Førstegangs generalisert tonisk-klonisk krampeanfall

Kunnskapsgrunnlag

Denne artikkelen er basert på søk i PubMed, der vi har benyttet søkeordene «first seizure», «first generalized tonic-clonic seizure og «first GTC seizure». Søkeordene ble først benyttet hver for seg. Deretter ble de enkeltvis kombinert med (AND) ett og ett av følgende søkeord: «risk factors», «epidemiology», «risk of recurrence», «diagnostics», «treatment» og «prognosis». Videre gjorde vi separate søk med «acute symptomatic seizure», «acute symptomatic seizures», «first unprovoked seizure» og «unprovoked seizure». De to sistnevnte ble hver for seg kombinert med (AND) «epidemiology».

Ut fra totalt 1 516 treff har vi gjennomgått 49 engelskspråklige artikler. Disse ble valgt ut etter gjennomgang av titler samt abstrakter til dem som ble vurdert som aktuelle. Vi valgte kun å ta med artikler om voksne. Av de 49 gjennomgåtte artiklene har vi inkludert 30 original- og oversiktsartikler som vi vurderte som de mest relevante. Søket hadde ingen begrensninger bakover i tid og ble avsluttet 23.4. 2014. Tre artikler ble hentet fra forfatternes personlige litteraturarkiv. Artikkelen bygger også på våre egne kliniske erfaringer med denne pasientgruppen.

Klassifisering

Generaliserte tonisk-kloniske krampeanfall defineres som anfall med bilateral symmetrisk tonisk kontraksjon, fulgt av bilaterale kloniske kontraksjoner av somatisk muskulatur, ofte ledsaget av autonome fenomener (2). I de fleste studier av førstegangs tonisk-kloniske krampeanfall skiller man mellom provoserte og uprovoserte anfall (3).

Etiologi

Genetisk predisposisjon og livsstil er viktige risikofaktorer for førstegangs generaliserte tonisk-kloniske krampeanfall (18). Genetiske faktorer i denne sammenheng vil si at slike anfall har forekommet hos førstegradsslektninger.

En særlig hyppig årsak til provoserte krampeanfall er «rum fits», eller abstinensanfall, dvs. krampeanfall som oppstår de første 1 – 2 døgn etter opphør av inntak av store mengder alkohol. For disse er det funnet at risikoen for et første generalisert tonisk-klonisk krampeanfall er økt nesten sju ganger sammenliknet med risikoen hos personer som ikke ruser seg (19).

Klinisk ytringsform

Et førstegangs krampeanfall som fører til sykehusinnleggelse, er som oftest et generalisert tonisk-klonisk anfall (20, 21). Slike anfall kan være primært generaliserte, men kan også ha en fokal start som ofte overses.

En grundig sykehistorie gir ofte holdepunkter for at noen av pasientene har hatt andre anfall tidligere som ikke er blitt erkjent som epileptiske fenomener. Eksempler er nattlige frontallappsanfall med hypermotoriske og verbale automatismer, temporallappsanfall med epigastrisk aura, angst, déjà vu-opplevelser eller lukt- eller smaksfornemmelser samt korte episoder med fjernhet (absenser) eller små rykk i kroppen (myoklonier). Slike anfall oppleves som langt mindre dramatiske enn et generalisert tonisk-klonisk krampeanfall.

Differensialdiagnoser

Det er mange «epilepsiimitatorer«(22). De mest aktuelle differensialdiagnosene ved et enkeltstående tonisk-klonisk krampeanfall er konvulsive synkoper, hyperventilering og psykogene ikke-epileptiske anfall (3, 23).

Dersom synkoper varer mer enn 10 sekunder, det gjelder så vel kardiale og ortostatiske som reflekssynkoper, kan det på grunn av cerebral hypoksi oppstå konvulsjoner. Konvulsive synkoper skiller seg fra tonisk-kloniske krampeanfall ved at anfallet varer kortere (30 sek versus 1 – 2 min), den toniske fasen er mildere, rykningene er ofte ikke-rytmiske eller asynkrone og de postiktale symptomene er mindre uttalte.

Hyperventilasjonsanfall er som oftest assosiert med angst, lufthunger, distale parestesier og eventuelt tilstivning av hender og føtter (karpopedalspasmer).

Psykogene ikke-epileptiske anfall kan likne et generalisert tonisk-klonisk krampeanfall i utformingen, men pasienten kan gå opp i bro (opistotonusstilling) i den toniske fasen, og rykningene er ofte asynkrone og varierer i intensitet over tid. Som regel varer slike anfall lenger enn epileptiske krampeanfall, dvs. over 1 – 2 minutter.

Utredning

Når en pasient innlegges etter et førstegangs krampeanfall, er grundig anamnese (med komparentopplysninger) og somatisk og nevrologisk undersøkelse viktig i utredningen.

Blodprøver tas rutinemessig ved innleggelse etter førstegangs krampeanfall med tanke på eventuelle anfallsutløsende faktorer (3). Følgende analyser bør tas: Hb, CRP, leukocytter, blodsukker, elektrolytter, kreatinin, ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, gamma-GT og karbohydratfattig transferrin (carbohydrate-deficiency transferrin, CDT).

EKG bør også tas rutinemessig for eventuelt å avdekke underliggende hjertesykdom.

Spinalvæskeundersøkelse bør vurderes dersom pasienten har feber, sløret bevissthet og/eller det er mistanke om nakkestivhet. Som oftest tas cerebral CT akutt for å avklare om det foreligger for eksempel hematomer eller intrakraniale svulster. I tillegg bør det i løpet av de nærmeste fire ukene tas cerebral MR for å påvise eventuelle andre strukturelle lesjoner som gir økt risiko for nye anfall (24, 25).

Epileptiform aktivitet i EEG er assosiert med økt risiko for nye anfall, og standard-EEG bør alltid tas (25). Sjansen for å fange opp epileptiform aktivitet er større jo tidligere etter anfallet undersøkelsen gjøres, helst innen 24 – 48 timer (24, 26, 27). King og medarbeidere fant epileptiform aktivitet hos 51  % av 156 pasienter som fikk utført EEG innen 24 timer etter deres førstegangsanfall, mot hos 34  % av 144 pasienter som fikk tatt EEG på et senere tidspunkt (26). Hos dem som hadde normalt standard-EEG, viste søvndeprivert EEG epileptiform aktivitet hos 35  %.

Schreiner og medarbeidere fant at standard-EEG var unormalt hos 70  % av 157 pasienter som fikk EEG-undersøkelse innen 48 timer etter et førstegangs uprovosert anfall. Selv om ikke alle disse fikk påvist sikker epileptiform aktivitet, var et unormalt EEG signifikant assosiert med økt risiko for nye anfall. 60 pasienter fikk i tillegg et søvndeprivert EEG, og det ble påvist epileptiform aktivitet hos 13  % av dem som ikke hadde slik aktivitet i standard-EEG (27).

Et unormalt EEG tatt kort tid etter et førstegangs krampeanfall kan brukes som prediktor for nye anfall. Dette gjelder særlig dersom kurven viser fokal epileptiform aktivitet. Enkelte studier gir støtte til at søvndeprivert EEG kan gi verdifull tilleggsinformasjon når det gjelder syndromklassifisering og det å anslå risikoen for nye anfall (24).

Vi mener at alle pasienter med et førstegangs uprovosert krampeanfall bør ha standard-EEG, aller helst i løpet av det første døgnet etter anfallet. Dersom kurven er normal eller kun viser uspesifikke forstyrrelser, anbefaler vi å supplere med søvndeprivert EEG.

Behandling og prognose

Ved provoserte anfall vil behandlingen avhenge av årsaken. Provoserte anfall er ofte enkeltstående. Risikoen for nye anfall blir borte når den utløsende provoserende faktoren ikke lenger er til stede, og dette kan i mange tilfeller unngås ved å ta forholdsregler. Eksempler på dette er alkoholrelaterte anfall og noen tilfeller av anfall knyttet til medikamentbruk eller metabolske forstyrrelser.

Det diskuteres om man bør starte behandling med antiepileptika etter ett førstegangs uprovosert anfall. Som ellers må man veie fordeler mot ulemper. Hos den enkelte pasient må man med andre ord veie risikoen for nye anfall på kort og lang sikt mot faren for bivirkninger og deres betydning for livskvaliteten.

Ved en systematisk gjennomgang av flere studier av pasienter med et førstegangs uprovosert krampeanfall er det funnet at snaut 50  % av disse ikke får nye anfall (28). Risikoen er størst i perioden like etter det første anfallet, og 80 – 90  % av dem som får nye anfall, får dette innen to år (21, 29, 30). Marson og medarbeidere sammenliknet pasienter som startet med antiepileptika etter førstegangsanfall med pasienter der man ventet med behandling til de fikk anfall nummer to. Behandling etter første anfall reduserte risikoen for nye anfall de neste 1 – 2 årene, men på lengre sikt var det ingen signifikant forskjell når det gjaldt sjansen for anfallsfrihet. Etter to år var fordelene med god anfallskontroll veid opp av uønskede bivirkninger, og det var ingen forbedring av livskvaliteten (31).

Etter to uprovoserte krampeanfall, derimot, er risikoen for nye anfall mer enn 60  % (32). Vi anbefaler derfor å vente med oppstart av behandling til personen har hatt to uprovoserte anfall. Hos pasienter med fokal anfallsstart, fokalnevrologiske utfall, epileptiforme forstyrrelser i EEG og/eller en påvist epileptogen lesjon ved MR kan det imidlertid være hensiktsmessig å starte behandling allerede etter ett førstegangs krampeanfall (33).

Konklusjon

Pasienter med førstegangs generalisert tonisk-klonisk krampeanfall er en heterogen gruppe. I mange studier på dette feltet har man kun sett på pasienter med uprovoserte anfall. Vi mener det er behov for flere studier for å finne ut mer om forekomst, årsaker og utløsende faktorer ved både provoserte og uprovoserte anfall. På denne måten kan vi forbedre diagnostikken, skreddersy behandlingen og gi mer kunnskapsbasert informasjon om risikoen for nye anfall hos den enkelte pasient.