Einar Dale er ph.d. og overlege ved Oslo universitetssykehus. Han har deltatt i ulike kliniske grupper i det nasjonale protonterapiprosjektet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
20.09.2018
Protonterapi blir en realitet i Norge fra 2023. Einar Dale og Einar Waldeland beskriver utredningen og vurderinger som ligger bak beslutningen (1). Artikkelen utelater noen helt sentrale problemstillinger knyttet til innføringen av protonterapi som er beskrivende for hele prosessen. Det hadde vært interessant å høre Dale, Waldeland eller andre involverte reflektere rundt noen av disse problemstillingene.
Hvorfor er protonterapi vurdert og innført helt på siden av det systemet som et samlet Storting har vedtatt? Beslutningen går mot demokratiske, etiske og faglige prinsipper som er helt sentrale i helsetjenesten. Dale og Waldeland skriver at «dette er en gledelig utvidelse av behandlingstilbudet for norske kreftpasienter». Men uten en systematisk vurdering av helsenytte, ressursbruk og alvorlighet kan vi ikke vite det. Det er gledelig for noen få, men utover disse vet ingen hvor stor nytten er og for hvem den har effekt.
Vi vet at prisen er høy. Over tre milliarder kroner til utbygging og over 200 millioner kroner i årlige driftskostnader (2). I tillegg kommer ukjente kostnader knyttet til støttefuksjoner som radiologi. Direkte og indirekte driftskostnader dekkes typisk på regionalt eller lokalt nivå uten ekstra tilførte midler. I et begrenset og hardt presset budsjett betyr det at ressursene må tas fra andre tiltak, for eksempel kostnadseffektiv behandling til andre kreftpasienter. For disse pasientene er protonterapi neppe en gledelig utvidelse.
Dale og Waldeland skriver at resultatene har uteblitt fra randomiserte kliniske studier hvor protonterapi har blitt undersøkt, og at dette kan skyldes at det er vanskelig å rekruttere pasienter. En annen hypotese kan være at protonterapi for mange tilstander ikke har effekt. En ny teknologi kan ikke innføres bare fordi den er ny, teknologisk avansert eller har en teoretisk plausibel virkningsmekanisme. Den må ha dokumentert effekt. Er den i tillegg mange ganger dyrere enn dagens behandling, må det selvfølgelig foreligge en dokumentert inkrementell effekt – den må være bedre enn den gamle behandlingen.
Beslutningsforum godkjente til slutt nusinersen (Spinraza) for barn og unge under 18 år, mens det grunnet manglende dokumentasjon og usikkerhet om effekt ikke ble innført for voksne. For 85% av pasientene vil protonterapi være eksperimentell behandling med usikker effekt. Er det relevante grunner til å behandle disse sakene ulikt?
Med så stor usikkerhet på så mange områder, hvorfor bygge to sentre?
Litteratur
1. Dale E, Waldeland E. Protonterapi - en realitet i Norge fra 2023. Tidsskr Nor Legeforen 2018; 138. doi: 10.4045/tidsskr.18.0250
2. Planlegging av norsk senter for partikkelterapi. Rapport utarbeidet av Helse Vest i samarbeid med Helse Sør-Øst, Helse Midt-Norge, Helse Nord og Helsedirektoratet. Oslo: Helse og omsorgsdepartementet, 2013. http://www.medfys.no/nfmf-documents/Opplastet/downloads/2013/06/Planlegg... (20.9.2018).
04.10.2018
Eirik Joakim Tranvåg spør i en kommentar til vår artikkel «Protonterapi – en realitet i Norge fra 2023» om ressursbruken ved å bygge to sentre i Norge er korrekt sammenlignet med andre prioriteringer i det norske helsevesenet.
Som beskrevet i artikkelen er partikkelterapi utredet i Norge på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) siden 2012, der fagpersoner fra alle fire regionale helseforetak har vært involvert. Utredningene angir behovsanslag for protonterapi og legger ikke skjul på at anslagene er beheftet med store usikkerheter. Samtidig er det ikke en reell usikkerhet om hvorvidt protonterapi har en effekt, som Tranvåg beskriver, men usikkerheten ligger i hvor stor den inkrementelle forbedringen sammenlignet med tradisjonell stråleterapi er. Prioriteringsdiskusjonen bør ta utgangspunkt i det faktum at pasientene gis mindre strålingseksponering av friskt vev og om dette er verdt prisen behandlingstilbudet koster.
Forutsetningene som ligger til grunn for beslutningen i Norge er at for rundt 15 % av de planlagt behandlede pasientene foreligger det god dokumentasjon for at behandlingen er betydelig bedre enn tradisjonell behandling (1). For 85 % av pasientene er det stor sannsynlighet for at behandlingen er bedre, men det er behov for bedre dokumentasjon i studier. Satsningen i Norge skal bidra til at denne dokumentasjonen fremskaffes. Det vil kunne gi svar på om pasientgrupper som i dag ikke prioriteres til protonterapi, burde fått det, og omvendt om pasientgrupper som ville blitt prioritert for protonterapi, ikke har den store nytten av det og heller kunne fått tradisjonell strålebehandling i stedet.
I Norge er utredningene gjennomført på forespørsel fra Helse- og omsorgsdepartementet, og beslutningen og dermed prioriteringene foretatt fra politisk hold med bakgrunn i utredningene fra fagmiljøet. Som fagpersoner synes vi det er gledelig at norske kreftpasienter får tilbud om protonterapi i Norge innen få år.
Litteratur
1. Konseptfase – etablering av protonbehandling. Sluttrapport. Trondheim: Sykehusbygg HF, 2016.
Kommentarer