E-post: kjetil.retterstol@medisin.uio.no
Kjetil Retterstøl er dr.med., overlege ved Lipidklinikken, Oslo universitetssykehus og professor ved Avdeling for ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra Amgen, Akcea, Den norske legeforening, Sanofi, Takeda, Chiesi, Bayer, MSD og Sunovion og timehonorar fra MedXplore og Helsedirektoratet.
John Munkhaugen er ph.d. og utdanningskandidat i kardiologi ved Oslo universitetssykehus, Ullevål og seniorforsker ved Medisinsk avdeling, Drammen sykehus og Avdeling for atferdsmedisin, Universitetet i Oslo. Han er leder for forskningsgruppen NORCOR.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra Sanofi, Amgen og Bayer.
Charlotte Björk Ingul er dr.med., spesialist i hjertesykdommer og overlege ved LHL-sykehuset Gardermoen.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt honorar fra Bayer.
Jostein Grimsmo er ph.d. og fagansvarlig overlege ved Hjerterehabiliteringsenheten, LHL-sykehuset Gardermoen.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra Bayer.
Anne Kask er spesialist i hjertesykdommer og overlege ved Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt foredragshonorar fra Bayer.
Henrik Schirmer er spesialist i hjertesykdommer, overlege ved Hjertemedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus og professor ved Kardiovaskulær forskningsgruppe (CRG) Campus Ahus, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo. Han har vært ansvarlig for oppfølging av prematurt hjertesyke og pasienter med medikamentbivirkninger i Troms og Finnmark frem til 2017.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra MSD, Astra Zeneca, Sanofi og forskningsstøtte fra Novartis og Astra Zeneca.
Anne Grete Semb er ph.d., FESC, spesialist i hjertesykdommer, seniorforsker, overlege og leder for Forebyggende Hjerte-Revma klinikk, Diakonhjemmet Sykehus. Hun leder prosjekter om forebygging av hjerte- og karsykdom ved revmatiske sykdommer og er sekretær og IT- koordinator for ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy og styremedlem i EAPC Primary Care and Risk Factor Management.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt foredragshonorar fra Merck/Schering-Plough, BMS, UCB, Pfizer/Wyeth, Novartis, Bayer, AbbVie og Lilly og forskningsstøtte fra Lilly.
Erik Ekker Solberg er dr.med., spesialist i indremedisin og i hjertesykdommer, autorisert idrettsmedisiner og tidligere overlege ved Diakonhjemmet Sykehus. Han arbeider nå ved Volvat medisinske senter. Han er tidligere leder av Section for Sports Cardiology og European Society of Cardiology.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt foredragshonorar fra Sanofi.
I kronikken anbefales det meget ambisiøse mål for kolesterolsenking i tråd med retningslinjene til European Society og Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS).
I praksis viser det seg svært vanskelig å oppnå målene. Pasientene følger dårligere opp behandlingen ved større doser medisin (adherans), det er uproporsjonert frykt for bivirkninger av statiner og behandlende leger er ikke ivrige nok til å følge opp gjeldende retningslinjer (1, 2).
En undersøkelse fra Sveits blant 11 779 personer som brukte statiner, viste at bare 49,6 % oppnådde ESCs anbefalte LDL-målverdi i sin respektive risikogruppe (1), og hos høyrisikopasienter i 27 europeiske land var bare 29 % på LDL-målverdi 6 måneder etter den koronare hendelse (3). Det vil oftere bli nødvendig med høye statinsdoser og i større grad behov for supplement med ezetimib og PCSK9-hemmere for å oppnå målene.
Kritikere har påpekt det betenkelige i at ESC, som gir disse anbefalingene, er nært knyttet til den farmasøytiske industri. I 2018 kom 75,5 % av ESCs inntekter direkte eller indirekte fra industrien (4). Av de 21 forfatterne av retningslinjene, var det bare to som ikke hadde noen interessekonflikt med den farmasøytiske industri og ca 70 % av forfatterne hadde interessekonflikt med produsentene av PCSK9-hemmere.
Det finnes andre anbefalinger, blant annet fra American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) og det tyske selskapet for Allmenn- og Familiemedisin (DEGAM). De anbefaler en fast høy statindose uten hyppige kontroller («fire and forget»), heller enn en «treat to target» strategi (4).
Burde en ikke iverksette en studie for å kartlegge ev forskjeller i de to strategier i stedet for å anbefale en behandling som det i praksis nærmest er umulig å oppnå?
Litteratur:
1. Arzneimittelbrief 2020, 54, 65. Die empfehlungen der European Society of Cardiology zur Prevention kardiovaskulãrer Erkrankungen: Anspruch und Wirklichkeit.
2. Munkhaugen J et al. Oppfølging etter hjerteinfarkt – er den god nok? Tidsskr Nor Legeforen 2018. doi: 10.4045/tidsskr.17.1050
3. De Backer G et.al. Management of dyslipidaemia in patients with coronary heart disease: Results from the ESC-EORP EUROASPIRE V survey in 27 countries. 2019 Jun;285:135-146. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.03.014. Epub 2019 Apr 24.
4. Arzneimittelbrief 2019, 53, 73. Neue europãische "Leitlinie" zur Lipidsenkung: As low as possible?
Takk til fastlege Fretland for hans innlegg og interesse for temaet. Vi lytter til hans argumenter, men vil samtidig få understreke at dokumentasjonen på LDL kolesterol anbefalingen i vår artikkel er grade 1, level A, dvs. den sterkeste og best dokumenterte anbefalingen.
Bivirkningene av statiner er i nylig vist å være mer sjelden enn tidligere antatt (1, 2). Derimot er noceboeffekten av å forvente bivirkninger helt åpenbar (3). Studien fra NORCOR gruppen, som refereres i vårt innlegg, viser at målnivået <1,4mmol/L for LDL kolesterol er oppnåelig hos om lag halvparten av koronarpasientene. Dette forutsetter at man bruker tid på å forklare de gunstige statineffektene, spør om medikamentetterlevelse og undersøker sammenhengen mellom bivirkninger og tablettinntak grundig. Vi kan aktivt forme den virkeligheten vi lever i. Studien til Woods dokumenterte at dette også gjelder for pasienter som ble oppfattet som statinintolerante, hvor 50% begynte å ta statiner igjen etter å ha sett at bivirkningene ikke var knyttet til om de tok aktivt legemiddel eller placebo. Det er antatt at opp mot 90 % av dem som ikke tåler statiner, kan bruke det ved et nytt forsøk eller skifte av preparat (4). Vi har nå anledning til å øke ambisjonsnivået i sekundærpreventivt arbeid for de med for høyt kolesterol, selv om vi ikke vil lykkes med å nå behandlingsmålet for alle.
At ESC er knyttet finansielt mot farmasien, og at slike anbefalinger derfor ikke er troverdige, er vi ikke enige i. Er det noen institusjon som virkelig har sørget for fremdrift i europeisk og norsk kardiologi så er det ESC, et eksempel på at internasjonalt samarbeid lønner seg. Det meste av ESCs arbeid er basert på frivillighet. ESC har strenge etiske retningslinjer. For å sikre transparens, er det krav om årlig oppdatering av eventuelt kontakt med legemiddelindustrien som publiseres sammen med retningslinjene. Alle kolleger kan med hell benyttes seg av ESCs mange kurstilbud (escardio.org). Vår faglige vurdering er at retningslinjene fra ESC også bør følges i Norge.
Litteratur:
1. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, Nowbar AN, Thompson DM, Arnold AD, et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020;383(22):2182-4.
2. Kristiansen O, Vethe NT, Peersen K, Fagerland MW, Sverre E, Jensen EP, et al. Effect of atorvastatin on muscle symptoms in coronary heart disease patients with self-perceived statin muscle side-effects: a randomized, double blinded crossover trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020.
3. Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, Collier T, Dahlof B, Poulter N, et al. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017;389(10088):2473-81.
4. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015;36(17):1012-22.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer