Øivind Ekeberg (f. 1945) er spesialrådgiver og professor emeritus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han var medlem av arbeidsgruppen som bisto Sosial- og helsedirektoratet med å utvikle nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging.
E-post: erlend.hem@medisin.uio.no
Erlend Hem (f. 1970) er dr.med., fagsjef ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus, og redaktør for Tidsskriftets språkspalte.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Ekeberg og Hem argumenterer annerledes enn vi gjør i vår kronikk «Ingen kan føresjå sjølvmord» (1, 2), men vi ser likt på begrensningene i skjemabasert selvmordsrisikovurdering. Vi er enige om uheldige konsekvenser av at klinikere er redde for å gjøre feil, i et system der sikringstiltak dekker klinikerens rygg. Fremfor alt ser vi likt på verdien av å snakke med selvmordsnære personer om opplevelsene deres. Når vi kritiserer systematisk bruk av selvmordsrisikovurderinger slik den gjøres mange steder i dag, kan det misforstås som at vi er uinteressert i å avverge selvmord og har gitt opp å hjelpe mennesker i fare. Vår hensikt er nettopp å gi bedre forutsetninger for å snakke om fortvilelse og selvmordstrang, for å finne måter å romme smerten på.
Vi har derfor et annet syn på formålet med samtalen enn Ekeberg og Hem. Hvis en pasient uttaler «kona mi har gått fra meg, så det er ingen vits i å leve lenger», vektlegger de å undersøke selvmordstanker, -planer og tilgang til selvmordsmetoder. En slik tilnærming kan forskyve oppmerksomheten fra utforsking av pasientens opplevelse til en utredning, der pasienten er leverandør av opplysninger for eksperten som vurderer risiko og tiltak. Undersøkelsen kan forsterke opplevelsen av kontrolltap og at en ekspert skal ta over ansvaret for ens eget liv. Vi mener vi heller bør tone ned risikovurderingen og konsentrere oss om den første delen av setningen: Kona har gått fra ham, og det reagerer han følelsesmessig sterkt på. Her er det en mengde temaer som gir innpass til pasientens krise. Samtalen vil utvikle seg svært annerledes enn ved undersøkelse av selvmordsplaner, og kan romme pasientens desperasjon. Hvis smerten blir håndterlig, minsker smerteuttrykk som selvmordstanker og klinikerens behov for å gripe inn med sikringstiltak. Det kan gi en opplevelse av at det nytter å åpne seg, at følelser kan håndteres.
Vi er heller ikke så skråsikre på at vi kan forutsi selvmord på kort sikt. Ekeberg og Hem viser til et eksempel som mangler et alternativ 3: Kvinnen sitter ved tjernet og venter på hjelp. Risikovurderingen er en øyeblikksvurdering. Situasjonen kan endre seg om noen minutter, timer, dager. Det kan skje ting som mobiliserer troen på livet, eller gjør alt enda svartere. Vi makter ikke å få oversikt over alt som foregår i en persons liv. Selvmordsrisikovurderinger identifiserer mange falske positive. Det fører til svært inngripende tiltak overfor mange i håp om å redde noen få. Det er ukjent om kontrolltiltak reduserer forekomsten av selvmord og desto mer alvorlig dersom tiltaket kan ha skadelige virkninger.
Debatten ender ved at vi har for svake prediksjonsmodeller. De blir grove overslag med usikker klinisk nytteverdi. Vi prøver å forutse kompliserte mentale prosesser med alt for enkle modeller. Klinikere må vurdere tiltak, helst sammen med pasienten, men vi kan ikke forutsi selvmord.
Litteratur
1. Ekeberg Ø, Hem E. Kan vi forutse selvmord? Tidsskr Nor Legeforen 2017.DOI:104045/tidsskr170573
2. Aarre TF, Hammer J, Stangeland T. Ingen kan føresjå sjølvmord. Aftenposten 23.5.2017 https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/nE29L/Ingen-kan-foresja-sj... (12.12.2017)
I kronikken i Tidsskriftet argumenterer vi for at det er mulig å forutsi selvmord på kort sikt. Ved å gi de beste forutsetninger for å snakke om fortvilelse og selvmordstanker, kan og bør man også gjøre en vurdering av selvmordsfare.
Stangeland og medarbeidere bruker som eksempel en pasient som uttaler at «kona mi har gått fra meg, så det er ingen vits i å leve lenger». Vi mener det ville være feil å avslutte samtalen uten å ha vurdert om pasienten er i akutt selvmordsfare. Man bør ikke starte med dette, men gi rom for å høre om pasientens tanker og smerte. I løpet av samtalen bør man spørre hva pasienten mente med at det ikke er noen vits i å leve lenger. Man kan eventuelt gå videre og spørre om pasienten tenker på døden. I så fall, ville pasienten ønske å dø? Og hvis ja, har vedkommende tanker om å ta livet sitt? Hvis pasienten bekrefter dette, bør man kartlegge mulige planer, tilgjengelige midler, og også beskyttende faktorer. Hvis man tidlig i denne prosessen blir trygg på at pasienten ikke er alvorlig selvmordstruet, kan man stoppe med det. Men hvis det kommer frem at pasienten for eksempel har en depressiv psykose med overhengende selvmordsfare, må man iverksette beskyttende tiltak, kanskje med tvang.
Vi kan ikke se at en slik tilnærming skulle forsterke en opplevelse av kontrolltap. Spørsmålet om helsepersonell skal ta over ansvaret for pasientens liv, avhenger av situasjonen. I noen tilfeller må vi intervenere overfor pasienter som befinner seg i en livstruende tilstand, enten det er alvorlig selvmordsfare eller hjertestans.
Noen ganger er risikoen så høy at det bare er tilfeldigheter eller intervensjon som hindrer at pasienten dør. Forfatterne har misforstått vårt eksempel når de skriver at vi mangler et alternativ 3, hvor kvinnen venter på hjelp. Kvinnen var i ferd med å ta livet sitt. Helsepersonellet som vurderte at tilstanden var dødelig, hadde rett, men utfallet ble annerledes som følge av intervensjonen.
Det er riktig at selvmordsrisikovurderinger identifiserer mange falskt positive. Ved dødelige tilstander må vi tolerere dette. Hvis man møter pasienten med ivaretagelse, forståelse og forklaring, mener vi at en potensiell skade er begrenset, og at dette er bedre enn å la pasienter ta livet sitt med begrunnelsen at vi ikke kan foreta noen kvalifisert vurdering av selvmordsfare.
Stangeland og medarbeidere skriver at det er ukjent om kontrolltiltak reduserer forekomsten av selvmord. Vi har flere ganger lagt inn og fulgt opp pasienter som har vært vurdert som akutt suicidale, og som senere har sagt at tiltakene reddet livet deres. Vi har også lagt inn pasienter med samme problemstilling, men som raskt ble skrevet ut, og som tok livet sitt etter kort tid. Både i psykisk helsevern og i somatisk medisin kan vi identifisere dødelige tilstander og forutsi pasienters død. Noen ganger tar vi feil, kanskje fordi vi har overvurdert faren eller som følge av intervensjon eller spontan bedring. Men derfra til å konkludere med at vi ikke kan si noe om det, er å gå til motsatt ytterlighet.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer