Jone Furlund Owe (f. 1975) er spesialist i nevrologi og har en ph.d.-grad på myasthenia gravis. Han er overlege og har ansvaret for utredning av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati. Han er ansvarlig for idé, utforming, innsamling, analyse, utarbeiding av manus og klinisk undersøkelse av pasienter.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: jfow@helse-bergen.no
Nevrologisk avdeling
Haukeland universitetssykehus
Halvor Næss (f. 1957) er spesialist i nevrologi og har en doktorgrad på hjerneslag. Han er overlege og professor. Han er ansvarlig for idé, utforming, analyse, fortolkning og utarbeiding av manus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Nevrologisk avdeling
Haukeland universitetssykehus
og
Universitet i Bergen
Ivar Otto Gjerde (f. 1947) er spesialist i nevrologi og overlege. Han er ansvarlig for idé, utforming, innsamling, analyse, utarbeiding av manus og klinisk undersøkelse av pasienter.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Nevrologisk avdeling
Haukeland universitetssykehus
Jørn Eilert Bødtker (f. 1961) er spesialist i psykiatri og har lang erfaring med utredning av utmattelsestilstander. Han er ansvarlig for idé, utforming, innsamling, analyse, utarbeiding av manus og klinisk undersøkelse av pasienter.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra Novartis.
Klinikk for psykosomatisk medisin,
Haukeland universitetssykehus
Ole-Bjørn Tysnes (f. 1956) er spesialist i nevrologi, professor og avdelingssjef. Han er ansvarlig for idé, utforming, analyse, fortolkning og utarbeiding av manus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Nevrologisk avdeling
Haukeland universitetssykehus
og
Universitet i Bergen
Etter å ha fulgt situasjonen for ME-syke i 11 år som pasient, er en slik detaljert og hurtig utredning meget velkommen. Det som bekymrer meg er likevel avvisninger på henvisning til utredning. En henvisning kommer ofte som følge av manglende funn på årsak til utmattelse etter gjeldende nasjonale retningslinjer. Om likevel annen diagnose er stilt, men utmattelsen ikke sammenfaller med sykdomsbildet for diagnosen, så må pasienten utredes likevel. Som resultat, må ME-diagnosen settes, eller så må nasjonale retningslinjer og beskrivelsen av annen sykdom oppdateres.
Med de avvisninger som gjøres nå, vil pasienten havne i et udefinert intet og mangle mulighet til nødvendig oppfølgning, egen mestring og mulighet til bedring. Det er en samfunnsmessig ineffektiv situasjon og også en personlig uholdbar situasjon for pasienten og dens familie.
Uavklarte medisinske tilstander skaper et pasientpress på alternative behandlingsmetoder og leder pasienter til å kunne søke opp også risikable behandlinger. Det er derfor viktig at alle landets sykehus tar i bruk tilsvarende metodisk utredningsprosedyre som Haukeland og at ME-pasienter ikke skal være i tvil om at denne utredningsmetoden blir fulgt. På den måten vil også pasienten ikke føle at oppfølgning kun er en tilfeldig konsekvens av enkelte legers fordommer.
Takk til J.F. Owe og medarbeidere for en interessant artikkel om utredning av CFS/ME i Tidsskriftet nr. 3 (1). Jeg er uenig i synspunkter når det gjelder diagnosekriterier. Det stemmer at Helsedirektoratet anbefaler Canada-kriteriene og de internasjonale Fukuda-kriteriene (2). Men antakelsen om at Fukuda-kriteriene inkluderer flere pasienter med psykiske lidelser er ubegrunnet. Det er heller tvert imot. Canada-kriteriene inneholder flere ti-talls vage symptomer, og det er ingen evidens for at den diagnostiserer en annen lidelse (3). Fukuda-kriteriene er i stor grad brukt internasjonalt i studier på CFS/ME (4).
Fukuda har som eksklusjonskriterium at tidligere diagnostisert eller pågående psykisk lidelse skal være utelukket. Canada-kriteriene ekskluderer ikke psykiske lidelser som reaktiv angst eller depresjon. Derfor mener jeg at Helsedirektoratet har gjort en feilvurdering i sin anbefaling av Canada-kriteriene, og at dette får uheldige konsekvenser for pasientgruppen når kriteriene påstås å gjenspeile antakelsen om at CFS/ME er en somatisk sykdom på en bedre måte enn bredere kriterier. Fra erfaring med egne pasienter kan jeg illustrere hvor uheldig det blir for den terapeutiske alliansen: Jeg har hatt flere ME-pasienter gråtende på mitt kontor fordi NAV har "fratatt" dem ME-diagnosen på bakgrunn av legeerklæringer som sier at de ikke har ME etter Canada-kriteriene, og at de derfor nå må ut på arbeidsutprøving(!).
Kan noen si meg hva som er forskjellen på CFS/ME og postinfeksiøs fatigue med utmattelse etter fysisk anstrengelse (PEM, post-exertional malaise) som har vart i mer enn 6 mnd.?
Litteratur
1. Owe JF et al. Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:227 – 32
2. Nasjonal veileder. Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg. 2015. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-veileder-pasienter-med-cfsme-utredning-diagnostikk-behandling-pleie-og-omsorg (11.1.2016).
3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline CG53. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy): diagnosis and management. London, NICE, 2007. http://guidance.nice.org.uk/CG53 (15.02.2016)
4. Brurberg KG, Fønhus MS, Larun L et al. Case definitions for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME): a systematic review. BMJ Open. 2014 Feb 7;4(2):e003973.
Jeg vil det sterkeste fraråde å følge pasient Øistein Jansens råd. En lege kan ikke, og bør ikke, sette en diagnose uten at det er grunn til det. Man blir ikke friskere av å få en feilaktig ME-diagnose. Hvis Jansen tror det er slik at man får hjelp i helsevesenet fordi man får en ME-diagnose kan jeg berolige han med at det overhodet ikke stemmer. Å få en ME-diagnose uten at det er grunn til det kan gi en pasient en "dødsdom" om at en ikke kommer til å bli frisk, selv om pasienten muligens har en annen uspesifikk sykdom med mulighet for tilfriskning.
Når det kommer til forventninger om økt press på alternative behandlinger vil jo de nettopp komme som en konsekvens av at personer med en uriktig ME-diagnose tilsynelatende blir friske av udokumentert behandling som kostomlegging, mentale kurs eller annet.
Ingen vet hva ME er, men å ta med pasienter som helt åpenbart ikke har sykdommen for å blidgjøre dem er både farlig for pasienten, skadelig for forskning, og skadelig for pasientgruppen som sådan.
Jeg vil gi nevrologen ros for at han bruker de anerkjente Canada-kriteriene som blant annet utelukker primærdepresjon, og andre uspesifikke fysiske problemer. Kardinalsymptomet er anstrengelsesutløst utmattelse. Det må vi ikke glemme.
Jeg kan ikke etter beste evne lese det jeg har skrevet av kommentar, og klare å konkludere slik Olav Jensen gjør, at mitt råd skal være for en lege å sette en diagnose uten noen grunn. Det er ikke det det er snakk om i det hele tatt. I diagnoseprosessen der utmattelsen har en klar karakteristikk sammenlignbar med andre pasienter diagnostisert med ME, er det snakk om grunnlag for utelukkelse. En utelukkelse av ME basert på feil observerte kriterier av annen diagnose blir skjebnesvangert for pasienten. En utelukkelse av ME uten en god nok utredning blir likeledes feil.
En grundig nok utredning som beskrevet i artikkelen, er absolutt kjærkomment. Ikke minst for at innsatsen kan settes inn så tidlig som mulig og så intensivt som mulig. Det er utredninger som strekker seg over år og avvisning fra en ME-avdeling på for løst grunnlag jeg gjerne vil kritisere. Om effektiv og grundig utredning ikke er et standardtilbud ved mistanke om ME, det er da vi får de ukontrollerbare pasienttilstandene. Det er vanskelig å se at en slik avklaring skal være det samme som å blidgjøre personer bare fordi de tror de har ME. Da trekkes strikken umåtelig langt i tolkningen av min kommentar. Det er vel heller snarere et krav til legestanden om at de må ha erfaring og kunnskap nok til å gjøre en skikkelig og kvalitetssikret jobb, så det ikke er noen tvil om at diagnosen blir riktig satt.
Jeg vil også minne Jensen om at en person med annen diagnose også fullt mulig kan ha ME. Når det oppdages, er det stort sett en fordel å behandle den andre diagnosen først. Om en depresjon er behandlet og avklart, og pasienten fortsatt plages med unormal utmattelse, så er det ikke sikkert det er så smart å tviholde på depresjonsdiagnosen.
Jeg stiller meg undrende til lege Arild Nørstebøs betraktninger.
Fordi mange av de mindre alvorlige symptomene minner om depresjon, kan pasienter som har en psykiatrisk lidelse bli feilklassifisert ved bruk av Fukuda (1). Flere studier peker på at Fukuda ikke på godt nok vis operasjonaliserer de mer utpregede og mindre utpregede symptomene, noe som fører til at disse blir tolket forskjellig av forskere (2, 3).
Nørstebø skriver videre at Canada-kriteriene ikke utelukker depresjon. Det vil jeg korrigere: de kanadiske kriteriene skiller mellom personer med ME som lider av aktiv primærdepresjon, og identifiserer pasienter som i større grad er fysisk handikappet og som har et større innslag av kognitiv svikt (4, 5).
Symptomene etter Fukuda-kriteriene kan være tilstede i andre sykdommer. MS- og lupuspasienter kan bli feildiagnotiserte med CFS etter Fukuda (6, 7). I en studie fant man at hele 33,7% av friske personer tilfredsstilte for å få en diagnose etter Fukuda-kriteriene. Tilsvarende var tallet for Canada 20,7% (8)
Et av hovedproblemene ved Fukuda-kriteriene er at de ikke krever at en pasient lider av anstrengelesutløst utmattelse (PEM), eller nevrokognitive symptomer. PEM er et kardinalsymptom ved ME, noe jeg regner med dr. Nørstebøs er enig i. Derfor virker det veldig rart at han vil bruke Fukuda-kriterier.
Litteratur
1. Jason LA, Evans M, Porter N, et al . The development of a revised Canadian myalgic encephalomyelitis chronic fatigue syndrome case definition. American Journal of Biochemistry and Biotechnology. 2010;6(2):120-135.
2. Jason LA, King CP, Richman JA et al. U.S. case definition of chronic fatigue syndrome: Diagnostic and theoretical issues. Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 1999;5(3-4):3-33. [Reference list]
3. Reeves WC, Lloyd A, Vernon SD et al. Group International Chronic Fatigue Syndrome Study. Identification of ambiguities in the 1994 chronic fatigue syndrome research case definition and recommendations for resolution. BMC Health Services Research. 2003;3(1):25.
4. Carruthers BM, Jain AK, De Meirleir KL, et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: clinical working case definition, diagnostic and treatment protocols. J. Chronic Fatigue Syndr. 2003;11:7-116.
5. Jason LA, Torres-Harding SR, Jurgens A et al. Comparing the Fukuda et al Criteria and the Canadian case definition for chronic fatigue syndrome. J. Chronic Fatigue Syndr. 2004;12:37-52.
6. Jason LA, Ropacki MT, Santoro NB et al. A screening instrument for chronic fatigue syndrome: Reliability and validity. Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 1997;3(1):39-59.
7. King CP. The development of a diagnostic screening instrument for chronic fatigue syndrome. DePaul University, DePaul University Library; Chicago, IL: 2003.
Hvem skal diagnostisere pasienter med kronisk utmattelse (1)? Helsedirektoratets veileder sier: "Utredningen og diagnostisering av voksne utføres av fastlegen, fortrinnsvis av spesialist i allmennmedisin. Ved uklare differensialdiagnostiske problemstillinger bør fastlege henvise til relevante spesialister for å komplettere utredningen, men dette er ikke nødvendig for at diagnosen CFS/ME stilles."
Veilederen sier m.a.o. at det ikke er nødvendig med uttalelse fra psykiater (2).
Artikkelforfatterne fra Nevrologisk og psykosomatisk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus ønsker derimot at de henviste pasientene fra allmennlegene skal være psykiatrisk utredet i primærhelsetjenesten før de blir henvist til nevrolog. Pasienten opplever ofte at plagene ikke er psykiske og ønsker derved ikke vurdering av psykiater. Dette innebærer at systemet forventer at allmennlegen selv skal gjøre en psykiatrisk utredning.
Det foregår en rask utvikling mot en integrert forståelse innen medisin, nevrologi, psykologi og psykiatri, om at psyke og soma er i kontinuerlig gjensidig interaksjon knyttet til læringsprosesser. Men det gamle vitenskapelige dikotomi-paradigmet er nedfelt i kulturen som helse- og velferdspolitiske strukturer. I møtet med helsevesenet har derfor allmenheten fortsatt en oppfatning av et nødvendig skille mellom fysiske og psykiske årsaksforklaringer.
Allmennlegen besitter hverken verktøy eller kunnskap gjennom sin utdannelse til å kunne diagnostisere ME-pasientenes symptomtilstand og skille mellom alle differensialdiagnosene (3). Smerteklinikken ved Haukeland Universitetssykehus innkaller rutinemessig fastlegen til tverrfaglig møte angående henviste pasienter med kroniske smertetilstander. Et tverrfaglig tilbud fins ikke for pasienter med kronisk utmattelse. Psykoterapiforskning viser at relasjonen mellom behandler og klient er en viktig faktor for å predikere endring og bedring hos klienten (4). Hvis allmennlegen henviser pasienten til psykiater mot pasientens vilje, vil dette kunne undergrave tilliten i lege-pasientforholdet, og dermed redusere muligheten for vellykket behandling.
Systemfeilen i utredning av ME-pasientene er dermed omfattende; fra en foreldet institusjonalisert kulturell- og helsepolitisk forståelse av samspillet mellom kropp og sjel, fraværet av tverrfaglig tilnærming, til undergraving av lege-pasient-relasjonen. Dette gjør at en oppdatert utredning og behandling ikke kan finne sted, men stopper i strukturelle problemer utenfor helsevesenets og lege-pasient-relasjonens kontroll.
Vårt forslag er nå at det offentlige helsevesenet etablerer et utredningsforløp innenfor tverrfaglige samhandlingsteam bestående av spesialister i allmennmedisin (fortrinnsvis fastlegen), nevrologi og psykiatri. Allmennlegens fremste bidrag er kunnskapen om pasientens biografi, mestringsforventninger, og livskonteksten der symptomtilstanden utfolder seg. Livskonteksten reflekterer symptomtilstanden som en uatskillelig psykisk og fysisk enhet (5, 6).
Litteratur
1. Owe JF, Næss H, Gjerde IO et al. Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:227 – 32
2. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder. Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Til fastleger, helse- og omsorgstjenestene i kommunene og til spesialisthelsetjenesten. Veileder IS-1944. 2015;02/2014, oppdatert 2015 på bakgrunn av innspillsrunde 2014.
3. Johnson GE. Behov for bredere faglig plattform for leger. Utposten. 2014;43(4):42-3.
4. Helsebiblioteket. Virksomme faktorer i terapi. 2016.
5. Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(22):2174-6.
6.Brean A. Bare psykisk. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2015;135(23/24):2127.
Vi har med stor interesse lest artikkelen til Owe og medarbeidere, nylig publisert i Tidsskriftet nr 3/16. Først vil vi gratulere forfatterne med en viktig artikkel som kaster lys over en stor diagnostisk utfordring. Takket være deres bemerkelsesverdige arbeid, avdekkes hvordan en betydelig andel pasienter med mistenkt CFS/ME i virkeligheten lider av psykisk sykdom.
Siden 2005 er flere hundre pasienter med CFS/ME henvist av sine fastleger, til multidisiplinær rehabilitering ved Dødehavsklinikken. To psykiatere er ansvarlig for å foreta en nøyaktig utvelgelse av pasientene, før de tildeles behandlingsplass. Vår erfaring bekrefter de funn som studien beskriver, med tilsvarende andel pasienter med «falsk ME-diagnose». Konsekvensen bør være at psykiatrisk evaluering inngår som obligatorisk verktøy i den diagnostiske utredningen av pasienter med mistanke om CFS/ME. Etter vår mening bør psykiatrisk konsultasjon være påkrevet før pasienter inkluderes i kliniske studier om ME/CFS.
For det andre, om lag en tredel av pasientene inkludert i studien ble diagnostisert med en rekke ulike lidelser ikke relatert til psykiatri eller nevrologi. Dette synliggjør nødvendigheten av multidisiplinær tilnærming, ikke bare i behandlingen av pasientene, men også gjennom klassifisering- og diagnostiseringsarbeidet. Nødvendigheten av en slik tilnærming blir nok en gang vist i studien og fremhevet i artikkelen, ved at pasientenes
selvrapporterte plager ikke ble funnet egnet til å diskriminere CFS/ME fra andre lidelser med fatigue. Den beste sjanse for suksess ved en så vidt kompleks problemstilling, er nettopp gjennom samarbeid i et tverrfaglig spesialistteam. (1,2)
For det tredje, selv om artikkelen omhandler diagnostikk, savner vi likevel informasjon om behandlingstilbud som ble gitt til pasientene med CFS/ME-diagnose. Hva skjedde videre med disse pasientene, hvilken type behandling mottok de og hvordan har det siden gått med dem? Vi håper dette vil bli belyst i fremtidig artikkel.
Vi vil igjen takke forfatterne for deres viktige bidrag og ser frem til nye publikasjoner fra våre kolleger i Bergen.
Litteratur:
1. Mariman A et al. Undiagnosed and comorbid disorders in patients with presumed chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2013 Nov;75(5):491-6
2. Vos-Vromans DC et al. Multidisciplinary rehabilitation treatment versus cognitive behavioural therapy for patients with chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. J Intern Med. 2016 Mar;279(3):268-82.
Den grundige og kloke studien kollegagruppen ved Haukeland sykehus har utført ved utmattelses-tilstander viser at den mystifiseringen som inntrer når utmattelse ensidig puttes i en somatisk bås, i første omgang kan utgjøre en lettelse for pasienten: "gudskjelov ikke noe psykisk, - ikke noe jeg kan klandres for" (1).
Men i andre omgang blir pasienten også overlatt til seg selv og får ikke den nødvendige hjelpen for å se nærmere på sin livssituasjon og den krisen han har havnet i. Mine egne erfaringer med disse tilstandene går i retning av at det som regel dreier seg om mennesker med spesielt høye krav til seg selv. Ofte befinner de seg i situasjoner med oppofring for andre (f.eks. pleieyrker), der deres idealer vanskelig lar seg innløse. Innsparing av personal, økende tidspress og angst for å miste arbeidsplassen gjør at kreftene tar slutt, noe slike pasienter ofte skammer seg over og har skyldfølelser for. En følelse av avmakt og hjelpeløshet fører ofte til at pasientene regredierer, - de mest ekstreme tilfellene vil ligge i sengen med fortrukne gardiner og bli stelt for som om de var spedbarn. Slike endepunkter i sykdomsforløpet viser at hjelpen har kommet altfor sent.
Som det vises til i studien er en rekonstruksjon av den utløsende situasjonen uhyre viktig. Da skammen spiller en så stor rolle har disse pasientene ofte vanskelig for å erkjenne at de har opplevet et press som har "tømt batteriene". Det kreves derfor innfølelse og tålmodighet i lege-kontakten for å få disse pasientene til å fortelle om det stresset de har vært utsatt for.
Den kontroversielle diskusjonen som føres omkring diagnosen "kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati" påminner om den debatten som føres omkring ADHD-diagnosen. Også her proklameres nevro-biologiske årsaker som forhindrer grundige psyko-sosiale utredninger.
Litteratur
1. Furulund Owe, J. et al Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136: 227-232
Forfatterne svarer:
Aksel Tveråmo og Ine Baug Johnsen kommenterer i Tidsskriftet nr. 6 (1) vår artikkel «Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/Myalgisk Encefalopati» (2). Vår konklusjon er at nær halvparten av pasienter som henvises til en nevrologisk enhet til utredning for kronisk tretthet har underliggende psykososial problemstilling. Tveråmo og Johnsen viser til Helsedirektoratets veileder som uttaler at det ikke foreligger behov for uttalelse fra psykiater i forbindelse med utredning av tilstander med kronisk tretthet. Det trekkes ut fra vårt arbeid at vi ønsker at pasientene skal være «psykiatrisk» utredet i primærhelsetjenesten.
Arbeidet fra Haukeland universitetssykehus viser at det kommer svært lite ut av omfattende somatisk utredning av disse pasientene. En nærliggende konklusjon må være at pasienter med symptomer i form av kronisk utmattelse er svært godt somatisk utredet i primærhelsetjenesten. Henvisning til spesialisthelsetjenesten, der ventetiden kan være opp mot 12 måneder, forsinker i vesentlig grad den diagnostiske vurderingen, noe som etter vår vurdering setter pasientene i en vanskelig situasjon. I tillegg risikerer den somatiske utredningen å føre til ytterligere helseplager i form av hodepine etter gjennomført spinalpunksjon. Det er vår vurdering etter aktuelle gjennomgang at psykososiale faktorer er en vesentlig risikofaktor ved opptreden av symptomet kronisk utmattelse. Dette er i for liten grad fokusert eller vektlagt som mulig årsak til symptomene før pasientene henvises til utredning i den nevrologiske spesialisthelsetjenesten.
Tveråmo og Johnsen erkjenner at kroniske utmattelsestilstander oppstår «i et samspill mellom kropp og sjel». De foreslår tverrfaglig tilnærming gjennom et team bestående av forskjellige spesialister.
Som det fremgår i vårt arbeid er kronisk utmattelse et svært vanlig symptom. Ventetiden for utredning er uhensiktsmessig lang. Det er vår vurdering at utredningen i primærhelsetjenesten kan dra nytte av vårt arbeid og argumentere for at det er svært lav sannsynlighet for at en i primærhelsetjenesten har oversett somatisk årsak til symptomene. Pasientene vil da ha muligheter til selv å vurdere hvorfor de har symptomer i form av en kronisk utmattelse. Dersom de ønsker videre utredning innen psykisk helsevern kan dette naturligvis være aktuelt, men fra vårt ståsted mener vi fastlegen har mulighet for å tilnærme seg denne problemstillingen med bakgrunn i arbeidet som ble utført ved Haukeland universitetssykehus. Med kunnskap om pasientens bakgrunn – både somatisk og psykososialt – vil fastlegen være i en god posisjon til å vurdere årsaksforklaringer til pasientens symptombilde. En forsinkende tverrfaglig utredning av tilstanden vil etter vårt syn vil etter vårt syn øke risikoen for at pasienter med kronisk utmattelse vil oppleve et forlenget og ytterligere forverret sykdomsforløp.
Litteratur
1. Tveråmo A, Johnsen, IB. Re: Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/myelgisk encefalopati. Tidsskr Nor Legeforening 2016; 136, 509.
2. Owe, JF, Næss H, Gjerde IO et al. Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom/myelgisk encefalopati. Tidsskr Nor Legeforening 2016; 136, 227-32.
Takk til Tysnes og medarbeidere for tilsvar til oss i Tidsskriftet nr. 10 (1). Psykososial- og psykiatrisk utredning er nødvendig innen differensialdiagnostikk av subjektive lidelser, inkludert mistenkt kronisk utmattelsessyndrom, for å styrke samsvaret mellom årsaksfaktorer og målrettet behandling (2). Helsedirektoratets retningslinjer for utredning av kronisk utmattelse punkt 5.2, oppfordrer fastlege til å henvise til relevant spesialist, og å jobbe tverrfaglig (3). Vi er enige med artikkelforfatterne at slik systemet fungerer i dag, kan henvisning til en ikke-eksisterende tverrfaglig utredning forsinke og kronifisere sykdomsforløpet ved kronisk utmattelse.
Det er også uttrykk for systemsvikt når artikkelforfatterne forventer at fastlegen skal kunne levere en fullstendig psykososial og psykiatrisk utredning alene, og sammen med pasienten vurdere årsaksforklaringer til pasientens symptombilde. Fastlegen har ikke kompetanse, tid, takster eller definisjonsmakt til dette. Systemsvikt er etter vårt syn en
medvirkende risikofaktor for videre utvikling av kronisk utmattelse.
Opplevelser av skuffelse og avvisning kan i mange tilfeller lede til lært hjelpeløshet, en tilstand kjennetegnet ved manglende tro
på muligheten til å påvirke sin egen situasjon (4). Konsekvensene av at fastlegen innenfor dette sviktende systemet bruker sitt kliniske skjønn til ikke å henvise en pasient med
utmattelse til nevrologisk avdeling, kan være at pasienten føler seg avvist og mistrodd, slik at lege-pasient-forholdet
undergraves, og risikoen for kronifisering øker. Ved bruk av spørreskjema, vil f.eks en MADRS-score > 20 være
problematisk som kriterium for om fastlegen skal kunne innvilge eller avvise pasientens forventning om henvisning til sykehus. Dette er fordi pasientens opplevelse av avvisning kan forsterkes for det første hvis fastlegen avviser å henvise til nevrologisk avdeling, for det andre hvis nevrologisk avdeling avviser henvisning, og endelig hvis fastlegen i stedet henviser til psykiatrisk avdeling. Det vil derfor være faglig og etisk uforsvarlig innenfor disse rammebetingelsene at fastlegen skal få og påta seg oppdraget å utføre en full psykiatrisk og psykososial utredning, enten metoden er basert på klinisk skjønn og totalvurdering,
og/eller testresultater.
Uklare retningslinjer og ansvarsområder skaper systemsvikt. Et tverrfaglig team vil kunne utbedre systemsvikten, gjøre utredningstiden kortere, redusere pasientens følelse av avvisning, og slik redusere risiko for lært hjelpeløshet. Dette vil kunne innfri kravet til tverrfaglighet i veilederen, og løse det praktiske problemet med at nevrologene - før fastlegen henviser - ønsker utført en psykiatrisk og psykososial utredning av
pasienter med utmattelse, på tross av at mange pasienter selv ikke ønsker dette.
Litteratur
1. Tysnes OB, Næss H, Owe J. Re: Utredning ved mistenkt kronisk utmattelsessyndrom. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:892
2. Tveråmo A, Johnsen IB, Meland E. En integrert forståelse av subjektive lidelser i klinisk praksis. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014;134(22):2174-6.
3. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder. Pasienter med CFS/ME: Utredning, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg. Til fastleger, helse- og omsorgstjenestene i kommunene og til spesialisthelsetjenesten. Veileder IS-1944. 2015;02/2014, oppdatert 2015 på bakgrunn av innspillsrunde 2014.
4. Seligman ME. Learned helplessness as a model of
depression. Comment and integration. J Abnorm Psychol. 1978;87(1):165-79.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer