E-post: pal.gjerden@sthf.no
Pål Gjerden er dr.philos., spesialist i psykiatri og overlege ved Sykehuset Telemark, Skien
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
08.09.2018
Gjerden og medarbeidere avslutter med å konkludere med at «kvetiapin bør foreskrives på dokumenterte indikasjoner. Nåværende forskrivningsmønster i Norge reflekterer neppe god medisinsk praksis»
Det er lett å være enig i at vi i en perfekt verden kun foreskriver på «dokumenterte indikasjoner». Når det gjelder farmakologisk behandling til mennesker i alvorlige livskriser, finnes det imidlertid knapt verken perfekte verdener, gode studier eller dokumenterte indikasjoner. Slike pasienter lider gjerne av sammensatte tilstander hvor psykiatriske symptomer forenlig med flere DSM-kategorier er komplisert av somatiske lidelser, effekter av polyfarmasi og flere typer rusmidler (1, 2). Denne pasientgruppen har ikke vært fokus for studier finansiert av farmasøytisk industri. De har vært ekskludert. Mangel på gode studier for populasjonen gjør at det utvikles for eksempel «ekspert konsensus guidelines» for å bøte på mangelen (3).
Forfatterne reflekterer i liten grad over at det er forskjell på lav dosering (25-100 mg) brukt i få uker, og 600 mg + brukt over måneder og år. Det er lett å være enige med forfatterne i at sistnevnte behandling neppe er god praksis. Dette kan være tvilsom praksis også når det foreligger dokumentert indikasjon. Noe helt annet er førstnevnte behandling ved akutte kriser. Det hjelper folk til å få sove. Det er til hjelp for krisen og pasienten. De fleste andre farmakologiske alternativ har mer potensiale for skade. Benzodiazepiner er også gode og trygge valg i slike situasjoner. De er imidlertid ikke alltid nok i monoterapi.
Vi trenger gode studier for hvordan vi farmakologisk skal hjelpe mennesker i akuttfasen av alvorlige livskriser. Norge har en organisering av sine helsetjenester som gjør at vi kan gjøre slike studier på en god, transparent og etterrettelig måte. Hvis vi går sammen kan vi til og med gjøre det uten hjelp fra industrien. Jeg oppfordrer forfatterne til å ta ballen. Det er det mest konstruktive vi kan gjøre.
Litteratur:
1. Mordal J, Holm B, Morland J et al. Recent substance intake among patients admitted to acute psychiatric wards: physician's assessment and on-site urine testing compared with comprehensive laboratory analyses. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 455-9.
2. Zealberg JJ, Brady KT. Substance abuse and emergency psychiatry. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 803-17.
3. Allen MH, Currier GW, Hughes DH et al. Treatment of behavioral emergencies: a summary of the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract 2003; 9: 16-38.
13.09.2018
Arne Vaaler minner oss om at pasienter sjelden eller aldri kan beskrives med enkle diagnoser, og at alle anbefalinger basert på diagnoser er grove forenklinger. Det har han helt rett i.
Det går likevel et betydningsfullt skille mellom psykotiske og ikke-psykotiske tilstander. Antipsykotiske medikamenter (eller nevroleptika, som en av oss fortrinnsvis kaller legemidler i denne gruppen) har stor og gjennomgripende virkning på både kropp og sjel. Forbruksmønsteret til kvetiapin er et tydelig eksempel på at det blir stadig vanligere å forskrive slike midler til pasienter som ikke har psykoselidelser. Vi fastholder vårt syn på dette som en uheldig medisinsk praksis, og tror det ligger helsegevinster i å reversere utviklingen.
Slik vi leser Vaalers kommentar, mener han at en lav dose kvetiapin i noen få uker i gitte tilfeller kan være god behandling. En sentral hensikt med vårt innlegg var nettopp å tydeliggjøre at slik terapi - utbredelse til tross - er udokumentert, både hva angår effekt og sikkerhet. Og det faktum at 40% av norske kvetiapinbrukere fikk minst to resepter - i gjennomsnitt med tre måneders mellomrom - i løpet av et kalenderår, viser at en betenkelig stor andel av pasientene trolig får forskrevet overveiende lavdosert kvetiapin som langtidsterapi (1).
Vi er helt på linje med Vaaler når han peker på mer og industriuavhengig forskning som en vei ut av uføret. Vi har allerede levert ett bidrag, og mer er forhåpentligvis underveis. Samtidig må det være lov å minne om at bevisbyrden for at lavdosebehandling med kvetiapin både har tilsiktet effekt og en gunstig nytte-risiko profil, primært påligger de som forskriver slik behandling.
Litteratur
1. Gjerden P, Bramness JG, Tvete IF et al. The antipsychotic agent quetiapine is increasingly not used as such: dispensed prescriptions in Norway 2004-2015. Eur J Clin Pharmacol 2017; 73: 1173-9
Kommentarer