E-post: jakob.nordbo@gmail.com
Jakob Vangen Nordbø er legespesialist ved Ortopedisk klinikk, Akershus universitetssykehus og stipendiat ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Øyvind Stople Sivertsen er allmennlege i spesialisering ved Torshovdalen legesenter og medisinsk redaktør i Tidsskriftet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Frede Frihagen er overlege ved Ortopedisk avdeling, Sykehuset Østfold, førsteamanuensis ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo og leder for Fragility Fracture Network Norge.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Lene B. Solberg er overlege ved Ortopedisk avdeling, Oslo universitetssykehus, postdoktor ved Avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus og leder for Faggruppe for osteoporose og benhelse, Norsk ortopedisk forening.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Takk for en lærerik artikkel.
Forfatterne trekker frem zoledronsyre som foretrukket behandling etter hoftebrudd, men jeg savner et perspektiv om medikamentkostnad utenfor sykehus. Det er vel fortsatt ikke anledning til å gi zoledronsyre på blå resept, med mindre riktig administrert alendronsyre har gitt uakseptable bivirkninger? Noen pasienter får diagnose og første infusjon zoledronsyre på sykehuset med anbefaling om dette videre, men uten å bli informert om at dette er ganske kostbart uten blå resept. Hvor mye bedre er zoledronsyre enn bisfosfonat? Og bør man heller måle P1NP enn å ta beintetthetsmåling som forløpskontroll?
Multisenterstudien «Norwegian Capture the Fracture Initiative» (NoFRACT) tar for seg noe av det samme som denne artikkelen gjør, nemlig sekundær bruddforebyggende behandling (1), internasjonalt benevnt «Fracture Liaison Services» (FLS). National Osteoporosis Foundation påpeker at 80 prosent av pasienter som kommer til ortopedisk bruddbehandling ikke har fått farmakologisk bruddforebyggende behandling (2). Da er det å fange opp pasienter ved ortopediske avdelinger verdifullt. Ved å påstå at det å ha hatt et lavenergibrudd gir en vesentlig økt risiko for nye alvorlige brudd kan man argumentere for å vektlegge slik sekundær bruddforebyggende behandling. I en redegjørelse for NoFRACT hevdes at etter et første lav-energi brudd har personen økt risiko for et nytt alvorlig brudd med faktor fra 2-5 (1).
Arbeider fra henholdsvis Tromsø (3) og Sverige (4) viser imidlertid en vesentlig svakere faktor, nemlig knapt 1,5. Også FRAX, algoritmen for å beregne bruddrisiko, benytter faktoren 1,5. Hvis vi kun betrakter bruddene med de alvorligste konsekvensene, altså brudd i øvre ende av lårbeinet, får vi at risikoen for slike brudd øker med en faktor større enn 6 når en går fra gruppen som basert på måling av benmassen (aBMD) vurderes å ha «normal» benmasse til gruppen som vurderes å ha «osteoporose». I denne sammenhengen blir risikofaktor på 1,5 av liten betydning.
Videre; en ikke ubetydelig andel av lårbensbrudd kommer som pasientens første brudd. Et arbeide viste at kun 37 prosent av de med lårbensbrudd hadde hatt et tidligere brudd og i multippel regresjonsanalyse kom ikke tidligere brudd opp som risikofaktor av betydning (5). Egne data basert på 5.138 personer viste at hos 45 prosent med lårbensbrudd var lårbensbruddet det eneste bruddet og 33 prosent av alle hoftebrudd kom som første brudd etter 65 års alder (6). Bruker man altså tidligere brudd brudd som utvalgskriterium ignoreres i første omgang en vesentlig andel med høy risiko for lårbenbrudd, og som kanskje kunne vært fanget opp med primær intervensjon.
Mitt ønske er derfor at ortopedene anbefaler allmennlegene å gjennomføre effektiv primær intervensjon.
Litteratur:
1. UiO. Norwegian Capture the Fracture Initiative (NoFRACT). https://www.med.uio.no/helsam/english/research/projects/nofract/
2. Best Practice Framework | Capture The Fracture (Lest 02.12.2020)
3. Ahmed LA, Center JR, Bjørnerem Å et al. Progressively increasing fracture risk with advancing age after initial incident fragility fracture: The Tromsø Study. Journal of Bone and Mineral Research 2013; 28: 2214-2221. https://doi.org/10.1002/jbmr.1952.
4. Banefelt, J., Åkesson, K., Spångéus, A. et al. Risk of imminent fracture following a previous fracture in a Swedish database study. Osteoporos Int 2019; 30: 601–609. https://doi.org/10.1007/s00198-019-04852-8
5. Chen FP, Fu TS, Lin YC, Fan CM. Risk factors and quality of life for the occurrence of hip fracture in postmenopausal women. Biomed J. 2018; 41: 202-208. doi:10.1016/j.bj.2018.04.001.
6. Hoiseth A. A previous fracture may be a misleading fracture risk factor. Bone 2010; 47: 31. https://doi.org/10.1016/j.bone.2010.04.049.
Vi vil takke Elisabeth Stura for gode kommentarer til vår artikkel.
Ved lavenergibrudd hos pasienter over 50 år bør man gjennomføre bentetthetsmåling og anbefale osteoporosebehandling når det er indikasjon for det. Blåreseptforskriften legger opp til at alendronat skal være førstevalget for de fleste. Dersom pasienten tar alendronat som forskrevet er behandlingen like effektiv for reduksjon av hoftebrudd som ved intravenøs behandling med zoledronsyre (1). Men ikke alle kan ta alendronat på anbefalt måte, eller har plass til ytterligere en tablett i dosetten. Særlig gjelder dette eldre. Pasienter med gjennomgått hoftebrudd er en gruppe som kjennetegnes av høy alder, komorbiditet og polyfarmasi. For å sikre at denne gruppen får behandling for osteoporose er zoledronsyre førstevalget for behandling i sykehus.
Fastlegen må forholde seg til blåreseptforskriften ved valg av bisfosfonat, og må vurdere om vilkårene er oppfylt. Dersom pasienten åpenbart kan ta alendronat, men er startet på zoledronsyre fra sykehuset og fastlegen skal gi ny dose, må pasienten enten velge å betale full pris for zoledronsyre eller bytte til alendronat. For noen pasienter vil én dose zoledronsyre vare i anbefalt behandlingslengde på 3 år (varighet av infusjonen kan kontrolleres årlig med P1NP). Noen vil betale for å slippe tablettene. Vi forstår at det er utfordrende å fortelle pasienten at man må betale 3517 kr når man fikk medisinen gratis på sykehuset. Sykehuset har et ansvar for å gi god informasjon om forløpet av igangsatt osteoporosebehandling.
Benmarkøren P1NP gir oss mulighet til å redusere antall doser zoledronsyre ved å monitorere effekten på benomsetningen og beregne når neste dose skal gis. Den gir oss også mulighet til å monitorere at pasienten tar sin alendronat. P1NP kan ikke brukes til å diagnostisere osteoporose og det er fremdeles anbefalt å bruke bentetthetsmåling ca. hvert 3. til 5. år for å vurdere effekt og varighet av behandling.
Oppsummert er det slik at alle pasienter over 50 år med et lavenergibrudd bør vurderes for osteoporose og det bør startes behandling hvis det er indisert. P1NP er en enkel blodprøve og et nyttig verktøy i oppfølgingen av pasienter som behandles med bisfosfonater, og kan brukes både ved behandling med alendronat og zoledronsyre. Vi mener at osteoporosebehandling er et samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten som krever god kommunikasjon og lokale tilpasninger.
Litteratur:
1. Albert SG, Reddy S. Clinical Evaluation of Cost Efficacy of Drugs for Treatment of Osteoporosis: A Meta-Analysis. Endocr Pract. 2017;23(7):841-56.
Debattinnlegget er formet som en anbefaling for ett medikament, nemlig et bisfosfonat som har så lang halveringstid at det kan gis som årlige infusjoner. Verken virkningsmekanisme eller effekt er sikkert dokumentert å være forskjellig fra andre bisfosfonater, for eksempel Aldendronat, med så kort halveringstid at de må tas som ukentlige tabletter.
Et nylig publisert arbeide konkluderer riktignok med at medikamenter gitt som infusjon eller injeksjon synes å ha bedre effekt enn de perorale, men det er flere alternativer til slike (1). Den enkleste av disse, også når det gjelder refusjonsregler, kan gis som en enkel subcutan injeksjon to ganger årlig (2). Det er også flere andre alternativer til bisfosfonater, disse er inkludert i teksten til et nylig publisert arbeide om effekt og kostnader (3).
Litteratur:
1. Lesnyak O, Gladkova E, Aleksandrov N et al. Treatment of high fracture risk patients in routine clinical practice. Arch Osteoporos. 2020 Nov 20;15(1):184. doi: 10.1007/s11657-020-00851-z.
2. McClung MR, Zanchetta JR, Høiseth A et al. Denosumab densitometric changes assessed by quantitative computed tomography at the spine and hip in postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Densitom. 2013 Apr-Jun;16(2):250-6. doi: 10.1016/j.jocd.2012.02.014. Epub 2012 May 8.
3. Davis S, Simpson E, Hamilton J et al. Denosumab, raloxifene, romosozumab and teriparatide to prevent osteoporotic fragility fractures: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020 Jun; 24(29): doi: 10.3310/hta 24290.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer