grad i miljøterapien, men samtidig er forholdet mellom miljøterapi og skjerming utydelig. Pasientenes tilbakemeldinger, usikre effekter, nyere behandlingstrender og uklarheter om skjerming som behandling/tvang og isolering reiser juridiske og kliniske spørsmål som trenger avklaring.

En rekke andre forhold som klinikere har rapportert som vesentlige ved bruk av skjerming, er det overhodet ikke forsket på. Ett eksempel er behandling med psykofarmaka, som antas å kunne bidra til kortere skjermingstid, men som i visse tilfeller også kan tenkes å medføre et skjermingsbehov, som ved atferdsbivirkningen akatisi. De etiske aspekter er også mangelfullt utforsket. Dette gjelder ikke bare tvangsaspektene, men også for eksempel hvordan tiltak for orden på posten påvirker behandlingsrelasjoner og toleranse for atferd.

Det kunnskapsmessige grunnlaget for skjerming utgjøres av noen få behandlingsstudier og noen eldre bidrag fra døgnposter som delvis var annerledes når det gjelder pasientsammensetning, organisering og praksis enn postene i dagens psykiske helsevern. Dette skaper en diskrepans mellom skjermingsmetodens utbredte bruk og foreløpig kunnskapsgrunnlag. Det er derfor i dag umulig å konkludere om effekten av skjerming.

Det er behov for evaluering av skjermingsmetoden med egnede metoder for måling av innhold, virkninger og hvordan pasientene opplever det. Det nasjonale akuttnettverket utvikler nå et kunnskapsbasert og operasjonalisert måleverktøy for skjerming for å bidra til slik evaluering og forskning (41).