Marianne Holms gjennomgang av behandling og forløp hos en mann med psykotisk depresjon i Tidsskriftet nr. 4 2015 (1) er et godt eksempel på kvalitetskontroll, der problemstillingen er: «Ble det riktige gjort, og ble det gjort riktig?» (2). Først etter cirka ett år kom de første små tegn til bedring - en uke etter påbegynt litium monoterapi. Sakte, men sikkert bedret pasienten seg ytterligere. Holm konkluderer med at litium burde vært forsøkt tidligere. Jeg er enig.

Dessverre er litium som antidepressivum kommet i skyggen av andre midler, fordi større og nyere studier ikke er gjort. Men syv små dobbeltblinde randomiserte, kontrollerte studier fra 1970-80-årene viste minst like god effekt av litium monoterapi som trisykliske antidepressiva (TCA), og bedre effekt enn placebo (3). Enda bedre dokumentert er den forsterkende effekten litium kan ha på antidepressiver (3, 4). Derfor mener jeg litium skulle ha vært forsøkt sammen med et antidepressivum. Da kunne bedringen ha kommet raskere.

Holm spør seg om årsaken til forverringen første året kan ha skyldtes for lave doser eller for kort behandlingstid med antidepressiver. Men bare doseringen av sertralin er oppgitt, 50-100 mg. Dette ble brukt i kombinasjon med en «forsiktig dose» olanzapin. Tre dobbeltblinde randomiserte, kontrollerte studier av nyere medikamenter har vist bedre effekt på psykotisk depresjon av et antidepressivt og antipsykotisk medikament sammen enn hver av dem alene (5). Kombinasjonene var sertralin pluss olanzapin, venlafaksin pluss kvetiapin og fluoksetin pluss olanzapin. Gjennomsnittlig dosering var sertralin 170 mg, venlafaksin 373 mg, fluoksetin 23 mg, olanzapin 12-15 mg og kvetiapin 599 mg. Det ville være interessant å vite hvor langt fra disse dosene Holms pasient var når det gjelder olanzapin og venlafaksin. Klomipramindosen er også interessant, da dette preparatet ofte må doseres høyt.

Holm nevner at man i ettertid så at energimengden ved elektrostimulerende behandling (ECT) ikke var optimal. Det ville derfor være av interesse å få vite energimengden og hvilke(n) elektrodeplassering som ble brukt.

Jeg tror at konklusjonen i denne kvalitetskontrollen er at optimal behandling ble startet for sent, doseringen av antidepressiva, antipsykotika og ECT var suboptimal, litium ble ikke brukt som potensering av antidepressiva, men bare som monoterapi, og for sent i forløpet.

Litteratur

1. Holm M. En mann i 60-årene som uventet og dramatisk forsøker selvmord. Tidsskr Nor Legeforen 2015;135: 338-40.

2. Wyszewianski L. Quality of care: past achievements and future challenges. Inquiry 1988; 25: 13-22.

3. Bschor T. Litium in the treatment of major depressive disorder. Drugs 2014; 74: 855-62.

4. Bauer M et al. Litium's emerging role in the treatment of refractory major depressive episodes: augmentation of antidepressants. Neuropsychobiology 2010; 62: 36-42.

5. Rothschild A. Challenges in the treatment of major depressive disorder with psychotic features. Schizophrenia Bull 2013; 39: 787-96.