Utlevering av analgetika til barn før og etter nye anbefalinger om kodein

Materiale og metode

Resultater

Studiepopulasjon

Hvert år i perioden 2011-15 mottok fra 11 345 til 9 934 barn under 12 år analgetika på resept (tab 1). Studiepopulasjonen utgjør årlig mellom 1,2 og 1,4 % av alle norske barn i denne aldersgruppen. Fra 2011 til 2015 falt det totale antallet som fikk utlevert analgetika på resept fra 15,1 til 13,3 per 1 000 barn per år (tab 2 og fig 1). Andelen jenter varierte mellom 47 % og 49 %. Gjennomsnittlig alder var 6,6 til 6,8 år, mens median alder var seks år i hele studieperioden.

Tabell 1

Studiepopulasjonen av barn under 12 år som fikk utlevert analgetika på resept 2011-15. Data fra Reseptregisteret

Studiepopulasjonen av barn under 12 år som fikk utlevert analgetika på resept 2011-15. Data fra Reseptregisteret

	2011	2012	2013	2014	2015
N totalt	11 046	11 345	10 978	10 535	9 934
N jenter (%)	5 272 (47,7)	5 346 (47,1)	5 256 (47,9)	5 116 (48,6)	4 823 (48,6)
Alder, gjennomsnitt	6,8	6,8	6,6	6,7	6,7
Alder, median	6	6	6	6	6
Andel (%) av alle barn under 12 år	1,4	1,4	1,4	1,3	1,2

Tabell 2

Utleveringer av analgetika til barn under 12 år 2011-15, stratifisert på alder

Utleveringer av analgetika til barn under 12 år 2011-15, stratifisert på alder

Utleveringer av analgetika ( N = 1 000 barn)	2011	2012	2013	2014	2015
Totalt	15,10	15,45	14,86	14,18	13,29
Kodein	4,82	5,12	4,40	1,69	0,80
Andre opioider	0,09	0,11	0,11	0,15	0,20
Ikke-opioide analgetika	12,49	12,82	12,74	13,11	12,63
0-2 år
Kodein	1,18	1,20	0,71	0,10	0,02
Andre opioider	0,05	0,02	0,02	0,01	0,07
Ikke-opioide analgetika	10,27	10,66	11,53	12,38	11,73
3-5 år
Kodein	8,10	8,59	7,04	1,01	0,15
Andre opioider	0,05	0,04	0,03	0,05	0,07
Ikke-opioide analgetika	13,92	14,84	15,71	16,33	15,86
6-8 år
Kodein	4,50	4,76	4,39	1,60	0,38
Andre opioider	0,04	0,06	0,04	0,10	0,09
Ikke-opioide analgetika	9,09	9,39	9,45	9,23	8,92
9-10 år
Kodein	3,58	3,82	3,08	2,23	0,98
Andre opioider	0,06	0,13	0,12	0,11	0,23
Ikke-opioide analgetika	10,36	10,77	9,78	9,95	9,83
11-12 år
Kodein	5,26	5,56	5,28	3,97	3,05
Andre opioider	0,28	0,35	0,43	0,55	0,69
Ikke-opioide analgetika	19,49	18,97	17,34	18,01	17,20

Figur 1 Andel (n =1 000) av barn under 12 år som fikk utlevert analgetika 2011-15. En person kan motta flere ulike typer analgetika i løpet av året. Data fra Reseptregisteret

Utvikling i utlevering av kodein

Antall barn under 12 år som fikk utlevert kodein var i 2011 til 2013 mellom 4,4 og 5,1 per 1 000 barn per år (fig 2 og tab 2). I 2014 falt antallet til 1,7 og i 2015 videre til 0,8 per 1 000 barn per år, altså en reduksjon på 82 % fra 2013 til 2015.

Figur 2 Antall barn under 12 år med utleveringer av kodeinholdige analgetika per måned, og totalt antall definerte døgndoser (DDD) kodeinholdige analgetika utlevert til barn under 12 år per måned. Stiplet vertikal linje indikerer tidspunktet da bruk av kodein til barn under 12 år ble frarådet

Når studiepopulasjonen stratifiseres på alder, ser man en betydelig reduksjon i alle aldersgrupper, men for barn med alder 11 og 12 år var reduksjonen kun 42 % (tab 2). Barn på 11 og 12 år utgjorde 62% av barn under 12 år som mottok kodein i 2015.

Utvikling i utlevering av andre analgetika

I årene 2011-13 var det hvert år mellom 0,09 og 0,11 per 1 000 barn under 12 år som fikk utlevert andre opioider enn kodein. Antallet økte til 0,15 i 2014 og videre til 0,20 i 2015 (tab 2). Tramadol var det mest brukte av andre opioider, fulgt av morfin og oksykodon.

I perioden 2011-15 var det en økning i utlevering av paracetamol på resept til barn under 12 år, mens utleveringen av ikke-steroide antiinflammatoriske midler på resept var stabil (tab 3).

Tabell 3

Fordeling mellom ulike analgetika utlevert på resept til barn under 12 år 2011-15. En person kan motta flere ulike typer analgetika i løpet av året. Data fra Reseptregisteret

Fordeling mellom ulike analgetika utlevert på resept til barn under 12 år 2011-15. En person kan motta flere ulike typer analgetika i løpet av året. Data fra Reseptregisteret

N = 1 000	2011	2012	2013	2014	2015
Kodein-paracetamol	4,45	4,72	4,05	1,56	0,74
Paracetamol	2,57	2,59	2,84	3,37	3,54
Ikke-steroide antiinflammatoriske midler	9,99	10,34	10,24	10,47	9,97
Tramadol	0,04	0,06	0,07	0,08	0,08
Morfin	0,03	0,03	0,01	0,02	0,05
Oksykodon	0,01	0,01	0,01	0,01	0,03
Andre opioider	0,01	0,01	0,01	0,01	0,01

Diskusjon

Denne studien har vist at rådene til Statens legemiddelverk i 2014 om ikke å forskrive kodeinholdige analgetika til barn, raskt førte til en reduksjon på 82 % i utleveringen av kodein til barn under 12 år. Imidlertid ble ikke denne reduksjonen i utleveringer av kodeinholdige analgetika ledsaget av en tilsvarende økning i utleveringer av andre analgetika på resept, verken andre opioider eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Fortolkningen av funnet vanskeliggjøres av at det verken foreligger data på om bruken av analgetika før 2014 var på et ideelt nivå, eller data på kvaliteten av smertebehandlingen før og etter 2014.

Man kan identifisere barn som omdanner kodein ultraraskt til morfin eller ikke omdanner kodein til morfin, ved å gjøre en genetisk analyse basert på en blodprøve. Imidlertid er slik testing i praksis ikke gjennomførbar før oppstart av behandling av akutt smerte. Genotyping kunne derfor ikke ha løst hele problemet i klinisk praksis, selv om man teoretisk kunne utført preoperativ genotyping ved elektiv kirurgi.

Hovedalternativene for å behandle sterke smerter som har krevd bruk av kodeinholdige analgetika, er å enten bruke andre opioider eller høyere doser av kombinasjoner av ikke-opioide analgetika. Tablettstyrken på andre opioidtabletter er dårlig tilpasset de minste barna, men både morfin og oksykodon selges som mikstur slik at man kan måle opp doser som også er tilpasset mindre barn. Ikke-opioide analgetika er effektive ved akutt og postoperativ smerte, særlig når paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler kombineres. For å utnytte potensialet av ikke-opioide analgetika er det trolig viktig med et strukturert opplegg der de skrives ut på resept og forskrives i doser som er tilpasset barnas alder og vekt, fremfor å gi generelle råd om å bruke håndkjøpspreparater. Det er derfor viktig at man i situasjoner der man tidligere forskrev kodein-paracetamol, ikke nøyer seg med å gi generelle råd om å bruke håndkjøpspreparater.

Til tross for 82 % reduksjon i bruken av kodein viser denne studien at 600 barn i 2015 fremdeles mottok et legemiddel som i større grad enn alternativene disponerer for livstruende bivirkninger. Imidlertid skal man også være oppmerksom på at for leger som sjelden doserer opioider til barn, vil det ta tid å bli fortrolig med å dosere korrekt et annet opioid enn det man er vant med. Derfor innebærer selve overgangen til bruk av andre opioider trolig også en risiko for både over- og underdosering.

Styrken ved studier basert på data fra Reseptregisteret er at registeret inneholder komplette nasjonale data for utlevering av reseptpliktige legemidler. Den største svakheten er at man ikke vet om de utleverte legemidlene blir brukt av mottakeren. En ytterligere svakhet ved denne studien er at Reseptregisteret ikke gir data på bruk av håndkjøpsanalgetika. Derfor vil bruken av paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler bli underestimert.

Konklusjonen i denne studien er at Statens legemiddelverks velbegrunnede anbefaling om ikke å forskrive kodeinholdige analgetika til barn under 12 år, i stor grad ble fulgt av norske leger. Fordi reduksjonen i bruken av kodein ikke førte til en sammenlignbar økning i bruken av verken andre opioider eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler, må man frykte at anbefalingen har ført til dårligere smertebehandling i denne aldersgruppen. Det er viktig at potensialet til kombinasjonsbruk av paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler utnyttes optimalt, og når dette ikke er tilstrekkelig, må pasientene få forskrevet et annet opioid i stedet for kodein.