Klinikk for diagnostikk
Helse Møre og Romsdal
Marit Teigen Hauge er lege i spesialisering.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Akutt lungesviktsyndrom hos covid-19-pasient med negative nasofarynksprøver
15.04.2020
Vi viser til M. Teigen Hauge og medforfatteres interessante kasuistikk om ARDS ved Covid-19 infeksjon og gjentatte negative nasofarynksprøver (1). Vi ønsker kun å kommentere kort opplysningen om at pasienten hadde forhøyet serum-ferritin på 1189 (μg/l), noe som ble tolket som forbigående leveraffeksjon/leversvikt.
Det opplyses ikke om utfall i andre leverprøver, men ved innkomst var de innen referanseområdet. Utfall i transaminaser, ALP og GT hos Covid-19 pasienter er relativt vanlig også hos de som ikke utvikler ARDS (2). Ved Covid-19 har imidlertid mange pasienter påfallende og vedvarende høye ferritinnivåer, mer enn økningen i leverprøvene for øvrig skulle tilsi og til dels uavhengig av disse (3). Ferritin fins primært i lever, i makrofager og erytrocytter (4). Høyt ferritinnivå i blod kan være uttrykk for høye jernlagre eller leversvikt, men behøver ikke være det. Tvert imot ser vi virkelig høye nivå av ferritin ved inflammasjon sekundært til infeksjon, malignitet og enkelte reumatologiske tilstander som Adult Still`s syndrom. Den mest utalte formen for hyperferritinemi ses ved hemofagocytisk lymfohistiocytose, hvor serumnivåene kan bli over 100 000 μg/l (30-400 μg/l). Ved disse tilstandene er det makrofagene som er kilden til de høye ferritinnivående. Ved Covid-19 infeksjon kan således vedvarende eller forbigående høye ferritin-verdier være uttrykk for makrofagaktivering og ikke leversvikt. Høy nivå av ferritin kan sannsynligvis både aktivere inflammatoriske cytokiner via NFkB og være et resultat av den samme aktiveringen (4). Hvorvidt Sars CoV2 stimulerer denne makrofagaktiveringen direkte eller indirekte er ukjent.
Litteratur:
1. Hauge MT, Nilsen E, Nordseth T. Akutt lungesvikt syndrom hos covid-19-pasient med negative nasofarynksprøver. Tidskrift Norsk Legeforening 2020 doi: 10.4045/tidsskr.20.0297
2. Fan Z, Chen L, Li J et al. Clinical features of COVID-19-related liver damage. Clin Gastroenterol Hepatol (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.04.002.
3. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with Covid-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054-62.
4. Kernan KF, Carcillo JA. Hyperferritinemia and inflammation. Internat Immunol 2017;29:401-409.
23.04.2020
Vi takker I. Nordøy og medarbeidere for deres interesse i vår beskrivelse av en pasient med Covid-19 sykdom med negative nasofarynksprøver og akutt lungesviktsyndrom.(1,2) På bakgrunn av en observert hyperferritinemi, som ble tolket som ledd i leversvikt, ønsket forfatterne mer innsikt i andre leverprøver som var tatt. De påpeker at hyperferritinemi ved Covid-19 sykdom kan skyldes makrofagaktivering ved hemofagocytisk lymfohistiocytose (HLH).(2) På det tidspunkt ferritin ble målt til 1199 µg/l (ref. 11-164 µg/l), var PT-INR 1,4 (ref. 0,8-1,2), albumin 23 g/l (ref. 36-45 g/l), bilirubin 43 µmol/l (ref. 5-25 µmol/l) og ALAT 93 u/l (ref. 10-45 u/l). Dette var bakgrunnen for at vi tolket tilstanden som forbigående svikt i leverfunksjon i forbindelse med kritisk sykdom. Leverfunksjon normaliserte seg senere i behandlingsforløpet.
Det ble også observert etter tegn til «cytokinstorm», spesielt med hensyn til CRP og vedvarende høy feber som indirekte markører for dette. Maksimalverdien på CRP var 212 mg/l (ref. 0-4 mg/l) på dag tre, og det var ingen persisterende høy CRP. Pasienten hadde kroppstemperatur på over 39 °C i bare ett av behandlingsdøgnene.
Med unntak av at det ikke var tatt beinmargsprøve, hadde man tilgjengelig øvrige parametere som var nødvendige for å kunne beregne Hscore.(3) Med en Hscore på 37 poeng, var den estimert sannsynligheten for HLH på under 1%. Vi har blitt observante på at HLH kan være en del av sykdomsbildet ved Covid-19. Vi takker Nordøy og medarbeidere for muligheten til å klargjøre samtidige leverprøver ved den observerte hyperferritinemien hos denne pasienten.
Referanser
1. Hauge MT, Nilsen E, Nordseth T. Akutt lungesviktsyndrom hos covid-19-pasient med negative nasofarynksprøver. Tidsskr Nor Legeforen 2020. doi: 10.4045/tidsskr.20.0297
2. Nordøy I, Fraz MAS, Trøseid M, et al. Høyt serum-ferritin ikke kun uttrykk for leversvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2020.
3. Fardet L, Galicier L, Lambotte O, et al. Development and Validation of the HScore, a Score for the Diagnosis of Reactive Hemophagocytic Syndrome. Arthritis & Rheumatology; Vol 66. https://doi.org/10.1002/art.38690
Kommentarer