Hyperkinetisk forstyrrelse er blant de hyppigst brukte psykiatriske diagnosene hos barn og unge i Norge (1 ). Tilstanden kjennetegnes av hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsvansker (2 ). For å stille diagnosen kreves det at symptomene skal være til stede før seks års alder og opptre på flere arenaer hvor barnet befinner seg, dvs. både i familien og utenfor hjemmet (2 ). Symptomene skal også gi en klar funksjonsnedsettelse i hverdagen (2 ). Diagnosen er definert i Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer, 10. revisjon (ICD-10), som brukes til diagnoseklassifisering i Norge og i de fleste land utenom Nord-Amerika (3 ). I den kliniske delen av kodeverket er definisjonen kort og upresis, uten eksplisitte diagnosekriterier (3 ). Diagnosekriterier er imidlertid utviklet for forskningsbruk (2 ).
Data fra Norsk pasientregister for årene 2008–11 viste at 3,4 % av norske barn hadde fått diagnosen i spesialisthelsetjenesten ved 12 års alder (4 ). I aldersgruppen 6–17 år ble 3 % av guttene og 1 % av jentene medisinert mot tilstanden (5 ). Disse andelene har vært stabile siden 2010 (5 ). I befolkningsundersøkelser hvor representative utvalg av barn er undersøkt med spørreskjemaer og kliniske intervjuer, er forekomsten av hyperkinetisk forstyrrelse 1,7 % hos 7–9-åringer (6 ) og 2,1 % hos 13–15-åringer (7 ). Forskjellene i forekomst kan skyldes at befolkningsundersøkelsene har stilt strengere krav til funksjonsnedsettelse enn det som er vanlig i klinisk praksis (8 ).
Helsedirektoratet har utarbeidet en retningslinje for utredning og diagnostikk av hyperkinetisk forstyrrelse (9 ). Registerdata har imidlertid vist store fylkesvise variasjoner i bruk av diagnosen hos barn (4 ). Diskrepansen mellom befolkningsstudier og registerdata samt variasjonene i diagnosebruk med bostedsfylke gir grunn til å undersøke grunnlaget for diagnosene som blir stilt.
I denne artikkelen presenterer vi oppdaterte tall for andeler barn og unge som får diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse, for landet som helhet og fylkesvis, og resultater fra en nasjonal undersøkelse av hvordan hyperkinetisk forstyrrelse diagnostiseres og dokumenteres i medisinske journaler i spesialisthelsetjenesten.
Materiale og metode
Nasjonale registerdata
Norsk pasientregister har personidentifiserbare data fra 2008 og fremover. I denne studien brukte vi data fra psykisk helsevern for barn og unge, somatiske sykehus og avtalespesialister for tidsrommet 2008–16. Hyperkinetisk forstyrrelse ble definert som én eller flere registreringer av diagnosekode F90 i ICD-10. Dette inkluderer diagnosene F90.0 Forstyrrelse av aktivitet og oppmerksomhet, F90.1 Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse, F90.8 Andre spesifiserte hyperkinetiske forstyrrelser og F90.9 Uspesifisert hyperkinetisk forstyrrelse.
Hyperkinetisk forstyrrelse diagnostiseres som regel fra seks års alder og oppover i Norge. Vi estimerte andelen av barn som hadde fått diagnose før fylte 12 år, for landet som helhet og fylkesvis, ved hjelp av Kaplan-Meier-analyser. Vi inkluderte alle med fullstendig oppfølging fra seks års alder i Norsk pasientregister, dvs. barn født i årene 2002–10. For de fylkesvise estimatene beregnet vi konfidensintervaller for å sammenligne fylkene med landsgjennomsnittet. Hvis konfidensintervallet i sin helhet lå enten under eller over landsgjennomsnittet, kategoriserte vi det som et signifikant avvik fra gjennomsnittet. Fordi vi gjorde mange sammenligninger (19 fylker), brukte vi strenge konfidensintervaller (99,7 % basert på Bonferroni-korreksjon). Analysene ble gjort i Stata 15 (StataCorp. 2017).
Vi ønsket også å studere eventuelle endringer i bruk av diagnosen over tid. Derfor beregnet vi andelen barn registrert med diagnosen innenfor hvert kalenderår for perioden 2008–16, fordelt på kjønn og aldersgrupper. Disse beregningene inkluderte alle som var i alderen 6–17 år i det aktuelle kalenderåret. Befolkningsdata ble hentet fra Folkeregisteret (10 ).
Gjennomgang av medisinske journaler
Undersøkelsen av diagnostikk ble utført i regi av et forskningsprosjekt om hyperkinetisk forstyrrelse i Den norske mor og barn-undersøkelsen (11 ). Deltagerne ble født i årene 1999–2009, og studien inkluderer 112 700 barn. Deltagere registrert med F90-diagnose ble identifisert gjennom kobling til Norsk pasientregister. På koblingstidspunktet hadde registeret data for årene 2008–12, og i alt 1 699 barn i mor og barn-undersøkelsen var registrert med diagnosekode F90 i denne perioden. Av de 1 699 barna var det 1 517 som var registrert med diagnosen i psykisk helsevern for barn og unge. Journalgjennomganger ble avgrenset til disse. De øvrige 182 var kun registrert ved somatiske sykehus og/eller hos private avtalespesialister.
I utgangspunktet var målet å gjennomgå journaler for opptil 30 barn per fylke. I fylker med flere enn 30 registrerte tilfeller av hyperkinetisk forstyrrelse ble det gjort et tilfeldig utvalg av pasientene. Målet var å gjennomgå minst 500 journaler på landsbasis.
Spesialister i klinisk psykologi, barnepsykiatri og klinisk pedagogikk utviklet en protokoll for gjennomgang av journalene. To spesialister i klinisk pedagogikk, med lang erfaring fra psykisk helsevern for barn og unge i spesialisthelsetjenesten, brukte protokollen til å kartlegge hvilke instrumenter og metoder som inngikk i utredningen, med basis i utredningskomponentene som anbefales i den nasjonale retningslinjen (9 ): utviklingshistorie, sykehistorie (anamnese), spørreskjemaer for symptomkartlegging og vurdering av funksjonsnivå, psykiatrisk diagnostisk intervju (fritt eller semistrukturert), komparentopplysninger, vurdering av funksjonssvikt, differensialdiagnostisk vurdering/utredning, psykiatrisk medisinsk vurdering, kartlegging av ferdigheter, nevropsykologisk undersøkelse og kartlegging av eksekutive funksjoner. Vi registrerte også hvilke diagnoser som var satt i det multiaksiale kodingssystemet som brukes i psykisk helsevern for barn og unge. Protokollen er vedlagt i appendiks .
E-tabell 1
Full oversikt over utredningskomponenter brukt i utredning av hyperkinetisk forstyrrelse i Norge. Kartlegging basert på deltagere i Den norske mor- og barn-undersøkelsen med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse i spesialisthelsetjenesten.
Komponent
Utført og dokumentert (N = 540)
Antall
Prosent
Kartlegging av utviklingshistorie
518
96
Spørreskjemaer for symptomkartlegging og vurdering av funksjonsnivå
478
89
Child Behavior Checklist (CBCL) – én forelder
130
24
Child Behavior Checklist (CBCL) – begge foreldre
249
46
Barkley ADHD Rating Scale – foreldre
283
52
Brown ADD Scale – foreldre
61
11
Teacher Rating Form (TRF) – lærer
364
67
Barkley ADHD Rating Scale – lærer
270
50
Andre spesifiserte spørreskjemaer foreldre/lærer
187
35
Standardisert psykiatrisk intervju
157
29
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (KIDDIE-SADS)
64
12
Development and Well-Being Assessment (DAWBA)
97
18
Annet diagnostisk intervju
18
3
Komparentopplysninger
516
96
Skole-/barnehageobservasjon
482
89
Samtale med lærer/barnehagelærer
490
91
Lekeobservasjon i klinikk
296
55
Annen observasjon i klinikk
77
14
Hjemmeobservasjon
22
4
Andre komparentopplysninger
15
3
Vurdering av funksjonssvikt
416
77
Differensialdiagnostisk vurdering/utredning
289
54
Medisinsk/nevrologisk undersøkelse
446
83
Evne- eller utviklingstest
344
64
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI)
95
18
Wechsler Intelligence Scale for Children - Third edition (WISC-III)
52
10
Wechsler Intelligence Scale for Children - Fourth edition (WISC-IV)
188
35
Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI)
4
1
Leiter International Performance Scale – Revised
11
2
Annen spesifisert evne- eller utviklingstest
36
7
Språktest
131
24
Språk 6–16
67
12
Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA)
19
4
Reynell Developmental Language Scale
41
8
Test of Receptive Grammar – Second edition (TROG-2)
19
4
Clinical Evaluation of Language Fundamentals – Fourth edition (CELF-4)
2
0
Annen spesifisert språktest
34
6
Test av langvarig oppmerksomhet
203
38
Conners Continuous Performance Test (CPT)
156
29
Quantitative Behavior Test (QB Test)
49
9
Nevropsykologisk undersøkelse
91
17
Kartlegging av eksekutive funksjoner
153
28
Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) – foreldre
143
26
Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) – lærer
132
24
Etter journalgjennomgangen vurderte spesialisten i klinisk pedagogikk, med basis i totalmaterialet i journalen, om barnet tilfredsstilte diagnosekriteriene som er definert for forskning på hyperkinetisk forstyrrelse (2 ). Ved tvil gikk begge spesialistene gjennom journalen og konkluderte ved konsensus.
Hvis konklusjonen var at diagnosen ikke var sikkert dokumentert i journalen, skulle spesialistene oppgi én eller flere av følgende begrunnelser:
Manglende samsvar mellom journalopplysninger og diagnose
Utilstrekkelig/mangelfull informasjon
Manglende differensialdiagnostisk vurdering/utredning
Diagnose satt utelukkende for medisinutprøvning
Diagnose satt tentativt, ingen ytterligere utredning foreligger
Feilkoding
I klinisk praksis i Norge har det vært vanlig å bruke diagnosekode F90 også når oppmerksomhetssvikt er det dominerende eller eneste problemet. I slike tilfeller ble diagnosen ansett som dokumentert hvis barnet tilfredsstilte de diagnostiske kriteriene for uoppmerksomhet i ICD-10.
Regional etisk komité har godkjent bruk av registerdata og gjennomgang av journaler (ref. 2010/2583 og 2013/594). Mor og barn-undersøkelsen reguleres av forskrift om befolkningsbaserte helseundersøkelser, som er hjemlet i helseregisterloven og helseforskningsloven. Deltagelse er basert på informert samtykke fra foreldrene og inkluderer innhenting av data fra helseregistre og sykehusjournaler.
Resultater
Nasjonale registerdata
I alt 556 917 barn hadde komplett oppfølging fra seks års alder. Estimert andel med hyperkinetisk forstyrrelse ved 12 års alder var 3,8 %, 5,4 % hos gutter og 2,1 % hos jenter. Det var betydelige ulikheter mellom fylkene (figur 1), fra 1,5 % i Vest-Agder til over 5 % i Nordland, Rogaland, Hedmark og Sør-Trøndelag. For flertallet av fylkene var det signifikante avvik fra landsgjennomsnittet.
Figur 1 Andel barn med hyperkinetisk forstyrrelse ved 12 års alder, fordelt på fylke i perioden 2008–16. Data fra Norsk pasientregister og Folkeregisteret. Vertikal linje er landsgjennomsnitt. Horisontale linjer er 99,7 % konfidensintervaller.
Det var 2,5 ganger så mange gutter som jenter som var registrert med diagnosen ved fylte 12 år for landet som helhet, med fylkesvis variasjon fra 1,9 (Vest-Agder) til 3,7 (Aust-Agder). Gjennomsnittsalder ved første registrering med diagnosen var 8,6 år for hele Norge, med relativt liten variasjon mellom fylkene (fra 8,3 år i Møre og Romsdal til 9,0 år i Østfold).
Andelen gutter og jenter registrert med hyperkinetisk forstyrrelse var relativt stabil over tid i alle aldersgrupper (figur 2). I de fleste fylkene var det også stabile andeler over tid i perioden 2008–16. Unntakene var Aust-Agder og Nordland, hvor andelene sank, mens det var en viss økning i Sør-Trøndelag.
Figur 2 Andel gutter og jenter registrert med hyperkinetisk forstyrrelse i hvert kalenderår for årene 2008–16. Data fra Norsk pasientregister og Folkeregisteret.
Gjennomgang av medisinske journaler
Vi gjennomgikk journaler for 549 barn, 405 (74 %) gutter og 144 (26 %) jenter ved 20 helseforetak i 18 fylker. Av disse var det 540 (98 %) hvor en lege eller psykolog hadde satt diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse. Hos de øvrige ni barna (2 %) var F90-diagnosen sannsynligvis registrert ved en feil, da vi ikke fant noen opplysninger om at barnet hadde fått diagnosen.
Alder ved første diagnose av hyperkinetisk forstyrrelse varierte fra 3 år til 11 år. For 392 (71 %) var mistanke om hyperkinetisk forstyrrelse henvisningsgrunn, mens 137 (25 %) var henvist av andre årsaker. Informasjon om henvisningsgrunn manglet for 20 (4 %) av barna.
Hos 538 (98 %) av barna var hyperkinetisk forstyrrelse registrert som diagnose på akse I (klinisk psykiatrisk syndrom) i det multiaksiale kodingssystemet som brukes i psykisk helsevern for barn og unge. Skåring på akse II (spesifikke utviklingsforstyrrelser) var utført hos 462 (84 %), og skåring på akse III (intellektuelt nivå) var utført hos 456 (83 %).
Kartlegging av barnets utviklingshistorie var dokumentert hos 96 % av barna der en kliniker hadde satt diagnosen (tabell 2). Hos 89 % var det brukt standardiserte spørreskjemaer. Standardisert psykiatrisk intervju var utført hos 29 % av barna. Komparentopplysninger var innhentet for 96 %, vanligvis både fra skole- eller barnehageobservasjon og samtale med lærer/barnehagelærer (tabell 2). Hos flertallet var det gjennomført lekeobservasjon eller annen observasjon i klinikk. I de fleste observasjonene var formålet begrenset til å avdekke symptomer på hyperkinetisk forstyrrelse. Hos 77 % var vurdering av funksjonssvikt dokumentert. Differensialdiagnostisk vurdering/utredning, dvs. vurdering av alternative diagnoser eller alternative forklaringer på symptomene, var dokumentert hos 54 %. Evne- eller utviklingstest var utført hos 64 %. En full oversikt over utredningskomponentene er vedlagt i e-tabell 1.
Tabell 2
Utredningskomponenter brukt i utredning av hyperkinetisk forstyrrelse Norge. Kartlegging basert på deltagere i Den norske mor og barn-undersøkelsen med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse i spesialisthelsetjenesten.
Komponent
Utført og dokumentert (N = 540)
Antall
Prosent
Kartlegging av utviklingshistorie
518
96
Spørreskjemaer for symptomkartlegging og vurdering av funksjonsnivå
478
89
Standardisert psykiatrisk intervju
157
29
Komparentopplysninger
516
96
Vurdering av funksjonssvikt
416
77
Differensialdiagnostisk vurdering/utredning
289
54
Medisinsk/nevrologisk undersøkelse
446
83
Evne- eller utviklingstest
344
64
Språktest
131
24
Test av langvarig oppmerksomhet
203
38
Nevropsykologisk undersøkelse
91
17
Kartlegging av eksekutive funksjoner
153
28
Hos 49 % vurderte vi hyperkinetisk forstyrrelse som sikkert dokumentert i journalen (tabell 3). For de øvrige 51 % av barna konkluderte vi med at diagnosen ikke var sikkert dokumentert, men det var ulike begrunnelser for disse konklusjonene. Hos 38 % var det mangelfullt samsvar mellom journalopplysninger og diagnose, dvs. at journalopplysningene tydet på at barnet ikke oppfylte diagnosekriteriene. Andre viktige årsaker var utilstrekkelig eller mangelfull journal (48 %) og manglende differensialdiagnostikk (46 %). 4 % av barna hadde fått diagnosen kun for å prøve ut medisiner, uten at det var konkludert med hyperkinetisk forstyrrelse. Hos 3 % var diagnosen satt tentativt uten at vi fant opplysninger om endelig konklusjon.
Tabell 3
Konklusjon etter journalgjennomganger for barn med hyperkinetisk forstyrrelse i Norge. Kartlegging basert på deltagere i Den norske mor og barn-undersøkelsen med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse i spesialisthelsetjenesten.
Konklusjon (N = 540)
Antall
Prosent
Hyperkinetisk forstyrrelse sikkert dokumentert
263
49
Hyperkinetisk forstyrrelse ikke sikkert dokumentert1
277
51
Manglende samsvar mellom journalopplysninger og diagnose
203
38
Utilstrekkelig/mangelfull informasjon
260
48
Manglende differensialdiagnostisk vurdering/utredning
251
46
Diagnose satt utelukkende for medisinutprøvning
21
4
Diagnose satt tentativt, ingen ytterligere utredning foreligger
17
3
Diskusjon
Ved 12 års alder er 1 av 19 gutter og 1 av 48 jenter registrert med hyperkinetisk forstyrrelse i den norske spesialisthelsetjenesten. For landet som helhet har andelene barn med diagnosen vært stabile i årene 2008–16. Andelene er noe høyere i Norge enn i Sverige, Danmark og Finland (12 ), men er på linje med estimatet på 3,4 % i en metaanalyse av 41 studier fra 27 land (13 ). Andelene som får medisiner er på nivå med de i Sverige og Danmark, men over Finland (5 ).
Som tidligere rapportert er det store forskjeller mellom fylkene. Fylkene som ligger høyest har nesten fire ganger så høye andeler som fylket som ligger lavest. Forskjellene kan ikke forklares av at kjønnsfordelingen er ulik blant de som får diagnoser eller ved at gjennomsnittsalder ved diagnostisering er ulik. Den mest sannsynlige forklaringen er regionale forskjeller i diagnosepraksis. Tilsvarende fylkesvise forskjeller er også påvist tidligere for autismespekterforstyrrelser (4 ).
Funnene fra journalgjennomgangene tyder på at hyperkinetisk forstyrrelse ofte er dårligere dokumentert enn andre kroniske tilstander, for eksempel cerebral parese (14 ). Norsk pasientregister har heller ikke informasjon om hvem som har «vokst seg ut av» diagnosen. Fra tidligere studier vet vi også at mange barn som fyller kriteriene for psykiatriske diagnoser, ikke har vært i kontakt med spesialisthelsetjenesten (6 ). Vi kan derfor ikke bruke våre funn til å anslå den reelle forekomsten av hyperkinetisk forstyrrelse i barnebefolkningen i Norge.
I journalgjennomgangene konkluderte vi i halvparten av tilfellene med at diagnosen ikke var sikkert dokumentert. Det er viktig å presisere at vi ikke har utført en selvstendig diagnosevalidering med egne kliniske undersøkelser av barna. Hos mange var det opplyst om symptomer som passet med hyperkinetisk forstyrrelse, men opplysningene var for knappe til at det var mulig å konkludere, eller det manglet differensialdiagnostiske vurderinger. For flertallet av dem som ikke hadde sikkert dokumenterte diagnoser, var det imidlertid klare indikasjoner på at de ikke oppfylte diagnosekriteriene. Dette kan indikere at en del barn diagnostiseres med hyperkinetisk forstyrrelse uten reelt å ha det.
Mangel på differensialdiagnostisk vurdering og utredning var den viktigste årsaken til at diagnoser ikke var sikkert dokumentert. Våre vurderinger var basert på totalmaterialet i journalen, og det var ikke automatisk slik at mangel på én eller flere utredningskomponenter førte til en konklusjon om mangelfull differensialdiagnostikk. Manglene skyldtes imidlertid ofte at det ikke var utført standardisert psykiatrisk intervju med bred kartlegging av symptomer. En annen utbredt mangel ved differensialdiagnostikken var at lærevansker ikke var kartlagt eller vurdert. Evne- og utviklingstest var ofte ikke utført selv om det var opplyst om lærevansker både i henvisningen og anamnesen. I andre tilfeller var det gjort evnetester og funnet klare tegn på lærevansker eller forsinket utvikling, men uten at det var tatt hensyn til i den diagnostiske vurderingen. En del journaler hadde opplysninger om andre forhold i barnets tilværelse som kunne bidra til eller forklare symptomene, som samlivsbrudd mellom foreldrene, alvorlig sykdom hos foreldrene, omsorgssvikt, overgrep eller mobbing. Lærevansker, forsinket utvikling eller problematiske forhold i barnets tilværelse utelukker ikke at barnet kan ha hyperkinetisk forstyrrelse, men det var ofte ikke drøftet hva problemene betød for barnets symptomer og fungering.
Den nasjonale retningslinjen er lite instruerende og stiller ikke eksplisitte krav til hva som skal inngå i en utredning av hyperkinetisk forstyrrelse. Dermed gir den ikke tilstrekkelig veiledning til de som utfører utredningene. Vi mener dette er en del av forklaringen på at så mange av diagnosene er dårlig dokumentert i journalene.
Et annet problem er den kortfattede og upresise definisjonen av selve diagnosen i ICD-10, hvor det ikke finnes eksplisitte diagnosekriterier (3 ). All forskning på hyperkinetisk forstyrrelse baserer seg på diagnosekriteriene som er utviklet til forskningsbruk, og det er derfor viktig at de også brukes i klinisk praksis (2 ). Bruk av forskningskriteriene inngikk i den diagnostiske prosedyren ved mange av institusjonene vi besøkte. Vi mener det også bør inngå i den nasjonale retningslinjen, da diagnosekriteriene gir en god og nødvendig støtte i diagnostikken.
Vårt inntrykk er at det også er behov for å forbedre kvaliteten på observasjoner av barn i spesialisthelsetjenesten. Rapportene fra skoleobservasjonene inneholdt oftest bare informasjon om symptomer på hyperkinetisk forstyrrelse, og ikke opplysninger om andre forhold som kunne påvirke barnets atferd, som miljøet i klassen, organisering av undervisningen og samspill mellom lærer og elev. Dessverre finnes det ikke godt evaluerte metoder for slike observasjoner.
En annen vesentlig erfaring fra journalgjennomgangen var at vi sjelden fant informasjon om hvordan barna og foreldrene selv oppfattet problemene, hvilken hjelp de trengte og hvordan de forholdt seg til diagnosen. Ønske om henvisning kom ofte fra barnehage eller skole. Vår protokoll inneholdt ingen formell kartlegging av foreldrenes og barnas medvirkning. Mangelen på slik informasjon i journalene gjør det usikkert om familiene fikk den brukermedvirkningsmuligheten de har krav på (9 ).
Journalgjennomgangene hadde noen svakheter. Antall deltagere per fylke var for lite til at vi kunne analysere hvorfor de fylkesvise forskjellene oppstår. Siden vi kun besøkte klinikker i psykisk helsevern, kan vi ikke si noe om diagnostikken ved somatiske sykehus eller hos private avtalespesialister. Mange journaler ble gjennomgått av kun én fagperson, noe som kan ha gjort konklusjonene sårbare for skjønn. Ideelt burde alle vært gjennomgått av to fagpersoner.
Andelen barn med F90-diagnoser fra spesialisthelsetjenesten er lavere i Den norske mor og barn-undersøkelsen enn i den generelle norske barnebefolkningen (15 ). Vi tror likevel at våre funn er representative for hvordan utredning og diagnostikk av hyperkinetisk forstyrrelse utføres i psykisk helsevern for barn og unge i Norge.
Konklusjon
Hyperkinetisk forstyrrelse er blant de hyppigst brukte psykiatriske diagnosene hos barn. Registerdata viser at det fortsatt er store fylkesvise variasjoner i bruk av diagnosen. Journalgjennomgang viser at bare halvparten av diagnosene er sikkert dokumentert. Det er behov for en gjennomgang av retningslinjen for utredning og diagnostikk, hvilke krav som bør stilles til journalføring og hvordan retningslinjen etterleves i klinisk praksis. Retningslinjen bør endres, slik at den setter en tydelig standard for utredningspraksis. Standardisert psykiatrisk intervju og evne- og utviklingstest bør for eksempel være obligatoriske komponenter i utredningen. Videre bør det utvikles gode og standardiserte metoder for observasjoner av barn i skoler, barnehager og klinikk.
