I løpet av de siste årene er det, uten forutgående faglig diskusjon, innført en ny definisjon av hva som er medikamenters bivirkninger. Den nye definisjonen går på tvers av innarbeidede faglige oppfatninger og kan vanskeliggjøre arbeidet for sikker legemiddelbehandling.
Alle medikamenter kan ha bivirkninger. Bivirkningene er ofte milde, men kan også være svært alvorlige. På grunn av individuell variabilitet gir noen legemidler uforutsigbare bivirkninger, mens andre midler, som for eksempel flere cytostatika, konsistent gir alvorlige bivirkninger ved doser under de terapeutisk optimale.
Vi er i dag velsignet med mange effektive, nyttige og til dels livreddende legemidler. Samtidig er det dessverre godt dokumentert at bruk av legemidler er forbundet med risiko for alvorlige bivirkninger i et omfang som bør bekymre oss alle (1 – 3). Det er derfor en helt sentral medisinsk oppgave å redusere bivirkningsforekomsten. Leger og øvrig helsepersonell, forskere, legemiddelindustri og legemiddelmyndigheter må alle bidra i dette arbeidet.
Innsatsen krever at bivirkninger diagnostiseres, at årsaker og mekanismer identifiseres og at unødig medikamentbruk unngås. Dette er en kontinuerlig oppgave som er nødvendig for å kunne utnytte medikamentenes gunstige effekter med størst mulig trygghet.
En ny bivirkningsdefinisjon
En forutsetning for å kunne forebygge bivirkninger, er at det finnes klare og hensiktsmessige kriterier for hva en bivirkning er. Verdens helseorganisasjon (WHO) har definert bivirkninger som en uønsket og potensielt skadelig virkning av et legemiddel i doser som anvendes til profylakse, terapi eller diagnostikk (1, 4). I 2012 innførte imidlertid den felleseuropeiske legemiddelmyndigheten en ny definisjon, som også norske myndigheter via Statens legemiddelverk sluttet seg til: Som bivirkning regnes enhver skadelig og utilsiktet virkning av et legemiddel, inkludert manglende effekt, uønskede virkninger ved feilbruk, misbruk, feilmedisinering, overdosering, yrkeseksponering og bruk utenfor godkjent bruksområde (5).
Denne nye definisjonen har falt flere tungt for brystet. På bakgrunn av en kommentar i Tidsskriftet (6) gikk Carl Ditlef Jacobsen flere runder (7, 8) med representanter for Statens legemiddelverk om hensiktsmessigheten av denne nye bivirkningsdefinisjonen. Dette er fulgt opp på debattsidene i Dagens Medisin (9 – 12). En artikkel om pasientrapporterte bivirkninger i Tidsskriftet førte også til meningsutvekslinger (13 – 15). I tilsvaret til Jacobsens innlegg (14) skriver Spigset og medarbeidere (15) at «Det finnes ulike synspunkter på hva som bør innbefattes i begrepet legemiddelbivirkning». Vi mener imidlertid at det ikke er likegyldig hvilken definisjon man velger å bruke.
Bivirkningsbegrepet er entydig og innarbeidet
Vi deler Carl Ditlef Jacobsens bekymring. Legemiddelmyndighetenes utvidede bivirkningsdefinisjon virker meningsløs og potensielt ødeleggende for arbeidet med å redusere forekomsten av legemiddelbivirkninger. I alle de tidligere refererte studiene av omfanget av bivirkninger (1 – 3) er varianter av WHO-definisjonen brukt. En artikkel om bivirkninger av to forfattere med fortid som henholdsvis leder for WHO-senteret for bivirkningsovervåking og hovedredaktør av referanseverket Meyler’s side effects of drugs, uttrykker det samme synet (16).
Diagnosesystemet ICD-10 skiller også tydelig mellom forgiftninger («poisoning», som både kan inkludere overdoser og feilbruk), misbruk («abuse») og egentlige bivirkninger («reaction after correct substance properly administered») (17). Etter hva vi kjenner til, omtaler alle nyere utgaver av lærebøker i farmakologi, eksplisitt eller implisitt, bivirkninger på en måte som avspeiler WHOs definisjon. På sine egne nettsider om legemiddelovervåking opererer for øvrig Statens legemiddelverk selv med samme type inndeling, idet de skriver at «legemiddelovervåkningsarbeidet omfatter bivirkninger, interaksjoner, nye behandlingseffekter, manglende behandlingseffekter, feilbruk, avhengighet, misbruk, m.v.» (18).
Dette betyr så vidt vi kan se at alle, med unntak av noen med definisjonsmakt hos legemiddelmyndighetene, er enige om at bivirkningsbegrepet bør knyttes til korrekt administrerte legemidler i vanlige/terapeutiske doser. Ved å kombinere alle typer uheldige legemiddelrelaterte hendelser under én ekspandert kategori «bivirkninger», løper legemiddelmyndighetene risikoen for å gjemme de egentlige bivirkningene i en høystakk av misbruk, overdoser, feilbruk etc. Dette betyr naturligvis ikke at for eksempel forgiftninger med og feil bruk av legemidler er irrelevant, men det er en annen type problem som krever andre tiltak.
Det er helt uforståelig at man på dette viktige området, i motsetning til det som skjer på de fleste felt i medisinen, utvanner definisjonen og reduserer presisjonen av det som beskrives, samtidig som man rokker ved innarbeidede og sentrale kliniske og diagnostiske begreper.
Uheldige konsekvenser
Den nye og vide bivirkningsdefinisjonen (5) skal legges til grunn for innrapportering. I det siste har representanter fra både bivirkningsnemnda (19) og Statens legemiddelverk (20) dessuten tatt til orde for at de ønsker flere bivirkningsrapporter.
Studiene som ligger til grunn for legemidlers markedsføringstillatelser inkluderer relativt få, selekterte pasienter som undersøkes over korte tidsperioder (21), og det er ting som tyder på at prosedyrene som ligger til grunn for legemidlers markedsføringstillatelser, skal forenkles og liberaliseres (22). En viktig konsekvens er at vesentlige sider ved legemidlenes bivirkningspotensial kan være ukjent når midlene tas i bruk (23). Da er det særlig viktig å ha et velfungerende spontanrapporteringssystem.
Legemiddelforskriftens § 10-11 presiserer at leger ved mistanke har plikt til å melde dødelige eller livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger eller uventede eller nye bivirkninger (24). Det er naturligvis viktig at signalene – altså de egentlige bivirkningsmeldingene – blir innrapportert så komplett, presist og korrekt som mulig. Men like viktig er det at bakgrunnsstøyen forsøkes minimalisert. En utvidet definisjon av bivirkningsbegrepet og et økt antall meldinger kan i verste fall vanskeliggjøre arbeidet for at legemiddelbehandling skal bli sikrere.
