Mycoplasma genitalium og Ureaplasma urealyticum overføres ved seksuell kontakt og kan gi urogenitale infeksjoner. Mens M. genitalium er etablert som etiologisk agens ved genitale infeksjoner (1 ), er U. urealyticum fortsatt omdiskutert som patogen (2 , 3 ). Det finnes ingen overvåking av forekomsten av disse mikrobene i Norge, og testing er lite utbredt.
I 2013 ble retningslinjene for antibiotikabehandling av klamydiainfeksjon endret. Doksysyklin er nå førstevalg for behandling av klamydia, da det har vist seg at azitromycin er resistensdrivende (4 ). Endringen medfører at kun 20 – 40 % av M. genitalium saneres ved behandling av uretritt, cervisitt og koinfeksjon med klamydia. Forekomsten av M. genitalium kan dermed øke (5 , 6 ).
De to vanligste mikrobene i Europa som gir uretritt er Chlamydia trachomatis og M. genitalium . Disse oppdages hos henholdsvis 22 % og 7 – 13 % av pasienter med uretritt (7 , 8 ).
Hos menn forårsaker M. genitalium oftest uretritt. Mikroben er også påvist i uretra hos menn med epididymitt og i vev fra pasienter med kronisk prostatitt (1 ). Fordi urogenitalia hos kvinner er mer komplekse, kan infeksjonsbildet være mer sammensatt. Likevel ser cervisitt ut til å være den manifestasjonen som opptrer hyppigst (9 , 10 ). I kliniske studier defineres cervisitt ulikt, og dette vanskeliggjør entydige konklusjoner (1 , 11 , 12 ). Cervisitt er en vanlig forløper for infeksjoner i øvre genitalia (13 , 14 ). På samme måte som for C. trachomatis assosieres M. genitalium med reaktiv artritt hos både kvinner og menn (1 , 11 ).
U. urealyticum er vanlig i urogenitaltractus hos både kvinner og menn, og mikroben er sannsynligvis mindre virulent enn M. genitalium (2 , 15 ). U. urealyticum forekommer oftere hos menn med uretritt enn hos menn uten uretritt, og det antas at mikroben kan være etiologisk årsak til infeksjon (3 , 4 , 16 ).
Kunnskap om utbredelsen av M. genitalium og U. urealyticum er viktig for å sikre god og målrettet diagnostikk, rett behandling og reduksjon av smitte. I denne studien har vi kartlagt forekomsten av disse mikrobene i et materiale innsendt for testing av C. trachomatis .
Materiale og metode
Materiale
I perioden februar 2011 til januar 2012 ble 5 611 urinprøver rekvirert og testet for C. trachomatis . Prøver fra barn under 15 år, prøver hvor DNA ikke var intakt og kontroll-/oppfølgingsprøver ble ekskludert. I alt ble 4 665 prøver inkludert i studien og undersøkt for M. genitalium og U. urealyticum . Av disse var 484 prøver allerede rutinemessig undersøkt med henblikk på sistnevnte mikrober, og disse ble dermed testet to ganger. Screeningprøver og prøver fra pasienter med symptomer på klamydia var innsendt fra primær- og spesialisthelsetjenesten, i hovedsak gynekologer og urologer i og utenfor sykehus.
Person- og prøveopplysninger ble hentet fra laboratoriedatasystemet Mlx (Miclis AS) og anonymisert. De kliniske opplysningene var ofte mangelfulle og ble derfor ikke inkludert i datagrunnlaget. Studien ble vurdert av regional etisk komité til å falle utenfor helseforskningslovens virkeområde og var derfor ikke søknadspliktig.
Laboratoriemetode
DNA ble isolert fra 200 μl prøvemateriale på MagNa Pure LC/Total Nucleic Acid kit (Roche Diagnostics Norge). Egenutviklet multipleks-PCR ble utført på LightCycler 480 (Roche).
Metoden for kvalitativ påvisning av M. genitalium er basert på målgenet gap (glyseraldehyd-3-fosfatdehydrogenase) (17 ). For U. urealyticum var målgenet ureaplasma multiple banded antigen . Taqman-prober og primere var syntetisert av Eurogentec og levert av Bionordika/Medprobe.
Statistiske analyser
Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Redmond, WA) ble brukt til å beregne fordeling av utvalgsgruppen, andel positive funn og gjennomsnittsalder med standardavvik. Forskjeller i forekomst mellom kvinner og menn ble undersøkt med uparet t-test. Konfidensintervall ble beregnet med nettkalkulatoren McCallum Layton (18 ), signifikansnivå samt Venn-diagram med kalkulatoren R-3.1.1 for Windows (19 ).
Resultater
Karakteristikk av utvalgsgruppen
Gjennomsnittsalderen i hele utvalget var 26,1 år (SD 9,6 år), med en gjennomsnittsalder for kvinner på 24,2 år (SD 8,5 år) og for menn på 28,7 år (SD 10,4 år). Fordeling av kjønn og alder er vist i tabell 1.
Tabell 1 Antall positive funn av C. trachomatis , M. genitalium , U. urealyticum (prosentvis i parentes) med konfidensintervaller (KI)
Forekomst
Antall
(%)
C. trachomatis
± 95 % KI
M. genitalium
± 95 % KI
U. urealyticum
± 95 % KI
Totalt
4 665
555
(11,9)
(11,0 – 12,8)
169
(3,6)
(3,1 – 4,1)
822
(17,6)
(16,5 – 18,7)
Kvinner
2 664
(57)
278
(10,4)
(9,2 – 11,6)
91
(3,4)
(2,7 – 4,1)
539
(20,2)
(18,7 – 21,7)
Menn
2 001
(43)
277
(13,8)
(12,3 – 15,3)
78
(3,9)
(3,1 – 4,8)
283
(14,1)
(12,6 – 15,6)
Kvinner, alder (år)
15 – 19
971
(36)
126
(13,0)
(10,9 – 15,1)
31
(3,2)
(2,1 – 4,3)
252
(26,0)
(23,2 – 28,8)
20 – 24
828
(31)
109
(13,2)
(10,9 – 15,5)
42
(5,1)
(3,6 – 6,6)
182
(22,0)
(19,2 – 24,8)
25 – 29
332
(12)
25
(7,5)
(4,7 – 10,3)
10
(3,0)
(1,2 – 4,8)
42
(12,7)
(9,1 – 16,3)
30 – 39
348
(13)
11
(3,2)
(1,4 – 5,1)
5
(1,4)
(0,2 – 2,6)
37
(10,6)
(7,4 – 13,8)
40 – 49
144
(5)
6
(4,2)
(0,9 – 7,5)
2
(1,4)
(0 – 3,3)
20
(13,9)
(8,3 – 19,6)
≥ 50
41
(2)
1
(2,4)
(0 – 7,1)
1
(2,4)
(0 – 7,1)
6
(14,6)
(3,8 – 25,4)
Menn, alder (år)
15 – 19
308
(15)
40
(13,0)
(9,2 – 16,8)
11
(3,6)
(1,5 – 5,7)
69
(22,4)
(17,7 – 27,1)
20 – 24
595
(30)
108
(18,2)
(15,1 – 21,3)
19
(3,2)
(1,8 – 4,6)
114
(19,2)
(12,0 – 26,4)
25 – 29
395
(20)
65
(16,5)
(12,8 – 20,2)
17
(4,3)
(2,3 – 6,3)
44
(11,1)
(1,8 – 20,4)
30 – 39
393
(20)
46
(11,7)
(8,5 – 14,9)
20
(5,1)
(2,9 – 7,3)
35
(8,9)
(0 – 18,3)
40 – 49
207
(10)
15
(7,2)
(3,7 – 10,7)
8
(3,9)
(1,3 – 6,5)
12
(5,8)
(0 – 19,0)
≥ 50
103
(5)
3
(2,9)
(0 – 6,1)
3
(2,9)
(0 – 6,1)
9
(8,7)
(0 – 27,0)
Forekomst
Av de 4 665 prøvene i studien som tidligere var testet for C. trachomatis , var totalt 29 % (1 369/4 665) positive for én eller flere av de tre seksuelt overførbare mikrobene. Av disse var 11,9 % positive for C. trachomatis (555/4 665), 3,6 % (169/4 665) var positive for M. genitalium og 17,6 % (822/4 665) for U. urealyticum . Forekomst spesifisert på kjønn og alder er angitt i tabell 1.
Gjennomsnittsalderen for pasienter som testet positivt for C. trachomatis var 23,6 år (SD 6,9 år), for M. genitalium 25,4 år (SD 8,4 år) og for U. urealyticum 23,2 år (SD 8,0 år). For alle agenser var kvinnene som testet positivt, signifikant yngre enn mennene (p < 0,01).
Det var bedt om analyse av M. genitalium og U. urealyticum for 10 % av de 4 665 prøvene. Av prøvene som var positive for M. genitalium , ble 89 % (151/169) funnet i forbindelse med studien. For U. urealyticum var dette tilfellet for 93 % (763/822).
Av prøvene som testet positivt for C. trachomatis , var 5,9 % (33/555) også positive for M. genitalium , mens 21,6 % (120/555) var positive for U. urealyticum . Av prøver positive for M. genitalium , var 20,7 % (35/169) også positive for U. urealyticum . 11 pasienter var positive for både M. genitalium , U. ureaplasma og C. trachomatis . I figur 1 vises fordelingen (i prosent) av agenser i positive prøver.
Figur 1 Venn-diagram som viser antall positive funn og koinfeksjoner for Chlamydia trachomatis , Mycoplasma genitalium og Ureaplasma urealyticum (n = 1 369)
Diskusjon
Denne studien er, så vidt vi kjenner til, den mest omfattende kartleggingen av M. genitalium og U. urealyticum i Norge. Forekomsten av C. trachomatis er godt kartlagt og gir informasjon om populasjonen som undersøkes. Dette gir et grunnlag for vurdering og diskusjon av forekomsten av de andre seksuelt overførbare mikrobene.
I denne studiepopulasjonen var M. genitalium relativt vanlig, med en forekomst på 3,6 % sammenlignet med en forekomst på 11,9 % for C. trachomatis . En undersøkelse fra Molde i 2010 viste en signifikant lavere forekomst av M. genitalium (2 %, n = 950, p = 0,01) (20 ). Dette kan skyldes metodiske forskjeller eller at de to undersøkte populasjonene er ulike.
Våre observasjoner er i samsvar med publiserte tall fra Midt-Norge fra 2012, hvor M. genitalium ble funnet hos 3,9 % av kvinnene og 3,2 % av mennene av 1 114 undersøkte personer (21 ). I begge studier var forekomsten høyest hos kvinner i alderen 20 – 24 år – 5,1 % i Vestfold/Telemark og 6,5 % i Midt-Norge. Forekomsten vil kunne påvirkes av prøvetakingsmønsteret for C. trachomatis . Eksempelvis indikerer tall fra Folkehelseinstituttet at kvinner i større grad testes rutinemessig for C. trachomatis , mens menn oftere tester seg som ledd i smitteoppsporing eller på bakgrunn av symptomer (22 ).
Flere faktorer gjør at forekomsten av M. genitalium trolig er underestimert i denne studien. Det er omdiskutert hva som er det best egnede prøvemateriale for deteksjon av M. genitalium hos kvinner. I enkelte studier der både urinprøver og penselprøver fra vagina/cervix er undersøkt fra samme pasient, er positivitetsraten høyere i penselprøvene (12 , 23 ). Følgelig kan forekomsten være underestimert i vår populasjon, da kun urinprøver er undersøkt. M. genitalium er vanskeligere å påvise enn C. trachomatis , da bakteriemengden ofte er lav. Ekstraksjonsmetoden for bakterie-DNA er derfor en kritisk faktor (24 , 25 ). Viktigheten av metodevalg demonstreres i en studie der man sammenlignet tre ulike metoder for ekstraksjon av C. trachomatis -DNA og andelen positive funn varierte fra 4,3 % til 7,7 % (26 ). Det er ikke funnet noen sammenheng mellom bakteriemengde og sykdom. Det viser seg at få bakterier også kan forårsake sykdom, og deteksjon av svake positive prøver er derfor av betydning (24 ). Vektlegging av denne problemstillingen har medført metodeforbedringer ved vårt laboratorium.
At bare 10 % av prøvene i studien primært var rekvirert for M. genitalium og U. urealyticum , kan tyde på begrenset vekt på problemstillingen hos rekvirentene. Det samme understrekes av at 89 % av prøvene som var positive for M. genitalium , ble funnet der analyse av denne mikroben ikke var bestilt og derfor ikke rapportert til rekvirenten.
Uoppdagede infeksjoner vil utgjøre et smittepress i befolkningen. På linje med C. trachomatis har studier vist at mikroben kan ha betydelige følger for enkeltpasienter. I en større undersøkelse fra USA viste Haggerty og medarbeidere at 15 % av kvinnene med klinisk mistenkt bekkeninfeksjon var infisert med M. genitalium, og det ble påvist en kausal sammenheng mellom mikroben og endometritt (27 ). Sterk assosiasjon til bekkeninfeksjon ble også vist i en svensk undersøkelse fra 2012, og en ny metaanalyse der man har sett på mykoplasmainfeksjon og sykdom i det kvinnelige reproduksjonssystemet konkluderer med det samme (28 , 29 ).
Ubehandlet bekkeninfeksjon kan ha konsekvenser som ektopisk graviditet, kroniske bekkensmerter, residiverende bekkeninfeksjon og infertilitet (14 ). Hos menn er det observert at mikroben fester seg til spermier in vitro. Dersom de opptrer i stort antall, hemmes spermiebevegelsen. Hvorvidt dette påvirker fertiliteten hos menn er usikkert (1 ).
Forløpet av ubehandlet infeksjon med M. genitalium er lite kartlagt. Etiske hensyn vanskeliggjør studier av dette, da mikroben anses som patogen. Studier av uretrittpasienter empirisk behandlet med doksysyklin viser at persisterende mykoplasmainfeksjoner forekommer (30 ). Noen av mekanismene bak bakteriens evne til å gi persisterende infeksjon er vist i en in vitro-studie av celler fra endocervix (31 ).
Da behandlingen av klamydia- og mykoplasmainfeksjon er ulik, vil diagnostikk av M. genitalium være av vesentlig betydning (4 , 6 ). Studien viser at koinfeksjoner forekommer (fig 1), og påvist klamydiainfeksjon utelukker ikke infeksjon med M. genitalium . Behandling av mykoplasmainfeksjon er mer kompleks enn behandling av klamydia, da mikroben har høy mutasjonsrate og tilpasser seg omgivelsene raskt (1 ). Den har dermed en utstrakt evne til å utvikle antibiotikaresistens, og behandlingsalternativene blir færre. I dag anbefales en femdagerskur med azitromycin for behandling av infeksjon med M. genitalium (4 ).
Genitale infeksjoner som uretritt og bekkeninfeksjon behandles empirisk med doksysyklin, men dette kurerer kun 22 – 45 % av mykoplasmainfeksjonene (6 ). Hos menn med uretritt som returnerte med terapisvikt etter behandling med doksysyklin, ble det påvist M. genitalium hos 41 % (30 ). Ved kontroll testet pasientene negativt for M. genitalium etter behandling med azitromycin, og 90 % var da symptomfrie. Tilsvarende funn av M. genitalium (44 %) ble gjort hos kvinner med bekkeninfeksjon som returnerte etter terapisvikt (27 ).
I en ny norsk undersøkelse ble det påvist makrolidresistens i 48 % av M. genitalium -funnene (32 ). Dette betyr at azitromycin heller ikke kurerer alle tilfeller av mykoplasmainfeksjon. Per i dag er moksifloksacin det eneste behandlingsalternativet ved makrolidresistens. Dette er et antibiotikum som kan ha uheldige bivirkninger, og medikamentet er ikke registrert i Norge (33 ). På grunn av den raske resistensutviklingen kan vi komme i en situasjon hvor det blir vanskelig å tilby adekvat behandling. Men vi kan hindre at resistente stammer utvikles og videreføres ved at vi kontrollerer behandlingseffekten etter 3 – 4 uker og lar resistenstesting inngå i diagnostikken (6 , 34 ).
Sammenlignet med de øvrige mikrobene i undersøkelsen var U. urealyticum mest utbredt (17,6 %). Forekomsten var høyest i aldersgruppen 15 – 24 år. En undersøkelse av studenter i Nord-Norge ga resultater tilsvarende våre, selv om forekomsten der generelt var lavere. Det ble funnet 3,5 % C. trachomatis , 0,9 % M. genitalium og 8,7 % U. urealyticum (15 ).
I kliniske studier gir den høye forekomsten av U. urealyticum i kontrollgruppene vanskelig tolkbare resultater (16 ). Det er likevel vist årsakssammenheng mellom U. urealyticum og uretrittpasienter med lav alder eller få seksualpartnere. Dette kan tyde på at gjentatt eksponering for bakterien kan føre til toleranse og asymptomatisk infeksjon uten inflammasjon (2 , 3 ). Forhold hos verten og variabel virulens ser derfor ut til å spille en rolle for mikrobens patogene egenskaper. Denne kunnskapen danner grunnlaget for å teste pasienter med symptomatisk uretritt for U. urealyticum dersom andre agenser ikke blir påvist.
Genitale mykoplasmainfeksjoner er ikke definert som allmennfarlige smittsomme sykdommer i smittevernloven, slik som klamydia. M. genitalium gir ikke bare uskyldig «kløe», den kan gi infeksjoner med betydelige følger (1 , 13 , 29 ). Det er likevel vanskelig å anslå hvor ofte mikroben migrerer til øvre genitalia. Flertallet av bekkeninfeksjoner ser ut til å være asymptomatiske, og få pasienter søker behandling (13 , 14 , 35 ). I tillegg tas det sjelden prøver fra øvre genitalia, da prøvemateriale er vanskelig tilgjengelig (12 , 13 ). Derfor blir studiepopulasjonene ofte små. Påvisning av patogener i cervix brukes ofte i studier av bekkeninfeksjon. Selv om påvisningen er indirekte, er det nærliggende å tro at mikroben, på samme måte som C. trachomatis , forårsaker bekkeninfeksjon (14 , 29 ). Ved ubehandlet klamydia kan man ut fra prospektive studier anslå at ca. 15 % utvikler seg til bekkeninfeksjon, mens risikoen ser ut til å være noe lavere ved mykoplasmainfeksjon (35 ).
Symptomene på mykoplasma- og klamydiainfeksjon kan ikke skilles fra hverandre, men M. genitalium synes oftere å gi symptomer (7 ). Vi mener at M. genitalium bør inkluderes som standardundersøkelse ved symptomer på uretritt og cervisitt og ved bekkeninfeksjon hos kvinner (10 , 13 , 36 ). Det kan også være indikasjon for å teste kvinner før kirurgisk abort (35 ). Flere studier viser at M. genitalium overføres til partneren i 55 – 70 % av tilfellene (7 , 9 , 30 ), og partnerbehandling og eventuell smitteoppsporing bør vurderes.
Antibiotikaveilederen for primærhelsetjenesten anbefaler å teste pasienter med symptomer (4 ). Testing av asymptomatiske er derimot et medisinskfaglig og etisk vanskelig spørsmål. I 40 – 60 % av tilfellene har pasienter med M. genitalium ikke symptomer (10 , 11 , 25 ). Asymptomatisk bærerskap er et epidemiologisk problem, og uten opportunistisk screening vil forekomsten øke. Laboratorier i Norge melder uoffisielt om økende antall positive prøver. I en nasjonal retrospektiv studie fra Danmark (n = 31 600) ses en signifikant økning av M. genitalium fra 2006 (2,4 %) til 2010 (3,8 %). Økningen anses som reell, selv om noe kan skyldes metodeforbedringer (37 ).
Smittespredningen kan reduseres ved å teste personer ved bytte av seksualpartner, der vedkommende har flere seksualpartnere eller har partner med påvist infeksjon. Testing av M. genitalium på linje med C. trachomatis kan være en naturlig tilnærming i det forebyggende arbeidet. Før man setter i gang omfattende screening bør mulige konsekvenser utredes nærmere, både de samfunnsmessige og de som angår den enkelte. Økende resistensutviklingen og færre behandlingsalternativer må tas med i vurderingen ved eventuelle endringer i teststrategi.
I Sverige, der doksysyklin tradisjonelt er benyttet som behandling for klamydia, viser undersøkelser lik forekomst av M. genitalium og C. trachomatis (5 , 28 ). Da vi ser en økning både i Sverige og i Danmark, kan vi forvente tilsvarende utvikling i Norge. Det bør derfor etableres overvåking av situasjonen, og tydeligere retningslinjer for testing og behandling av M. genitalium er nødvendig. Ytterligere kunnskap om forekomst, patogenese og behandling av M. genitalium og U. urealyticum blir viktig fremover, og flere studier bør initieres (38 ).
