Anne Kveim Lie (f. 1969) er lege og førsteamanuensis ved Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
15.06.2018
I en velskrevet og informativ leder gir Anne Kveim Lie og Ketil Slagstad en fin oversikt over hvordan kjønnsidentitet har vært klassifisert som sykdom gjennom tidene. Dette er viktig, da kjønnsidentitet har voldt store plager for enkeltmennesker – både i og utenfor helsevesenet.
Samtidig reiser sykdomsklassifiseringer og diagnosesystemer grunnleggende spørsmål om hva som er sykdom. Lie og Slagstad viser på en glimrende måte diagnosenes dobbelthet: De gir rettigheter og tilgang til ønsket behandling, samtidig som de kan stigmatisere. Fordi man ønsker tilgang på kjønnsbekreftende behandling, har aktivister og fagfolk arbeidet frem kjønnsinkongruens som en sykdom i ICD-11.
Lie og Slagstad støtter denne utviklingen. Men de berører ikke det viktige og vanskelige spørsmålet om hva det er ved kjønn (og identitet) som gjør at vi mener at helsevesenet bør etterkomme våre ønsker og behov?
Jeg kan ha mange ønsker og behov knyttet til min selvoppfatning og identitet. Jeg kunne for eksempel plages av at min fysiske høyde ikke tilsvarte min identitet («høydeinkongruens»). Eller jeg kan oppfatte meg som asiat eller som hårete, selv om mitt ytre ikke bekrefter dette. Begge er sterke identitetsbekreftende trekk. Hva er det ved kjønnsidentiteten som gjør at den trumfer andre identitetstrekk, som jeg måtte ønske å endre? Hvis jeg kan få "resept på en parykk ... hormonbehandling ... og kirurgi" for kjønnsinkongruens, hvorfor kan jeg ikke få det samme for andre identitetsrelaterte inkongruenser?
Et annet vanskelig spørsmål, som Lie og Slagstad ikke berører, er hvorvidt vi kunne unngå eller redusere diagnosenes stigmatiserende effekt ved å gjøre tilgang til helsetjenester uavhengig av diagnoser. Det å gjøre tilgangen til helsetjenester diagnoseavhengig, politiserer diagnosene. Med et helsevesen som i stadig større utstrekning tar seg av forhold og fenomener som ikke er relatert til sykdom, slik som svangerskap, så burde man kunne løsrive tjenestene fra diagnoser. Jeg mener ikke at dette er svaret, men at spørsmålet er viktig.
I tillegg til kjønnsidentitetens eksepsjonalisme og diagnosenes politisering, kan det synes som et paradoks at i individualismens tid, så forlanger vi at fellesskapet står ansvarlig for formingen av vår individuelle identitet. Samtidig biologiserer vi kjønn. Paradoksene står i kø når «kulturen griper til kniven».
29.06.2018
Takk til Bjørn Hofmann for gode, prinsipielle spørsmål. Hofmann skriver at «kjønnsidentitet har voldt store plager for enkeltmennesker – både i og utenfor helsevesenet», men det er ikke kjønnsidentiteten i seg selv som har skapt «store plager for enkeltmennesker». Vi ønsket nettopp å vise at det er patologisering av kjønnsidentiteter som har skapt plager for mange – at ulike kjønnsidentiteter i medisinen i over 100 år har blitt definert som sykdom. Vekslende diagnoser har vært skapt av og selv bidratt til trange rammer for hva samfunnet aksepterer som normalt. Diagnosene har ført til stigmatisering, og de har gjort at individer har blitt utsatt for feilbehandling. Det er grunnen til at det var viktig å fjerne diagnosen homofili, og det er grunnen til at mange også har ønsket å fjerne diagnosen kjønnsinkongruens. Samtidig har mange vært redde – med rette – for at fraværet av en diagnose ville hindre tilgang til helsetjenester som kjønnsbekreftende behandling.
Den tidligere diagnosen “transseksualisme” og “andre kjønnsidentitetsforstyrrelser” knyttet diagnosene til – og patologiserte dermed – kjønnsidentitet. ICD-11 slår derimot fast at det er manglende samsvaret mellom en persons kjønnsidentitet og ens kjønnskarakteristika og et sterkt ønske om å endre disse som gir grunnlag for diagnose. Hvis personen ikke har ønske om å endre kjønnskarakteristika er det ikke grunnlag for diagnose. ICD-11 åpner for at kjønnsidentitet er flytende. Kjønnsidentitet er ikke definert av kromosomer, eggstokker eller skjeggvekst, men av både sosiale, psykologiske og biologiske forhold. Vi er usikre på hva Hofmann mener med “biologisering”. Diagnosen innebærer en medikalisering i den forstand at den åpner for medisinsk behandling, men medikalisering i seg selv er ikke biologisering.
Overdiagnostikk og overbehandling er et økende problem i en tid der befolkningen har stor tro på at diagnoser og medisinske inngrep kan løse det meste. Det gir trange kår for et forsvar av normalitetsbegrepet. Vi er enige med Hofmann i at vi skal vokte oss for å medikalisere normale livsfenomener. Det er mulig at noe av den store økningen vi har sett i antall personer med kjønnsinkongruens som søker helsehjelp, kan forklares med en forventning om at medisinske inngrep representerer en “quick fix”. Vi mener det er vel så sannsynlig at økningen skyldes økt kunnskap og informasjon, mindre sykeliggjøring og større toleranse som har gjort det lettere å erkjenne og å være åpen om at man føler seg annerledes.
Vi synes eksemplene Hofmann gir er søkte. Det er neppe grunn til å tro at spørsmålet om identitet knyttet til høyde eller etnisitet i det hele tatt ville bli tatt opp til diskusjon i Verdens helseorganisasjon. Diagnosemanualens diagnoser er ikke noe man filosoferer seg frem til. De er resultat av omfattende kompromisser og praktisk arbeid – i dette tilfellet i fagmiljøet, blant transpersoner og aktivister. Diagnoser er ikke rene avspeilinger av en biologisk eller psykologisk virkelighet. De er resultat av historiske prosesser. Den dagen høyde skulle bli tema for diagnosemanualen tar vi gjerne den diskusjonen med Hofmann.
11.07.2018
Mange takk til Lie og Slagstad for svar på min kommentar. Deres presisering av forskjellen mellom en persons kjønnsidentitet, personens kjønnskarakteristika og personens ønske om å endre disse, er viktig. Det er også prisverdig at de ser farene for medikalisering av kjønnsidentitet. Samtidig forblir begrunnelsen for å gjøre kjønnsinkongruens til sykdom høyst uklar.
Hvis det er slik som Lie og Slagstad skriver, at det er «det er patologisering av kjønnsidentiteter som har skapt plager for mange», så burde man vel nettopp være ekstremt forsiktig med slik patologisering. Hvis problemet er fravær av helsetjenester og nærvær av diagnoser, så bør man vel fremme helsetjenestene og ikke diagnosene. Hvis helsetjenestens kategorier er «resultat av historiske prosesser» og av «omfattende kompromisser og praktisk arbeid … i fagmiljøet, blant transpersoner og aktivister» så blir det uklart hvorfor man skal bruke aktivismen og makten på diagnosen.
Kjønn har utvilsomt vært viktig, men er det ikke nettopp normene for dette man vil endre? Vi bruker «min partner» (og ikke «min kone») og «hen» (og ikke «han»). Det går riktignok smått, men i et slikt perspektiv kan det å skjære i enkeltmenneskers genitalier for å endre kulturelle fenomener virke mot sin hensikt. I tillegg bryter det med medisinens selvforståelse gjennom 3000 år. På veien mot et samfunn der vi vektlegger de indre kvaliteter mer enn de ytre attributter, undres jeg på om det å skjære i folks kropper er den rette måten å forme individ og samfunn på?
Mange vil være enige med Lie og Slagstad i at eksempler som høyde og hår er sære eksempler. Det samme gjelder Bodily Integrity Identity Disorder (BIID). Men eksemplene understreker behovet for å sette grenser. Grensebehovet blir ikke borte ved å stemple eksemplene er søkte eller absurde. For ikke altfor lenge siden ble det oppfattet som absurd å skjære i personer på grunn av deres kjønnsinkongruens. Men den opplevelsen som personer med kjønnsinkongruens har hatt – og de helseproblemene som fulgte – er kanskje ikke så forskjellige fra hvordan personer med høydeinkongruens eller BIID opplever det i dag. Det er betydelig makt i å definere noe som «søkt», uvirkelig, uviktig eller absurd.
Jeg deler Lie og Slagstads implisitte kamp for sårbare grupper, men jeg er bekymret for de som blir sårbare av å gjøre kjønnsinkongruens til sykdom. Med en diagnose, og et helsetilbud, følger det gjerne en «standardoppfatning», en «standardbehandling» og en implisitt anbefaling. Jeg er bekymret for at skalpellen er svaret, uavhengig av hva som er spørsmålet – og for at man har lært lite av legenes håndtering av drapetomani og homofili. Hvis man er opptatt av å bryte ned normer og barrierer, er det å befeste diagnosenes dikotomier kanskje ikke den beste veien å gå?
26.07.2018
Takk til Bjørn Hofmann for ny kommentar. Slik vi forstår Hofmann i kommentarene til vår lederartikkel har han to anliggender: for det første at enhver diagnostisering av kjønnsinkongruens medfører at normal kjønnsidentitet blir patologisert, og for det andre at medisinsk behandling av kjønninkongruens (hormoner og kirurgi) er problematisk.
Spørsmålet om kjønnsbekreftende behandling burde kunne tilbys uten diagnose, altså å fristille helsetilbudet fra diagnoseapparatet, er interessant og viktig, men det er slik vi ser det del av en mye større diskusjon som også omfatter andre tilbud og tilstander, for eksempel helsetjenester i svangerskapet. Vi tror denne diskusjonen vil føre for langt i et kommentarfelt. Som vi har fremhevet, har det vært diskutert å sette diagnosen «kjønnsinkongruens» i ICDs kapittel over kontakter med helsetjenesten, men man landet på ikke å gjøre dette, siden man var redd for at det kunne føre til at tilbudet til transpersoner ville bli nedprioritert i de enkelte lands heletjenester (1).
Vi er helt enige med Hofmann i at det ville være uheldig og uønsket om det utviklet seg en slags behandlingsstandard som ikke tok hensyn til den enkeltes helsebehov og behandlingspreferanser. Som vi skrev, er det viktig at tilbudet individualiseres, noe som også understrekes i den internasjonale veilederen (2). Noen vil kun ønske hormoner, noen ingen behandling i det hele tatt. Særlig viktig er det at barn og unge fritt får mulighet til å utforske og leve ut egen kjønnsidentitet uten at dette problematiseres eller patologiseres. Samtidig må vi erkjenne at med økt åpenhet og aksept i samfunnet for å stille spørsmål ved egen kjønnsidentitet, kan vi forvente en økning i henvendelser til helsevesenet om rådgivning og behandling (3).
Det er viktig å stille spørsmål, men det er også viktig – og kanskje vanskeligere – å komme med svar. Vi savner Hofmanns standpunkt på hvilket helsetilbud transpersoner skal tilbys. Slik vi leser ham er han skeptisk til all medisinsk kjønnsbekreftende behandling. Det er et standpunkt vi ikke deler. Vi har ikke skrevet at Hofmanns spørsmål er absurde, uinteressante eller uvirkelige, men vi har argumentert for hvorfor vi mener det er søkt å trekke inn «høydeinkongruens», «raseinkongruens», «kroppshårsinkongruens» eller nå «body integrity identity disorder». Hofmann nevner verken disse «tilstandenes» forekomst, diagnostikk eller ev. behandling. Slik vi ser det blir dette mer en logisk-prinsipiell diskusjon som ikke opplyser diskusjonen om hvordan leger skal forholde seg til pasienter som ønsker kjønnsbekreftende behandling.
Selv om vi ser tegn i tiden på at samfunnet blir mer åpent og aksepterende for kjønnsuttrykk og seksuell orientering («partner», «hen») er det ikke sikkert at kjønnsdikotomiene har blitt mindre av den grunn. Enten vi vil det eller ei – og uavhengig av hva vi jobber for politisk – er kjønn trolig den mest fundamentale kategorien vi har i samfunnet: Kjønn er det første man spør om etter fødsel ("det ble en jente!"), det følger oss gjennom hele barndommen (egne butikkseksjoner for «jente- og gutteleker» og «jente- og gutteklær»), skolegang, ved opptak ved utdanningsinstitusjoner, i Forsvaret, ved jobbsøking osv. – til helt banale gjøremål som å skulle kjøpe flybilletter eller svare på en spørreundersøkelse. Det forklarer trolig noe av det høye lidelsestrykket en del transpersoner opplever på grunn av sin kjønnsdysfori – og den lettelsen det er å kunne passere og bli akseptert som det kjønnet man opplever seg som, enten det er gjennom klær, navn eller medisinske inngrep. Vi mener det er urett og urettferdig å skyve transpersoner foran seg i det viktige arbeidet for et åpnere samfunn med større aksept for ulike kjønnsuttrykk og seksuelle orienteringer, ved å nekte dem tilgang til kjønnsbekreftende behandling, for å forsvare et teoretisk argument om at slik behandling reproduserer kjønnsdikotomier.
Denne diskusjonen er ingen akademisk øvelse; den har kroppslige og psykologiske konsekvenser for personene det gjelder. Det ligger stor makt i å nekte helsetjenester til en marginalisert gruppe, når vi på bakgrunn av den forskningen som foreligger, vet at kjønnsbekreftende behandling reduserer kjønnsdysfori og har dokumenterte positive effekter på livskvalitet og helse (4,5).
Litteratur
1. Drescher J, Cohen-Kettenis P, Winter S. Minding the body: situating gender identity diagnoses in the ICD-11. Int Rev Psychiatry. 2012 Dec;24(6):568–77.
2. The World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People, Version 7. 2011. (https://www.wpath.org/media/cms/Documents/Web%20Transfer/SOC/Standards%2...) (10.8.2018)
3. Lancet T. Gender-affirming care needed for transgender children. Lancet. 2018 Jun 30;391(10140):2576.
4. Dhejne C, Van Vlerken R, Heylens G et al. Mental health and gender dysphoria: A review of the literature. Vol. 28, International Review of Psychiatry. 2016. p. 44–57.
5. White Hughto JM, Reisner SL. A Systematic Review of the Effects of Hormone Therapy on Psychological Functioning and Quality of Life in Transgender Individuals. Transgender Heal. 2016 Jan;1(1):21–31.
Kommentarer