E-post: pepe.salvesen@ntnu.no
Kjell Åsmund Blix Salvesen (f. 1958) er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, med spesialkompetanse i ultralyd og fostermedisin. Han er klinikksjef ved St. Olavs hospital og professor i bistilling ved Norges teknisk naturvitenskapelige universitet. Han leder en arbeidsgruppe som skal bidra til innføring av ikke-invasiv prenatal testing (NIPT) for trisomi i Norge.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Kjell Åsmund Blix Salvesen argumenterer for at det er på tide å innføre fosterdiagnostikk med blodprøver, slik helsemyndighetene har bestemt. Hans frustrasjon er forståelig, men ikke hans begrunnelse.
Salvesen hevder at det ikke er «politisk uenighet eller etiske betenkeligheter som ligger bak en forsinket innføring av ikke-invasiv prenatal testing i Norge». Det som forsinker prosessen, er helseforetakenes håndtering av kostnadene og etablering av infrastruktur for prøvetaking, analyse og følgeevaluering av slike prøver, samt «byråkratisk sendrektighet fra det interregionale fagdirektørmøtet». Denne forklaringen synes for enkel. Kostnader er også etikk. Her skal man ta prøver av forholdsvis få kvinner (5-600 per år). De aller fleste kvinnene er friske. Det er fostrene deres også. Dette må veies opp mot diagnostikk og behandling av personer med manifest sykdom: personer med plager som kan avhjelpes.
Dessuten må man vurdere utbyttet av blodprøven. Utbyttet er, ut fra Folkehelseinstituttets rapport (1), at man unngår ca. tre spontanaborter hvert år. Samtidig vil det fødes fire flere barn med trisomi enn ved dagens ordning (uoppdagede trisomier). Dette gir et dilemma for kvinnen, men også for tilbyder som skal informere på en skikkelig måte.
Den amerikanske professoren i samfunnsmedisin og medisinsk historie, David Rothman, viste på en glimrende måte hvordan begynnelsen er helt avgjørende for bruken og virkningen av medisinsk teknologi (2). Ved innføringen av en så banebrytende teknologi som den aktuelle blodprøven, er det derfor gode grunner til å tenke seg godt om. Blodprøven kan gi informasjon om alle arveegenskapene til et foster før grensen til selvbestemt abort (3). Det gir en rekke etiske utfordringer. Det å innføre ny teknologi (blodprøven) ut fra muligheter og begrensninger ved fordums teknologi (ultralyd), synes verken særlig gjennomtenkt eller holdbart.
Jeg har en viss forståelse for at det kan være vanskelig å møte fagfeller internasjonalt og ikke kunne vise til at man har tatt i bruk de nyeste metodene. Samtidig gir denne teknologien oss en unik mulighet til å tenke grundig gjennom hvilke tilstander vi skal søke etter og utarbeide et godt begrunnet tilbud for fosterdiagnostikk i Norge (4). Det vil også kunne vekke internasjonal interesse. Et fagfelt defineres og utvikler seg ikke bare gjennom hvilke teknologier som brukes, men også gjennom de perspektiver og begrunnelser det bygger på.
Litteratur
1. Juvet LK, Ormstad SS, Schneider AS et al. F. Ikke invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2016.
2. Rothman D. Beginnings count : the technological imperative in American health care. New York: Oxford University Press; 1997.
3. Hofmann B. Etiske utfordringer med non-invasive prenatale tester (NIPT). Etikk i Praksis Nordic Journal of Applied Ethics. 2014;8(1):67– 87.
4. Hofmann B, Slagstad K. Fremtidens fosterdiagnostikk. Tidsskr Nor Legeforen 2017.
Bjørn Hofmann er en debattglad professor som bruker enhver anledning til å skrive kronikker og leserinnlegg mot prenatal diagnostikk og tidlig ultralyd. I dette innlegget argumenterer han mot bruken av ikke-invasiv prenatal testing i Norge. Han skriver: "Ved innføringen av en så banebrytende teknologi som den aktuelle blodprøven, er det derfor gode grunner til å tenke seg godt om".
I denne saken har Bioteknologinemnda, Beslutningsforum, Helse-og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet tenkt seg godt om. Det er ingen uenighet om innføring av ikke-invasiv prenatal testing, slik metoden er foreslått brukt i Norge. Det blir ikke flere kvinner som får tilbud om prenatal diagnostikk. Metoden skal ikke brukes til å samle "informasjon om alle arveegenskapene til et foster før grensen til selvbestemt abort". Metoden skal erstatte fostervannsprøve og morkakeprøve hos kvinner som har fått påvist økt risiko for trisomi etter kombinert ultralyd og blodprøve (KUB-test). Hvis Hofmann mener dette er problematisk, vil jeg invitere ham til en veiledningssamtale med en gravid kvinne som har fått påvist økt risiko for trisomi etter KUB-test. Valget mellom en nål i magen med abortrisiko rundt 1% eller en nål i armen med abortrisiko på 0%, er for de aller fleste svært enkelt.
Jeg takker Kjell Åsmund Blix Salvesen for hans svar på min kommentar. Salvesen hevder at jeg «i dette innlegget argumenterer mot bruken av ikke-invasiv prenatal testing i Norge.» Dette er feil. Jeg er for bruk av NIPT-testen og oppfordrer til at vi som samfunn generelt, og han som fagperson spesielt, skal «tenke grundig gjennom hvilke tilstander vi skal søke etter og utarbeide et godt begrunnet tilbud for fosterdiagnostikk i Norge»(1). Dette kan han selvsagt være uenig i.
Salvesen hevder at «[d]et er ingen uenighet om innføring av ikke-invasiv prenatal testing, slik metoden er foreslått brukt i Norge.» Også dette er feil. Bioteknologirådet (flertallet) foreslo å bruke NIPT-testen som primærtest, mens departementet har foreslått å bruke den som sekundærtest. I dette ligger det en viktig forskjell både i hvor mange fostre med trisomier som oppdages, hvor mange spontanaborter som kan unngås, og hvor mange trisomier som forblir uoppdaget. Mitt poeng er at det er viktig at kvinnene er klar over dette. Noen vil være bekymret for spontanaborter, mens andre vil være mer bekymret for trisomier. Deres avveiinger vil være forskjellige, men forutsetningen for gode beslutninger er at man er informert på en god måte. For Salvesen er dette derimot enkelt: «Valget mellom en nål i magen med abortrisiko rundt 1% eller en nål i armen med abortrisiko på 0%, er for de aller fleste svært enkelt.» Hvis dette er nivået på informasjonen fra klinikksjefen og professoren, kan det være grunn til bekymring. Det er godt kjent at informasjonen om fosterdiagnostikk til kvinner til tider har vært mangelfull og ubalansert, at tilbud av mange oppfattes som anbefalinger og oppfordringer og at mange kvinner derfor opplever at de ikke har reelle valg (2).
Jeg har ved flere anledninger hatt gleden av å diskutere med Salvesen – også i Tidsskriftets spalter. At han tar personen og ikke ballen (ad-hominem-argumentasjon) er velkjent (3). Det kan være en effektiv måte å avlede oppmerksomheten fra de konkrete spørsmålene på. Jeg pekte allerede i 2014 på en rekke etiske utfordringer knyttet til innføringen av ikke-invasiv prenatal test og stilte Salvesen konkrete spørsmål (4, 5). Om Salvesen den gang, eller nå, hadde tatt seg bryet med å ta spørsmålene på alvor, kunne testen kanskje vært innført både raskere og bedre begrunnet i Norge.
Litteratur
1. Hofmann B. Blodets etikk. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2018;138.
2. Montgomery J. Non-invasive prenatal testing: ethical issues. Nuffield Council on Bioethics London: Nuffield Council on Bioethics. 2017.
3. Salvesen KA. Re: Faglige svar og etiske spørsmål ved ikke-invasive prenatale tester. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2014;134.
4. Hofmann B. Etiske utfordringer med non-invasive prenatale tester (NIPT). Etikk i Praksis Nordic Journal of Applied Ethics. 2014;8(1):67– 87.
5. Hofmann B. Re: Faglige svar og etiske spørsmål ved ikke-invasive prenatale tester Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2014;134:1345.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer