Tore Sanner (f. 1935) er professor emeritus. Han var tidligere forskningssjef ved Institutt for kreftforskning, Radiumhospitalet, og professor II ved Kjemisk institutt, Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: tore.sanner@kjemi.uio.no
Tom K. Grimsrud (f. 1955) er dr.med., spesialist i arbeidsmedisin og overlege/forsker ved Kreftregisteret.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Sanner og Grimsrud oppsummerer sine kunnskaper om forskning rundt damp (e-sigaretter) i denne kronikken i Tidsskriftet (1). Jeg mener utvalget av referanser som er gjort, dessverre er et godt eksempel på hva som skjer når man søker kunnskap ut fra et allerede inntatt standpunkt.
Av ca 600 produsenter av dampeutstyr, kontrolleres seks eller syv av tobakksindustrien. Det er ingen ting som så langt tyder på at tobakksindustrien velger å satse på tredjegenerasjons dampeutstyr, som faktisk er det som får garvede røykere til å legge bort tobakken (2).
Jeg synes også kronikken bærer preg av at ingen av forfatterne noen gang har vært røykere. De forholder seg svært abstrakt til fenomenet røyking, og dermed også damp og likheter/forskjeller mellom disse. Man snakker om antall drag fra en sigarett og fra dampeutstyr, uten å ane at dette avhenger av situasjon, styrke, smak og individuelt behov for nikotinopptak. For å få et forholdsvis objektivt mål på likhet og forskjeller mellom nikotinopptaket i blodet fra en sigarett versus andregenerasjons dampeutstyr, anbefaler jeg Konstantin E. Farsalinos et.al sin rapport publisert i 2014 (3).
I teksten vises det også til uhell med nikotinforgiftning og batterier. Jeg hadde ventet meg at en slik opplisting i det minste hadde vært så pass seriøs at det ble sammenlignet med antall forgiftninger fra porsjonssnus eller nikotintyggegummi, eller antall eksplosjoner i andre batteridrevne enheter som f.eks mobiltelefon, nettbrett etc.
Artikkelforfatterne nevner også et besynderlig utvalg av bivirkninger, som i beste fall kan tilskrives generelle virkninger av røykeslutt og i verste fall er hentet fra forskningsrapporter som allerede er tilbakevist på grunn av metodiske feil og feil anvendelse av utstyr. Det samme gjelder forfatternes referanse nummer 20 vedrørende karbonyler.
Norsk Dampselskaps medlemmers erfaringer er at brukerne i Norge er godt voksne mennesker som har vært røykere i mer enn 20 år. De aller fleste greier å legge bort tobakken når de finner dampen. Å påstå at damp kan være en inngangsport til røyking, er igjen et eksempel på at kronikkforfatterne kun har en teoretisk tilnærming til saken. Vår erfaring understøttes av en artikkel publisert i Environmental research and Public Health (4).
Norsk Dampselskap ber kronikkforfatterne tenke seg om en gang til. Et høyt avgiftsnivå og regulering av damp og nikotinholdig e-væske som enten tobakksvare eller legemiddel mener jeg vil bidra til å sementere dagens røykevaner. Jeg trenger neppe å påpeke ytterligere hvilket tap det vil være for folkehelsen.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter - til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. Tokle R. Elektroniske sigaretter – bruksmønster, brukergrupper og brukerkultur. SIRUS rapport 5/2014. http://www.sirus.no/publikasjon/rapporter/2014-2/elektroniske-sigaretter-bruksmonster-brukergrupper-og-brukerkultur/ (5.6.15)
3. Farsalinos KE, Spyrou A, Tsimopoulou K et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new-generation devices. Scientific Reports 4, Article number: 4133 doi:10.1038/srep04133 http://www.nature.com/srep/2014/140226/srep04133/full/srep04133.html
4. Phillips, C.V. Gateway Effects: Why the Cited Evidence Does Not Support Their Existence for Low-Risk Tobacco Products (and What Evidence Would). Int. J. Environ. Res. Public Health 2015, 12, 5439-5464.
Jeg leste med interesse artikkelen av Sanner og Grimsrud om E-sigaretter (1). Dette temaet har interessert meg lenge. Med bakgrunn i studier vedrørende regulering av syresekresjonen, ble det klart for meg at det er en nær sammenheng mellom funksjons- og vekstregulering, og at kronisk stimulering av proliferasjon medfører risiko for svulstutvikling inkludert kreft. Tobakksrøyking disponerer for lungekreft, men som regel etter lang latenstid. Jeg lurte da på om lungekreft sekundært til tobakksrøyking også kunne være betinget i en slik kronisk stimulering av proliferasjon, og i tilfelle hvilket stoff i tobakksrøyk som var den viktigste karsinogene faktor.
Gjennom en litteraturstudie ble det klart at det ikke var gjort adekvate inhalasjonstoksikologiske studer, og at nikotin, det stoff røykerne søker, overhodet ikke var undersøkt. Jeg kontaktet professorkollega Odd Georg Nilsen som hadde etablert en enhet for inhalasjonstoksikologi i Trondheim som passet perfekt til formålet. Vi eksponerte 68 rotter for nikotindamp gjennom 2 år, 20 timer i døgnet, 5 dager per uke og i en konsentrasjon som ga dobbelt så høy blodkonsentrasjon som det en finner hos storrøykere. Vi fant ingen tegn til mistrivsel hos rottene eller patologi ved avlivning. Spesielt fant vi ikke tegn til svulster eller hyperplasier i lungene (2).
Senere gjorde vi en tilsvarende studie der vi eksponerte rotter for CO. Heller ikke CO ga forandringer i lungene, men medførte hjertehypertrofi (3). På bakgrunn av dette var jeg ikke i tvil om at nikotin, det aktive stoff i tobakk, ikke var det som medførte komplikasjoner eller sykdom. Jeg mente derfor det ville være av stor nytte for røykere å inhalere ren nikotin i stedet for tobakksrøyk. Med bakgrunn i eget fagfelt så jeg dette som en analogi til Salazopyrin, der det aktive stoff er 5-Aminosalosyl, mens sulfakomponenten gir de fleste bivirkningene. Jeg prøvde å patentere dette prinsippet, men en tysk patentsøknad fra 1970-tallet hindret dette. Videre fikk jeg advarsler fra vitenskapelig hold om ikke å drive forskning som kunne være positivt for tobakksindustrien. Jeg følte at dette var moralisme som frarøvet røykerne et mindre farlig alternativ. Jeg ser derfor med sympati på innføring av E-sigaretter og stiller meg uforstående til at røyking av E-sigaretter skal medføre risiko for omgivende personer.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter - Til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforening 2015; 135: 959-61
2. Waldum HL, Nilsen OG, Nilsen T et al. Long-term effects of inhaled nicotine. Life Sciences 1996, 58: 1339-46.
3. Sørhaug S, Steinshamn S, Nilsen OG, Waldum HL. Chronic inhalation of carbon monoxide: Effects on the respiratory and cardiovascular system at does corresponding to tobacco smoking. Toxicology 2006; 228: 280-90
I Sanner og Grimsruds artikkel om e-sigaretter i Tidsskriftet (1) hevdes følgende: «I en ny svensk undersøkelse (2) fant man at ungdom som hadde prøvd snus da de var i 12 - 13-årsalderen, hadde 3,4 ganger høyere risiko enn andre for å være røykere da de var 17 - 18 år gamle. Det er nærliggende å tenke seg at nikotinavhengighet har spilt en rolle her. I lys av dette må vi anta at ungdom som begynner med e-sigaretter, også har økt risiko for senere å begynne å røyke.»
Jeg stiller store spørsmålstegn ved hvordan man kan dra denne slutningen. For det første er nikotinavhengighet omdiskutert, og de fleste mener nå til dags at man ikke kan bli avhengig av nikotin alene, men bare i kombinasjon med andre stoffer i tobakk. Dette mener jeg kan forklare utfallet av snusundersøkelsen det vises til, men det betyr også at det ikke er noe grunnlag for å trekke konklusjonen at e-sigaretter vil føre til det samme. Jeg har fremdeles til gode å høre om et eneste tilfelle hvor en person har startet med e-sigaretter og så gått over til tobakksrøyking på de årene e-sigaretten nå har vært i bruk. Jeg vil utfordre Sanner og Grimsrud til å dokumentere et slikt tilfelle. Jeg vil også utfordre dem til å dokumentere andelen av e-sigarett-brukere som aldri har røyket sigaretter før de prøvde e-sigaretter.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. Joffer J, Burell G, Bergström E et al. Predictors of smoking among Swedish adolescents. BMC Public Health 2014; 14: 1296
I denne artikkelen om e-sigaretter (1) skriver forfatterne: «I en ny svensk undersøkelse (28) fant man at ungdom som hadde prøvd snus da de var i 12 -13-årsalderen, hadde 3,4 ganger høyere risiko enn andre for å være røykere da de var 17 - 18 år gamle. Det er nærliggende å tenke seg at nikotinavhengighet har spilt en rolle her. I lys av dette må vi anta at ungdom som begynner med e-sigaretter, også har økt risiko for senere å begynne å røyke.» Hvorfor skal noen som starter på e-damp gå over til vanlige sigaretter når det smaker så ufattelig ufyselig i forhold? Det blir som å gå fra å spise en perfekt stekt biff til å spise kålsuppe. Med e-damp kan brukerne selv enkelt trappe ned nikotininntaket. Ved hjelp av dampen klarte jeg å kutte røyken på dagen, og nikotininntaket har jeg gradvis redusert. Flere seriøse studier har vist at damping er 100, om ikke 1000, ganger tryggere enn å røyke. Jeg vil tro alle med litt sunn fornuft vet at det ikke er 100% sunt. Men til og med vann er livsfarlig i for store mengder.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
Sanner og Grimsrud har en interessant kronikk i Tidsskriftet, hvor det er mye å lære om e-sigaretter (1). De konkluderer med at det er mange holdepunkter for mulige skadevirkninger og relativt få og usikre tegn på nytteverdien av slike sigaretter. Den viktigste premissen for deres vegring mot å anbefale e-sigaretter er at økt bruk blant unge mennesker muligens kan rekruttere dem til røykernes skrumpende skare. En annen innvending, som de dokumenterer med tre referanser, er at det ikke synes å være noen sikker reduksjon av dødelighet eller risiko for lungekreft blant røykere som reduserer tobakksdosen sin. Skal noe hjelpe, må tobakksbruken stoppe helt.
Det er vel og bra å peke på uklare områder ved bruk av e-sigaretter, men en står i fare for å gjøre det beste til det godes fiende om en ikke samtidig tar med fordelene i sin presentasjon av temaet. Bruk av e-sigaretter vil, som andre nikotinpreparater, kunne redusere mengden tjærestoffer som når luftveisepitelet. At dét ikke skal være gunstig fra et helsemessig synspunkt, er oppsiktsvekkende og i strid med det vi leger har lært og prediket. Jeg mener derfor at bruken av e-sigaretter ventelig vil redusere risikoen for tobakksrelatert sykdom (kreft, kols, hjerte/karsykdom etc). At det også vil bedre røykerens kondisjon og økonomi, er heller ikke ugunstig for den enkelte røyker.
Etter det vi vet i dag, mener jeg de helsemessige skadevirkningene av å inhalere nikotin i de konsentrasjonene det her er snakk om, er bagatellmessige, sammenlignet med det å røyke tobakk. Etter min oppfatning er derfor e-sigaretter en så stor forbedring at det å forby dem, på grunn av hypotetiske overveielser, er som å kaste barnet ut med badevannet.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter - til skade eller nytte? Tidsskr nor legeforen 215:10: 959-61
Forfatterne svarer:
Vi takker for kommentarene og svarer kort:
Til overlege Håkon Lasse Leira:
Som beskrevet i vår kronikk, foreligger det en rekke undersøkelser blant personer som har redusert antall sigaretter per dag enten ved egen vilje eller ved å bruke snus i tillegg til sigaretter. Disse studiene viser at det bare er en meget beskjeden reduksjon i risikoen for sykdom. I utgangspunktet ville vi ha ventet en tydeligere redusert risiko, men det er vist fra mange hold at risikoen for hjerte-karsykdom øker selv ved et lavt forbruk (1), og for lungekreft har det lenge vært kjent at vedvarende røyking har større betydning enn størrelsen på det daglige forbruket (2,3). Vi kan ikke utelukke at noe av denne effekten kan være knyttet til nikotin. Et råd om «kombibruk» mener vi derfor lett kan bli en bjørnetjeneste. Dessuten vil bruk av nikotinplaster eller tyggetabletter bryte mer effektivt med den innarbeidete røykeadferden.
Til professor Helge Waldum:
Et av de få dyreforsøkene med nikotin av mellomlang og lang varighet er publisert nettopp av Helge Waldum i samarbeid med Odd G. Nilsen i 1996 (4). Dessverre har forsøket en del mangler både når det gjelder dosenivå og rapportering, så det er vanskelig å trekke noen konklusjoner. Odd G. Nilsen arbeidet på 1990-tallet med rikelig økonomisk støtte fra tobakksindustrien. Det fremgår av beslaglagte papirer fra amerikansk tobakksindustri, og er beskrevet av VG (5).
Selv om kronisk stimulering av celledeling kan medføre svulstutvikling, er det god grunn til å tro at tobakkens kreftfremkallende virkning og den reduserte effekten av kreftbehandling, skyldes andre mekanismer. Effekter på personer i omgivelsene ved bruk av e-sigaretter er omtalt av WHO, American Association for Cancer Research, og American Society of Clinical Oncology (6).
Til Nicolay Sandvoll og Morten Moe:
De stiller spørsmålstegn ved den svenske studien som viste en overhyppighet av tidligere rene snusere blant røykende 17- til 18-åringer. Vi er redd for at en etablert nikotinavhengighet gjør det lettere å begynne med vanlige sigaretter. Skifting mellom sentralstimulerende stoffer er velkjent i andre sammenhenger. Vi tror det er lettere å slutte helt dersom man bryter både med røyke- og dampeadferden. De som kun reduserer antall vanlige sigaretter oppnår bare minimal helsegevinst.
Litteratur
1. Centers for Disease Control and Prevention (US); National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US); Office on Smoking and Health (US). How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US), 2010. 6, Cardiovascular Diseases.
2. Doll R, Peto R. Cigarette smoking and bronchial carcinoma: dose and time relationships among regular smokers and lifelong non-smokers. J Epidemiol Community Health 1978;32(4):303-13.
3. Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J et al. Million Women Study Collaborators. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Lancet 2013;381(9861):133-41.
4. Waldum HL, Nilsen OG, Nilsen T et al. Long-term effects of inhaled nicotine. Life Sciences 1996;58: 1339-46.
5. Norske professorer fikk tobakkspenger. Verdens gang 08.02.02.http://www.vg.no/nyheter/innenriks/norske-professorer-fikk-tobakks-penger/a/1338398/ (22.06.15)
6. Brandon TH, Goniewicz ML, Hanna NH et al. Electronic nicotine delivery systems: A policy statement from the American Association for Cancer Research and the American Society of Clinical Oncology. Clin Cancer Res 2015; 21:514-25.
Det er trist når vitenskap og personlige meninger blandes sammen, slik som i Sanner og Grimsruds kronikk om e-sigaretter og i deres svar i diskusjonen i etterkant (1). Jeg har aldri røykt og er nokså nøytral i forhold til røyking. Imidlertid er det et faktum at mange røykere har hatt problemer med å slutte, og for disse mener jeg det ville være et stort fremskritt å gå over til e-sigaretter.
Hvorvidt professor Odd G. Nilsen en gang har fått støtte fra tobakksindustrien synes jeg er helt irrelevant i diskusjonen om e-sigaretter. Dette angrepet er vel et eksempel på å ta mannen og ikke ballen når en ikke har faglige argumenter.
Jeg vil holde fast på at vår nikotininhalasjonsstudie på rotte er den beste, og kanskje den eneste, adekvate studie vedrørende e-sigaretters toksisitet. Det reises spørsmål om dosering og lengde av studien vår. Dette tyder på forfatternes manglende biologiske forståelse. To år hos rotte med en forventet levealder på tre år vil tilsvare minimum 40 års eksponering hos menneske. Hva gjelder dose nikotin, ga altså vår eksponering den doble nikotinkonsentrasjon i blod av det en finner hos storrøykere (2). Dermed skulle det ikke være noen tvil om at dose og eksponeringstid var tilstrekkelig i vår studie.
Min konklusjon er altså at det er bra å være i mot tobakksrøyking. Ut fra generelle betraktninger er det også argumenter for å advare ikke-røykere mot e-sigaretter. Imidlertid ville det være en stor helsegevinst dersom tobakksrøykere gikk over til e-sigaretter. Dersom dette hadde vært fulgt opp for lenge siden, mener jeg mange ville ha unngått alvorlige sykdommer.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. Waldum HL, Nilsen OG, Nilsen T et al. Long-term effects of inhaled nicotine. Life Sciences 1996, 58: 1339-46.
T. Sanner og T.K. Grimsrud svarer H. Waldum:
«Nilsen jobbet for Philip Morris i en årrekke etter at Ekspertgruppen ble nedlagt i 1992 og hentet inn store beløp fra tobakksgiganten» (1). Artikkelen til Waldum, Nilsen mfl. (2) ble sendt inn for publisering i februar 1996. Således har studien etter all sannsynlighet pågått mens Nilsen jobbet med betaling fra Philip Morris. Studiene er ikke utført etter reglene for GLP (Good Laboratory Practice) (3).
På grunn av lav følsomhet ved dyreforsøk, brukes vanligvis mange ganger høyere konsentrasjon i dyreforsøk enn det mennesker er utsatt for. I dette forsøket var konsentrasjonen av nikotin av samme størrelsesorden som hva røykere utsettes for. Vår vurdering er derfor at modellen ikke er godt egnet til å studere konsekvenser av nikotineksponering. Overlevelsen var meget lav. Både etter 1,5 år og ved forsøkets slutt var overlevelsen høyere i den eksponerte gruppen enn i kontrollgruppen (21% av kontrollene mot 32% av de eksponerte rottene var i live da forsøket ble avsluttet etter to år) (2). Det er angitt at 24% av rottene i kontrollgruppen mot 36% av de eksponerte dyrene utviklet svulster, men det er ingen opplysninger om tidspunkt for svulstutvikling. Det er således ikke mulig å trekke noen konklusjon fra forsøket.
Litteratur
1. Norske professorer fikk tobakks-penger. Verdens Gang, 8.2.02. www.vg.no/nyheter/innenriks/norske-professorer-fikk.../a/1338398/ (6.7.15)
2. Waldum HL, Nilsen OG, Nilsen T et al. Long-term effects of inhaled nicotine. Life Sciences 1996, 58: 1339-46.
3. http://www.oecd.org/chemicalsafety/testing/goodlaboratorypracticeglp.htm (6.7.15)
Jeg ønsker å komme med noen kommentarer til Sanner og Grimsruds svar:
Sanner og Grimsruds svar på min kritikk leser jeg kun som en gjentakelse av det som står i kronikken (1). Jeg er klar over at de er redde for at en etablert nikotinavhengighet vil gjøre det lettere å begynne med vanlige sigaretter, men det gjør ikke deres sammenligning mellom snus og e-sigaretter mer gyldig. Vi kan ikke basere fremtidig regulering på redsler som kan vise seg å være ubegrunnede.
Jeg kom med en utfordring til Sanner og Grimsrud om å dokumentere ett eneste tilfelle av en ikke-røyker som starter med e-sigaretter for så å gå over til vanlige sigaretter. Dette har de ikke kommet med, og det overrasker meg heller ikke nevneverdig, da jeg ikke tror det har skjedd. For en forhenværende røyker vil det ikke være noe logisk grunn til å gå tilbake til vanlige sigaretter, da e-sigarettene gir en bedre opplevelse – det er dette jeg mener gjør dem så effektive.
I tillegg er det også slik at det er svært få ikke-røykere som begynner med e-sigaretter. Sanner og Grimsrud påstår at bruken sprer seg til aldri-røykere. Dette stemmer ikke med virkeligheten, se for eksempel deres egen referanse (2) hvor det konkluderes med at «det er lite som tyder på at noe mer enn et ubetydelig antall aldri-røykere bruker produktet regelmessig» (2, side 5). Det henvises også videre til en nyere rapport (3), som viser at det ikke er noen trend at bruken sprer seg til aldri-røykere. Grimsrud og Sanner referer også til to andre artikler (4,5) for å underbygge denne påstanden. Ut ifra sammendragene (og min tidligere erfaring med denne type undersøkelser) underbygger dataene i disse studiene heller ikke Sanner og Grimsruds påstander. Eksempelvis ser vi i den første at de først finner en svært lav bruk blant aldri-røykere (1.4%), men baserer konklusjonen, at mange ikke-røykere bruker e-sigaretter, på at en tredel av brukerne er ikke-røykere (3). Det er vel da innlysende at de også tar med dem som har sluttet ved hjelp av e-sigaretter i denne andelen?
Hvis man skal problematisere bruken av et røykesluttprodukt blant forhenværende røykere, vil jo alle røykesluttprodukter bli problematiske ... så lenge de virker, selvsagt. Merk også at det er stor forskjell på en ikke-røyker og en aldri-røyker, samt stor forskjell på å ha prøvd noe én eller to ganger og det å bruke det fast. Disse forskjellene mistenker jeg at bevisst viskes ut fra en del undersøkelser for at tallmaterialet skal understøtte konklusjonen, og man må gå litt i dybden for å se hva tallene faktisk sier.
Jeg vil opprettholde min utfordring om å dokumentere ett enkelt tilfelle av en ikke-røyker som starter med e-sigaretter, for så å gå over til sigaretter, og i tillegg vil jeg utfordre Sanner og Grimsrud til å dokumentere at nikotin er avhengighetsskapende også ved fravær av andre stoffer i tobakksrøyk. Dette kan de for eksempel gjøre ved å dokumentere tilfeller av ikke-røykere som har blitt avhengige av andre nikotinholdige røykesluttprodukter.
Litteratur
1. Sanner K, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. Electronic cigarettes (also known as vapourisers). Action on smoking and health (ASH), nov. 2014. www.ash.org.uk/files/documents/ASH_715.pdf (15.7.15)
3. Use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain. Action on smoking and health (ASH), may 2015. http://www.ash.org.uk/files/documents/ASH_891.pdf (15.7.15)
4. McMillen RC, Gottlieb MA, Shaefer RM et al. Trends in electronic cigarette use among U.S. adults: Use is increasing in both smokers and nonsmokers. Nicotine Tob Res 2014. E-publisert 6.11.
5. Goniewicz ML, Gawron M, Nadolska J et al. Rise in electronic cigarette use among adolescents in Poland. J Adolesc Health 2014; 55: 713 – 5.
Sanner og Grimsrud bruker ulykker og forgiftninger i forbindelse med e-sigaretter som et argument for at slike ikke bør tillates (1). Consumer product safety commission i USA rapporterer: «A new CPSC data report issued today shows that 349 consumers (84 percent of them were children younger than age 9) were killed between 2000 and 2011, when TVs, furniture or appliances toppled over onto them. Last year (2011) had the highest one-year number of fatalities reported. The 41 recorded fatalities is an increase from 31 in 2010 and 27 in 2009. This total also may increase in future years as additional fatalities are reported.» (2). Likevel er det ingen planer om å forby fjernsynsapparater. Dødsfall i trafikken? Ingen planer om å forby kjøring av biler...
Ellers er det relativt mange ulykker med helt vanlige husholdningskjemikalier hvert år. Men ingen skriker opp om å forby Klorin. Etter min mening kan ulykker ikke brukes som argument, for man kan ha ulykker med stort sett alt som fins.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. http://www.cpsc.gov/en/Newsroom/News-Releases/2013/The-Tipping-Point-Highest-Number-of-TV-and-Furniture-Tip-Over-Deaths-Recorded-By-CPSC-in-2011/ (20.7.15)
T. Sanner og T.K. Grimsrud svarer M. Moe:
De to sentrale punktene i kommentarene til IT-konsulent Morten Moe er spørsmålet om nikotin er avhengighetsskapende i fravær av andre stoffer i tobakksrøyk og spørsmålet om personer som aldri har røykt vil gå over til å røyke sigaretter etter å ha brukt e-sigaretter.
Helt siden slutten av 1950-tallet har tobakksindustrien forstått at nikotin er nøkkelen til trofaste kunder (1). Vi vet at det er meget lett å bli avhengig av nikotin uansett om det tas opp fra lungene som ved røyking og bruk av e-sigaretter, eller fra slimhinnene i munnhule og nese som ved bruk av snus.
På samme måte som det er få personer som begynner med tobakksprodukter etter at de er 18 - 20 år, vil det sannsynligvis være få voksne som ikke bruker eller har brukt tobakksprodukter som vil begynne med e-sigaretter. Vår bekymring er ungdommen. Industrien driver intens reklame for e-sigaretter overfor ikke-røykende ungdom i land hvor dette er tillatt, og en rekke undersøkelser har vist en kraftig økning i bruken av e-sigaretter blant unge mennesker, også ungdom som ikke tidligere har brukt tobakksprodukter (2,3). Disse vil kunne bli avhengige av nikotin på samme måte som de som begynner å røyke eller begynner med snus.
I Sverige ble bruk av snus vanlig blant ungdom lenge før norsk ungdom begynte med snus. Således brukte noe over 10% av unge svenske menn mellom 15 og 19 år snus i 1969/70, men det er først nå i de siste årene at man har kunnet demonstrere at ungdom som hadde prøvd snus i ung alder har langt høyere risiko enn andre for å være røykere i slutten av ungdomsårene (4). Tilsvarende vil vi forvente at ungdom som prøver e-sigaretter vil ha økt risiko for å bli røykere når de blir eldre, men vi forventer i likhet med det man har funnet i forbindelse med snus, at det vil ta flere år før man i epidemiologiske undersøkelser kan vise dette.
Litteratur
1. WHO. Evaluation of the tobacco industry positions on addiction to nicotine A report prepared for the Tobacco Free Initiative. World Health Organization Geneva 2008: 69 pages.
2. McCarthy M. “Alarming” rise in popularity of e-cigarettes is seen among US teenagers as use triples in a year BMJ 2015;350:h2083
3. White J, Li J, Newcombe R, et al.Tripling use of electronic cigarettes among New Zealand adolescents between 2012 and 2014. J Adolescent Health 2015; 56: 522-528.
4. Joffer J, Burell G, Bergström E et al. Predictors of smoking among Swedish adolescents. BMC Public Health 2014; 14: 1296.
Jeg ønsker igjen å kommentere Sanner og Grimsruds svar på min kritikk av deres kronikk (1). De underbygger sin påstand om at nikotin på egenhånd, altså uten tobakk, er avhengighetsskapende med en henvisning til at nikotin er avhengighetsskapende i både snus og røyk. Både snus og røyk inneholder jo tobakk, så denne dokumentasjonen kan vel ikke være gyldig i denne sammenhengen. Det finnes mye nyere forskning som tyder på det motsatte. Se for eksempel disse to artiklene (2,3). For øvrig stammer gjengs oppfatning av nikotin som den avhengighetsskapende faktor i tobakksrøyk fra svært tvilsomme kilder som for ikke lenge siden ble kastet ut av FDA's TPSAC (Tobacco Products Scientific Advisory Committee) på grunn av interessekonflikter da de mottok vederlag fra diverse medisingiganter (4).
Jeg ser også et stort problem med måten Sanner og Grimsrud forsøker å dokumentere sin påstand om at bruk av e-sigaretter øker voldsomt blant unge ikke-røykere. Deres første kilde (5) viser at e-sigaretter erstatter tobakk, i og med at andelen røykere går ned samtidig som bruk av e-sigaretter øker, mens det samlet sett holder seg stabilt. Er dette virkelig noe vi ønsker å regulere i senk? Deres andre kilde (6) undersøker «ever-users», altså alle som noen gang har prøvd e-sigaretter, men sier lite om hvor mange som blir faste brukere.
Sist men ikke minst fortsetter den ugyldige sammenlikningen med snus. For det første er det helt meningsløst for noen som har prøvd e-sigaretter å gå over til et produkt som både smaker verre og påvirker helsa svært negativt. For det andre dokumenterer Sanner og Grimsrud heller ikke denne gang et eneste tilfelle av noen som har gått fra å bruke e-sigaretter til å røyke sigaretter. Dette første forklarer her det andre. Jeg observerer at forfatterne ønsker å vente i mange år på dokumentasjon på en slik trend, men nå har e-sigarettene vært her såpass lenge at det burde være mulig å oppdrive ett eneste tilfelle hvis det skal være sannsynlig at dette blir en trend. For det tredje; hvis det dukker opp et og annet tilfelle som gjør nettopp dette, anser jeg det som svært sannsynlig at dette er personer som ville begynt å røyke uansett. Dette er også en stor svakhet ved påstanden om at snusbruk fører til sigarettrøyking: hva hvis snus ikke hadde vært tilgjengelig – hadde da disse personene gått rett på sigarettene? Er det snusen i seg selv som gjør at de begynner med sigaretter eller er det mer sannsynlig at disse personene er disponert for å begynne med sigaretter uansett?
Litteratur
1. Sanner K, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. Fagerstrom K. Dependence on tobacco and nicotine. Nicotine science and policy 14.12. 2013. http://nicotinepolicy.net/karl-fagerstrom/520-dependence-on-tobacco-and-nicotine (10.08.2015).
3. Updating recommendation on smoking cessation. The myth of nicotine addiction. A letter from Professor Molimard to HSA. Form indep 26.8.2013. http://www.formindep.org/The-myth-of-nicotine-addiction.html (10.08.2015).
4. Anti-smoking experts paid by Big Pharma. Another article by Klaus K. Frank Davis 8.11. 2014. https://cfrankdavis.wordpress.com/2014/11/08/anti-smoking-experts-paid-by-big-pharma/ (10.08.2015).
5. McCarthy M. “Alarming” rise in popularity of e-cigarettes is seen among US teenagers as use triples in a year BMJ 2015;350:h2083
6. White J, Li J, Newcombe R et al.Tripling use of electronic cigarettes among New Zealand adolescents between 2012 and 2014. J Adolescent Health 2015; 56: 522-528.
Debatten i forbindelse med Sanner og Grimsruds artikkel om e-sigaretter (1) har blant annet dreid seg om skadevirkninger av nikotin. Jeg viser til en artikkel publisert av Royal Society for Public Health (2). Artikkelen tar for seg de skadevirkningene nikotin i seg selv har, og ikke som en substans i sigaretter. Da fremkommer det at nikotin i seg selv er «harmless». I artikkelen fremmes det også en rekke konkrete forslag til å få redusert forbruket av sigaretter og fremme andre mindre skadelige produkter som alternativer.
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. Royal Society for public health. Nicotine “no more harmful to health than caffeine”. https://www.rsph.org.uk/en/about-us/latest-news/press-releases/press-release1.cfm/pid/32B2FF71-A11A-42F6-A0C8EF19BA0E0C4F (13.8.15)
T. Sanner og T.K. Grimsrud svarer M. Moe:
Moe reiser tvil om nikotin i seg selv er avhengighetsskapende. Nikotin er et sterkt avhengighetsskapende stoff. Nikotin oppfyller kriteriene for å klassifiseres som avhengighetsskapende og er det stoffet som utløser avhengighet ved bruk av tobakksprodukter (1, 2). Det er imidlertid individuelle forskjeller i evnen til å bli avhengig av nikotin. Tobakksindustrien kjente til avhengighetsproblemet på et tidlig tidspunkt og har utnyttet dette til å manipulere med tilsetningsstoffer som påvirker avhengigheten. Det er for øvrig en kjent sak at en avhengighet også kan påvirkes av psykologiske, sosiale og andre atferdsmessige forhold.
Moe er uenig når vi skriver at det er en kraftig økning i bruken av e-sigaretter blant unge mennesker. Flere undersøkelser har vist at dette er riktig. To eksempler, i New Zealand økte andelen av 14-15 åringer som hadde prøvd e-sigaretter fra 7,0 % i 2012 til 20 % i 2014 (3). I Florida hadde 1,5 % av 11-13 åringer brukt e-sigaretter de siste 30 dagene i 2011. I 2014 var andelen økt til 4,0 %. For 14-17 åringene var de tilsvarende tallene 3,1 % i 2011 og 10,8 % i 2014 (4).
Moe mener at «det helt meningsløst for noen som har prøvd e-sigaretter å gå over til et produkt som både smaker verre og påvirker helsa svært negativt.» Det er vel kjent fra andre typer avhengighet (alkohol, narkotika) at brukerne går over til andre produkter når tilgjengeligheten endres. I løpet av neste år må myndighetene bestemme om e-sigaretter skal selges fritt, og dersom e-sigaretter blir tilgjengelig i norske butikker, blir det neste spørsmålet om det skal være tillatt å bruke e-sigaretter på steder hvor det ikke er tillatt å røyke. Vi vet at flere røykere benytter snus på steder hvor de ikke har anledning til å røyke, og vi frykter at det samme vil være tilfelle blant brukere av e-sigaretter.
Litteratur
1. Dybing E, Sanner T. Biological aspects of nicotine addiction (In Norwegian). Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:302-5,
2. Le Foll B, Goldberg SR. Effects of nicotine in experimental animals and humans: an update on addictive properties. Handb Exp Pharmacol. 2009 ; 192:335-67.
3. White J, Li J, Newcombe R et al. Tripling use of electronic cigarettes among New Zealand adolescents between 2012 and 2014. J Adolescent Health 2015; 56: 522-528.
4. Porter L, Duke J, Hennon M et al. Electronic cigarette and traditional cigarette use among middle and high school students in Florida, 2011-2014. PLOS ONE 2015 DOI:10.1371/ journal.pone.0124385
T. Sanner og T.K. Grimsrud svarer S. Willassen:
Helseskadende effekter av ren nikotin på mennesker lite undersøkt. Det er viktig å være klar over at Royal Society for Public Health (RSPH) ikke er en vitenskapelig institusjon, men en medlemsorganisasjon for britiske helsearbeidere. Willassen viser i sitt innlegg til en pressemelding fra RSPH, ikke en vitenskapelig artikkel. Pressemeldingen omtaler en rapport som RSPH nylig har offentliggjort (1), og i denne rapporten er det bare én enkelt referanse som omhandler toksiske effekter av nikotin, nemlig en syv år gammel oversiktsartikkel. Det er ikke angitt hvem som har skrevet RSPH-rapporten.
Gravide kvinner og personer med nylig diagnostisert hjerteinfarkt eller hjerneslag advares mot bruk av medisinske nikotinerstatningsprodukter. Nikotin er sannsynligvis en medvirkende årsak til at brukere av tobakksprodukter har dårligere prognose ved kreftsykdom og redusert effekt av kreftbehandling (2). I tillegg mistenkes nikotin for å bidra til utvikling av type 2-diabetes (3).
Litteratur
1. Royal Society for Public Health (RSPH). Stopping smoking by using other sources of nicotine (2015, august). http://www.rsph.org.uk/filemanager/root/site_assets/our_work/position_statements/rsph_smoking_positional_final.pdf (14.8.15)
2. Sanner T, Grimsrud TK. Nicotine: carcinogenicity and effects on response to cancer treatment - A review. Front Oncol 2015; 5: 196. doi:10.3389/fonc.2015.00196 (in press)
3. Östenson CG, Hilding A, Grill V et al. High consumption of smokeless tobacco («snus») predicts increased risk of type 2 diabetes in a 10-year prospective study of middle-aged Swedish men. Scand J Public Health 2012; 40: 730 – 7.
Jeg observerer at Sanner og Grimsrud står ved sin påstand om at nikotin i seg selv er avhengighetsskapende. De henviser her til to kilder (1,2), hvor den ene er skrevet blant annet av Sanner selv. Etter det jeg kan se konsentrerer denne seg i all hovedsak om nikotin tilført gjennom tobakksprodukter. Ett av mine poenger var at vi må se på nikotin tilført uavhengig av tobakk, altså uten andre tobakksrelaterte stoffer som kan påvirke eller skape avhengighet. Som Sanner selv sier: «Det er allmenn vitenskapelig aksept for at nikotin tilført gjennom tobakksprodukter er et sterkt avhengighetsskapende stoff.» Dokumentasjonen på at nikotin uten tobakk skaper avhengighet er heller tynn. Forfatterne av den andre kilden skriver også at flere undersøkelser mener andre stoffer i tobakken spiller en stor rolle. Jeg vil igjen henvise til en artikkel av Karl Fagerström for mer om dette (3).
Sanner og Grimsrud misforstår når de mener jeg er uenig i at det er en kraftig økning i bruken av e-sigaretter blant unge mennesker. Jeg er uenig i at det er en kraftig økning i daglig bruk blant unge aldri-røykere. Det er en stor forskjell her. Undersøkelsene Sanner og Grimsrud henviser til tar i all hovedsak for seg eksperimentering blant unge, noe som ikke er overraskende. Ungdom vil eksperimentere med det meste som er nytt, og det er ikke noe vi kan regulere bort. Undersøkelsen fra Florida (4) viser også at andelen som eksperimenterer med vanlig røyking fortsetter å gå nedover, noe som kan tyde på at ungdom eksperimenterer med e-sigaretter i stedet for røyking, noe jeg ikke kan forstå at Sanner og Grimsrud ser på som en negativ trend. Setter man tallene i sammenheng, har man en kraftig økning i bruk av e-sigaretter, også blant unge, men mye tyder på at brorparten av disse er unge røykere, noe jeg ser på som en svært positiv trend. Disse unge menneskene vil antakelig leve mye lenger og bedre som brukere av e-sigaretter enn som røykere, det tror jeg også Sanner og Grimsrud vil være enige i.
Sammenligningen til Sanner og Grimsrud med narkotiske stoffer og alkohol hva gjelder den såkalte «gateway»-effekten mener jeg også er ugyldig. Jeg anbefaler på det sterkeste å lese Carl V. Phillips inngående analyse av dette (5).
Sanner og Grimsrud avslutter med å uttrykke sin frykt for at folk vil benytte e-sigaretter der hvor det ikke er lov til å røyke. Mitt inntrykk er at Sanner og Grimsrud har lagt «røykelignende adferd» for hat og at dette er bakgrunnen for deres ønske om overdreven regulering. Det at folk bruker e-sigaretter hvor det ikke kan røykes, synes jeg er noe vi bør ønske velkommen fordi det kan inspirere andre røykere til å bytte til damp, og dermed gi økt spredning av produkter som vil redde liv.
Litteratur
1. Dybing E, Sanner T. Biological aspects of nicotine addiction (In Norwegian). Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:302-5,
2. Le Foll B, Goldberg SR. Effects of nicotine in experimental animals and humans: an update on addictive properties. Handb Exp Pharmacol. 2009 ; 192:335-67.
3. Fagerstrom K. Dependence on tobacco and nicotine. Nicotine science and policy, Dec 14, 2013. http://nicotinepolicy.net/karl-fagerstrom/520-dependence-on-tobacco-and-nicotine (20.8.15)
4. Porter L, Duke J, Hennon M et al. Electronic cigarette and traditional cigarette use among middle and high school students in Florida, 2011–2014. PLOS ONE 2015 DOI:10.1371/ journal.pone.0124385
5. Phillips CV. Gateway Effects: Why the Cited Evidence Does Not Support Their Existence for Low-Risk Tobacco Products (and What Evidence Would). Int. J. Environ. Res. Public Health 2015, 12(5), 5439-5464. http://www.mdpi.com/1660-4601/12/5/5439/htm (20.8.15)
Forfatterne svarer:
IT-konsulent Moe gjentar de samme synspunktene og spørsmålene som han har fremført tidligere. Eksperimenter med ren nikotin på mennesker for å undersøke avhengighet vil ikke tillates. Man vurderer derfor resultater fra forsøk med dyr og celler, både når det gjelder avhengighet og andre toksikologiske effekter, og man ser på erfaringer ved bruk av nikotinpreparater i røykeavvenning. Ut fra dette gjør man en samlet, kvalifisert vurdering. Vi foreslår at Moe setter seg bedre inn i det toksikologiske fagfeltet, og gjerne leser vitenskapelige oppsummeringer om virkninger av nikotin utført av kompetente og uavhengige fagfolk, dvs. fagfolk som ikke mottar støtte fra eller samarbeider med tobakksindustrien eller farmasøytisk industri. Diskusjonen går nå i ring, og vi foreslår at den avsluttes.
Det fremstår for meg som merkelig at Sanner og Grimsrud angriper min dokumentasjon, da jeg stort sett har henvist til eller stilt spørsmålstegn ved deres egne kilder. De ber meg også sette meg inn i det toksikologiske fagfeltet ved å lese vitenskapelige oppsummeringer som ikke er skrevet av fagfolk som mottar støtte fra eller samarbeider med tobakksindustrien eller farmasøytisk industri. Samtidig opererer de selv med flere kilder som oppgir støtte fra den samme farmasøytiske industri. Eksempelvis oppgis Surgeon General report fra 1988 som en av hovedkildene for å støtte opp om nikotinets avhengighetsskapende egenskaper, en rapport hvis forfattere ble beordret avsatt fra FDA's TPSAC (Tobacco Products Scientific Advisory Committee) på grunn av alvorlige interessekonflikter i form av sterke knytninger til farmasøytisk industri (1). Det kan også legges til at den farmasøytiske industris involvering i denne rapporten er godt synlig med logoene til GSK og Pfizer trykt på forsiden av rapporten. Jeg er åpen for å sette meg bedre inn i det toksikologiske fagfeltet, men ser at det da blir vanskelig å benytte Sanner og Grimsruds kildeliste for å finne uavhengig og upåvirket informasjon.
Jeg vil samtidig oppfordre Sanner og Grimsrud til å sjekke sine kilder nøyere for mulig påvirkning fra de nevnte industrier. Både tobakksindustrien og den farmasøytiske industrien vil tape inntekter til e-sigaretter og har på ingen måte noen interesse av å få påvirke reguleringen i en retning som vil favoriserer e-sigaretter, snarere tvert imot. Den farmasøytiske industri ønsker ikke e-sigarettene på markedet ettersom de da ikke lenger vil være i en monopolsituasjon hva gjelder omsetning av nikotin (med unntak av i tobakk). Med en bedre oversikt over markedet for e-sigaretter vil man også se at tobakksindustrien har posisjonert seg og tilpasset sine e-sigarettprodukter nettopp til en slik regulering som Sanner og Grimsrud ønsker seg.
Jeg mistenker at det er Sanner og Grimsruds negative forhold til tobakksindustrien som er den største drivkraften bak deres reguleringsforslag, og ikke et genuint ønske om en forbedret folkehelse, noe jeg mener deres angrep på min dokumentasjon (og kompetanse på feltet forøvrig) viser ganske tydelig. Med bakgrunn i dette skal jeg for første gang si meg enig med Sanner og Grimsrud i en ting: At diskusjonen avsluttes her.
Litteratur
1. Rudo B. Federal Judge to FDA: Tobacco Advisory Panel Tainted by Conflicts of Interest. Tobacco truth, 22.7.14. http://rodutobaccotruth.blogspot.dk/2014/07/federal-judge-to-fda-tobacco-advisory.html (10.9.15)
Vi utdyper gjerne noen temaer. I sitt seneste innlegg har IT-konsulent Moe én enkelt referanse, nemlig til et oppslag på amerikaneren Brad Rodus aggressive blogg «Tobacco truth». Rodu sier der om seg selv: «My research is supported by unrestricted grants from tobacco manufacturers to the University of Louisville [...]» (1). Tobakksindustrien gir sjelden forskningsmidler til noen som motarbeider deres interesser. Det er derfor naturlig å være skeptisk til det Rodu skriver om tobakk og nikotin.
Som et apropos til debatten rundt e-sigaretter ble Brad Rodu innleid som «keynote speaker» til tobakksindustriens første konferanse om skadereduksjon for røykere i Japan i 2007 (2). Rodu er for øvrig en varm forkjemper for snus, og har publisert flere studier av kreft blant svenske snusere.
Det kan være svært vanskelig for utenforstående å skille sant fra usant i det som industriens forskere og talsmenn sier og skriver, men mange er blitt avslørt etter mangelfulle, feilaktige eller fordreide fremstillinger av virkeligheten. I 2013 besluttet derfor flere tidsskrifter i British Medical Journal-gruppen å stenge sine spalter for forskning støttet av tobakksindustrien (3), slik andre store og anerkjente medisinske tidsskrifter har gjort lenge før dem. Både farmasøytisk industri og tobakksindustri produserer og selger nikotin, og vi må anta at begge er interessert i å stille nikotinprodukter i så positivt lys som mulig.
Moe skyter vel litt over målet når han mistenker oss for å være mer opptatt av tobakksindustrien enn av å bedre folkehelsen. Men vi tror det er riktig og nødvendig at tobakksindustrien i Norge trekkes mer frem i lyset. I dag betaler tobakksprodusenter penger for å fremstille seg i et positivt, kulturelt lys. Blant annet har store beløp gått til Norsk folkemuseum (4), hvor man nå får 33 treff på ordet «tobakk» når man søker på deres nettsider. Slik dreies oppmerksomheten snedig vekk fra det faktum at tallet på lungekrefttilfeller aldri har vært høyere enn i dag, nettopp blant de kvinnene som var ofre for den samme industriens intense og dødelige røykereklamer frem til 1970-tallet (5). Det er langt fra selvsagt at Folkemuseets utstillinger eller frislipp av e-sigaretter er de rette botemidlene for å bedre situasjonen.
Litteratur
1. Rudo B. Federal Judge to FDA: Tobacco Advisory Panel Tainted by Conflicts of Interest. Tobacco truth, 22.7.14. http://rodutobaccotruth.blogspot.dk/2014/07/federal-judge-to-fda-tobacco-advisory.html (15.09.15)
2. University of Bath, UK; Department for Health; Tobacco Control Research Group (TCRG). Tobaccotactics [explores how the tobacco industry influences policy and public health in the UK, the EU, and internationally].
http://www.tobaccotactics.org/index.php/Brad_Rodu (15.09.2015)
3. Godlee F, Malone R, Timmis A et al. Journal policy on research funded by the tobacco industry. BMJ. 2013 Oct 15;347:f5193.
4. Norsk folkemuseum. Søkemotor, søkeord "tobakk".
http://www.norskfolkemuseum.no/ (15.09.2015)
5. Cancer in Norway 2013 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2015.
http://www.kreftregisteret.no/no/Generelt/Publikasjoner/Cancer-in-Norway/Cancer-in-Norway-2013/ (15.09.2015)
Sanner og Grimsrud har valgt å bruke så og si hele sitt innlegg på å angripe tobakksindustrien, samtidig som de hevder at jeg «skyter over mål» når jeg antyder at deres forhold til tobakksindustrien er en sterk pådriver for deres ønske om streng regulering av e-sigaretter. De angriper mine kilder, i dette tilfellet Brad Rodu, med antydninger om interessekonflikter uten å gå inn i innholdet i dem. Min kilde ble valgt av den enkle grunn at det var et greit sammendrag av en dom hvor flere av forfatterne Sanner og Grimsrud selv bruker som kilder, blir avsatt fra FDA TPSAC på grunn av nettopp interessekonflikter (1). Jeg kunne selvfølgelig brukt selve dommen som kilde, men valgte heller å bruke dette sammendraget for å gjøre det enklere for interesserte lesere å sette seg inn i saken. Jeg lar det bli opp til de som følger denne diskusjonen å gjøre seg opp en mening om hvem som skyter over mål og hvem som treffer i krysset her.
Jeg ser at Sanner og Grimsrud fremdeles mener at tobakksindustrien og den farmasøytiske industri ønsker å stille et nikotinprodukt som er i ferd med å konkurrere ut deres egne produkter i et positivt lys. De sier at vi «må anta at begge er interessert i å stille nikotinprodukter i så positivt lys som mulig». Er det virkelig logisk å anta dette? Hadde det vært slik at det var disse industrienes egne produkter som ble stilt i et positivt lys, hadde det vært rimelig, men faktum er at det er de uavhengige produsentene som vinner markedet, ikke tobakksindustriens «cig-alikes» (2,3). Og e-sigarettene er jo en direkte konkurrent til farmasøytisk industri sine nikotinprodukter. Stikk i strid med hva Sanner og Grimsrud mener vi «må anta», så driver tobakksindustrien tung lobbyvirksomhet for å oppnå akkurat den samme strenge reguleringen Sanner og Grimsrud ønsker seg (4). Den farmasøytiske industris logoer på rapporter som stiller e-sigaretter i et negativt lys har jeg tidligere påpekt.
Jeg synes det er synd at Sanner og Grimsrud velger å gå til angrep på kilder og dreie diskusjonen bort fra mine originale utfordringer om å dokumentere overgang fra damping til røyking og nikotinets avhengighetsskapende egenskaper i seg selv. Jeg ser også at min oppfordring om å sette seg inn i hvordan e-sigarettmarkedet ser ut i dag ikke er tatt til etterretning. E-sigaretter løser langt på vei et problem Sanner og Grimsrud har brukt store deler av sin karriere på å forsøke å løse, så en slik motstand er kanskje naturlig siden denne løsningen også ser ut til konkurrere ut deres egen løsning. Paradoksalt nok fører denne staheten og stoltheten til at de nå selv går tobakksindustriens ærend.
Litteratur
1. https://ecf.dcd.uscourts.gov/cgi-bin/show_public_doc?2011cv0440-82 (7.10.15)
2. Koebler J. Big Tobacco Has Officially Lost Its Hold on the E-Cigarette Market. Motherboard 25.9.14. http://motherboard.vice.com/read/big-tobacco-has-officially-lost-its-hold-on-the-e-cigarette-market (7.10.15)
3. Use of electronic cigarettes (vapourisers) among adults in Great Britain. Action on smoking and health. Fact sheet. May 2015. http://www.ash.org.uk/files/documents/ASH_891.pdf (7.10.15)
4. http://gizmodo.com/the-maker-of-blu-e-cigs-is-lobbying-to-ban-vaping-1633442788 (7.10.15)
T.K. Grimsrud og T. Sanner svarer M. Moe:
Vi har gjentatte ganger forsøkt å forklare Moe hva vi mener og hvorfor. Han liker åpenbart ikke det han leser. Vi forsøker oss på en oppsummering:
Vi tror at de fleste er enige om følgende: Tobakksbruk, særlig i form av røyking, er svært helseskadelig. En av årsakene er avhengighetsmønsteret som skyldes kjemiske, psykologiske, og kroppslige forhold. At nikotin har en sentral rolle i denne avhengigheten, ser man blant annet på forsøksdyr.
Av hensyn til folks helse bør det være en prioritert oppgave å redusere tobakksbruk og nikotinavhengighet i langt større grad enn det man til i dag har oppnådd. Folkehelsen trues av folks egen tobakksbruk, og den påvirkes av økonomiske interesser, særlig av tobakksindustrien, som gjennom mange tiår er kjent for å motarbeide forebyggende tiltak. WHO har påpekt at industrien bør holdes utenfor arbeidet med å redusere tobakkskadene (se artikkel 5, underpunkt 3 i WHOs rammekonvensjon om forebygging av tobakksskader) (1).
Det er knyttet en god del usikkerhet til spørsmålet om hvor nyttig eller skadelig de «renere» nikotinproduktene kan være i arbeidet mot tobakkskader og tobakksbruk. Sammenlignet med andre tilgjengelige nikotinpreparater, ser ikke e-sigarettene ut til å ha noen særlige fortrinn. Tvert imot kan likheten med tradisjonell røyking og muligheten til å manipulere innholdet vise seg å være store ulemper. Denne usikkerheten later ikke til å dempe Moes engasjement når han rykker ut til forsvar for e-sigarettens påståtte berettigelse.
Vi mener at de eksisterende vitenskapelige holdepunktene peker mot begrenset nytte og et større antall mulige, sannsynlige og alvorlige skadevirkninger av nikotinprodukter (2). Situasjonen tilsier at bruk og omsetning av e-sigaretter bør reguleres strengt.
Moe henter støtte til sin argumentasjon fra elektroniske informasjonssider og blogger. Alle informasjonskilder - også de vitenskapelige - kan være beheftet med feil, usikkerhet og interessekonflikter, men vi har mer tiltro til vitenskapen enn til journalister og informasjonsmedarbeidere som arbeider for industri eller reklamefinansierte nettsteder. Vi vet at grensen mellom journalistikk og produktplassering er under press.
For oss ser det ut som skråsikkerheten og intensiteten i forsvaret av e-sigaretter øker jo mindre innsikt avsenderen har i toksikologiske, biologiske og medisinske spørsmål.
Litteratur
1. World Health Organization. WHO Framework convention on tobacco control. Genève: World Health Organization, 2003. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42811/1/9241591013.pdf (13.10.2015)
2. Grimsrud TK, Sanner T. E-sigaretter – til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61.
Sanner og Grimsrud går igjen til angrep på min dokumentasjon og kompetanse i stedet for å besvare min kritikk av deres påstander. De kritiserer at jeg henter støtte for min argumentasjon fra elektroniske informasjonssider og blogger. I stor grad har jeg referert til og kritisert deres egne kilder, og de kildene jeg har tilført diskusjonen refererer etter min mening i aller høyeste grad til vitenskapelig dokumentasjon eller statistikk som underbygger mine påstander.
Sanner og Grimsrud hevder å ha mer tiltro til vitenskapelig dokumentasjon enn til blogger og elektroniske informasjonskilder. Samtidig overser de selv mye av forskningen som er gjort på e-sigaretter og kritiserer sine meningsmotstandere for lav grad av innsikt. Eksempelvis ignorerer de alt av forskning gjort av K. Farsalinos og medarbeidere, som kanskje er den gruppen som har gjort mest forskning på e-sigaretter. Mesteparten av denne forskningen er tilgjengelig via nettsiden www.ecigarette-research.com. Farsalinos, som både er lege og forsker, har også påpekt store mangler i Sanner og Grimsruds forskning, dokumentasjon og argumentasjon (1). Det er altså ikke bare vi med «mindre innsikt» som forsvarer e-sigarettens eksistens, slik Sanner og Grimsrud påstår. Det er også et tankekors at den store majoriteten av leger jeg selv og andre dampere har pratet med eller vært til konsultasjon hos, virker å ønske e-sigaretter velkommen. Sanner og Grimsrud fremstiller saken som om all vitenskap og medisinsk ekspertise er enige i deres syn. Det er ikke tilfelle.
Jeg tillater meg en oppsummering: Sanner og Grimsrud ønsker å regulere e-sigaretter, et produkt som vi alle er enige om at er mindre helseskadelig enn tobakk og som derfor kan redde millioner av liv, ut av markedet. De hevder å ha forsøkt å forklare meg bakgrunnen for sine synspunkter, uten at de har fulgt mine stadige oppfordringer om å dokumentere nikotinets avhengighetsskapende egenskaper (uten tobakk inne i bildet) eller å dokumentere ett eneste tilfelle av en røyker som debuterte med e-sigaretter. Den walisiske regjeringen gjorde nylig et forsøk på det siste, uten hell (2). Med mindre Sanner og Grimsrud akter å diskutere sak, og ikke person, blir denne diskusjonen ganske meningsløs, og min skepsis til Sanner og Grimsruds bakenforliggende motiver er blitt sterkere.
Litteratur
1. Farsalinos K. Evidence about nicotine toxicity and the dry puff phenomenon. BMJ 2015;351:h4863 http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4863/rr-13 (19.10.15)
2. Deans D. Questions raised over whether e-cigarettes lead to smoking after survey can't find a single regular user that has never smoked . Wales online, 8.10.15. http://www.walesonline.co.uk/news/wales-news/questions-raised-over-whether-e-10224276 (19.10.15)
T.K. Grimsrud og T. Sanner svarer M. Moe:
IT-konsulent Moe har som et gjennomgangstema i 7 leserinnlegg etterlyst dokumentasjon på 1) at aldri-røykende brukere av e-sigaretter begynner å røyke, og 2) at nikotin alene er avhengighetsskapende. Vi har svart noe indirekte fordi kjernen i disse spørsmålene ikke kan besvares med en enkel dokumentasjon eller "bevises" ved å peke på ett enkelt tilfelle. Når noen begynner å røyke, er årsaksbildet sammensatt. Røykestart kan henge sammen med forhold både ved personen selv, oppvekst, omgangskrets, kunnskapsnivå, påvirkning fra reklame osv. Disse forholdene endres i befolkningen over tid. Moe sier selv at han tror en e-sigarettbruker som går over til tobakk, "ville begynt å røyke uansett" - og likevel ber han oss dokumentere et slikt tilfelle.
Avhengighet er - som vi også har påpekt - et sammensatt problem, hvor både kjemiske, psykologiske, sosiale og adferdsmessige forhold kan spille inn. En rekke tunge, uavhengige vitenskapelige oppsummeringer slår fast at nikotin er det sentrale avhengighetsskapende stoffet i tobakken. Det er ikke tilstrekkelig med et par avsløringer av personlige bindinger til farmasøytisk industri for å torpedere en slik konklusjon. Effekten av nikotinpreparater ved røykeavvenning er knyttet nettopp til nikotinavhengighet.
Vi har pekt på svakheter i Moes kildebruk og dokumentasjon, og det må han tåle i en offentlig debatt. Vi ser ikke på det som angrep på hans person. Vi er ellers blitt kjent med at Moe medvirker i en aktiv og aggressiv engelskspråklig blogg, som lyder navnet "Den nikotindampende giraff", der ingen av skribentene oppgir sitt eget navn, men likevel henger ut meningsmotstandere med navn og bilde. Bloggen skryter av den debatten som Moe fører i Tidsskriftet med "sine venner" Sanner og Grimsrud (1). Vi er der blitt omtalt som "tåketalende heksedoktorer" og "løgnere" (vår oversettelse fra engelsk) (2, 3). Bloggen ser ut til å være finansiert av reklameinntekter fra produsenter av e-sigaretter og nikotinvæske. Troverdigheten til Moe blir svært tynnslitt når han medvirker i en slik blogg, og samtidig erklærer at han ikke har noen interessekonflikt.
Litteratur
1.The Vaping Giraffe. Worth Reading this Weekend (October 16th).
http://vapingiraffe.blogspot.no/2015/10/worth-reading-this-weekend-october-16th.html (6.11.2015)
2. The Vaping Giraffe, Norwegian Directorate of Health goes to war against Norwegian e-cig retailers. http://vapingiraffe.blogspot.no/2015_07_01_archive.html (6.11.2015)
3. The Vaping Giraffe. Four poor lies presented arguing for strict e-cigarette regulation.http://vapingiraffe.blogspot.no/2015/07/four-poor-lies-presented-arguing-for.html (6.11.2015)
Redaksjonell kommentar:
Det har i Tidsskriftet gått en debatt i etterkant av T. K. Grimsrud og T. Sanners kronikk "E-sigaretter – til skade eller nytte?"(1). Redaksjonen har blitt kjent med at en debattant i denne saken, Morten Moe, driver en blogg under navnet The Vaping Giraffe. På denne bloggen er det reklame fra forhandlere og produsenter av e-sigarettutstyr. Tidsskriftet følger internasjonal praksis i medisinsk vitenskapelige tidsskrifter, der alle forfattere fyller ut interessekonfliktskjemaet fra International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (2). Moe har opplyst i sine debattinnlegg at han ikke har interessekonflikter. Etter redaksjonens mening er dette en interessekonflikt som det burde ha blitt opplyst om.
Moe har blitt forelagt opplysningene, og skriver blant annet følgende i en e-post til redaksjonen: "Det stemmer at jeg driver bloggen vapingiraffe.blogspot.no, og at det er noe reklame for forhandlere av e-sigaretter og dampeutstyr på bloggen. Dette er ment å dekke noe utgifter til å skrive produktomtaler. Jeg har imidlertid ikke hatt noe særlig inntekt på dette og kan nok i løpet av de snart to årene jeg har drevet bloggen telle hundrelappene på to hender.
Ingen av de produsentene eller forhandlerne det reklameres for påvirker hva jeg skriver på bloggen, hverken når det gjelder omtaler, politikk eller mine meninger om saken. De har heller ingen påvirkning på hvilke temaer jeg velger å skrive om. Dette gjenspeiler seg også i kritikken jeg gir produsenter jeg mener ikke tar sitt ansvar for produktsikkerhet på alvor. Bloggen ble startet for å fremme saken, og var i utgangspunktet uten reklame, men jeg valgte etterhvert å ha noe reklame der, som sagt for kanskje å kunne dekke noe utgifter til utstyr jeg ønsker å omtale. Imidlertid kan jeg trygt si at bloggen går godt i minus."
Vi har viet stor spalteplass til denne debatten, og alle parter har hatt anledning til å ytre seg gjentatte ganger. Vi ser ikke at det kommer fram nye momenter nå, og setter derfor en strek for debatten i denne omgang.
Redaksjonen
Tidsskrift for Den norske legeforening
Litteratur
1. Sanner T, Grimsrud TK. E-sigaretter - til skade eller nytte? Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:959 – 61
2. http://tidsskriftet.no/Innhold/Forfatterveiledningen/Etikk-og-jus/Interessekonflikter (16.11.2015).
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer