Synkende obduksjonsfrekvens er en kjent trend internasjonalt (1). I 1980-årene ble det utført rundt 6 000 medisinske obduksjoner årlig i Norge, noe som tilsvarte ca. 15 % av alle dødsfall (2). I 2018 var antallet medisinske obduksjoner 1 397, eller 3 % av alle dødsfall (3, 4). I en spørreundersøkelse fra 2017 om obduksjonspraksis i Europa ble bedre diagnostiske metoder og liten interesse fra patologer og klinikere angitt som mulige årsaker til synkende obduksjonstall (5). Det er nærliggende å spørre om også kvaliteten av obduksjonene kan være en faktor for synkende obduksjonsfrekvens.
Som medlem av Verdens helseorganisasjon (WHO) er Norge forpliktet til å føre offisiell dødsårsaksstatistikk ved bruk av et internasjonalt sykdomsklassifikasjonssystem (International classification of diseases, ICD) (6, 7). Dødsårsak angis av kliniker ved hjelp av Legeerklæring om dødsfall (dødsmelding) og føres som underliggende dødsårsak (avsnitt 1 a–d i dødsmeldingen) og eventuelt medvirkende dødsårsaker (avsnitt 2). I henhold til Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Dødsårsaksregisteret (Dødsårsaksregisterforskriften) skal funn ved obduksjon føres på samme måte som ved utfylling av dødsmelding (8). Det skilles mellom to typer obduksjoner: Rettslige obduksjoner begjæres av påtalemyndighet som ledd i etterforsking, og medisinske obduksjoner begjæres av lege som ledd i kvalitetssikring av medisinsk virksomhet og undervisning. Medisinske obduksjoner i Norge utføres av spesialister i patologi eller leger under opplæring i spesialiteten. Formatet for rapporteringen av medisinske obduksjoner i Norge har vært uendret i mange tiår og følger samme mønster i hele landet (se ramme 1).
Ramme 1 Format av den medisinske obduksjonsrapporten
Klinisk sykehistorie og problemstilling
Fra obduksjonsbegjæring og/eller klinisk journal.
Ytre undersøkelse
Kjønn, vekt, lengde, særlige kjennetegn, arr, tegn til sykdom, skader og lignende.
Indre undersøkelse
Makroskopisk beskrivelse av hulrom, kar, indre organer (inkludert form og vekt).
Mikroskopisk undersøkelse av vev fra hjerte, lunge, lever og nyre (standard), samt fra andre områder med mistenkt patologi.
Eventuelle tilleggsundersøkelser: bakteriologi, virologi, toksikologi, genetikk.
Oppsett av funn, som regel på første side
1 a–d: Dødsårsak som sekvens, fra umiddelbar til underliggende.
2: Medvirkende sykdom/sykdommer.
Bifunn: Sykdommer eller funn uten betydning for dødsprosessen.
Vurdering: Diskusjon av funn, rettet mot kliniker.
Obduksjonsrapportenes første side oversendes Dødsårsaksregisteret, som sammenholder funnene med original dødsmelding og korrigerer dødsårsaken om nødvendig. Obduksjonsresultatet utgjør således en viktig del av datagrunnlaget i dødsårsaksstatistikken (9, 10).
Obduksjon fremheves ofte som gullstandard for morfologisk diagnostikk og dødsårsak, uten at det eksisterer noen systematisk kvalitetskontroll av denne delen av medisinsk virksomhet (11). Vi ønsket derfor å undersøke kvaliteten på obduksjonsrapportene i Norge, både med hensyn til innhold, oppsett av funn og svartider. Videre ønsket vi å undersøke hvordan feil oppsett av dødsårsak virket inn på dødsårsaksstatistikken.
Materiale og metode
Hver femte obduksjonsrapport på døde eldre enn to år (voksenobduksjon) i perioden 1.1.– 31.12.2014 ble innkalt fra patologiavdelingene i Norge. Før avidentifisering registrerte man avdødes kjønn og alder, type sykehus hvor obduksjonen var utført (universitetssykehus eller ikke) og svartid definert som tid mellom dato for obduksjon og signering av endelig rapport. En prosjektgruppe på tre patologer med erfaring fra obduksjonspatologi (HME, RBB, AJS) roterte obduksjonsrapportene seg imellom i to runder og registrerte om disse inneholdt tilstrekkelige kliniske opplysninger til å forstå sykdomsforløpet, data fra utvendig og innvendig undersøkelse, mikroskopi og tilleggsundersøkelser som toksikologi, mikrobiologi, og genetiske undersøkelser. Kroppsmasseindeks (KMI) ble utregnet om mulig (12). Ved evaluering av obduksjonsrapportene hadde ikke gruppen tilgang på kliniske opplysninger utover de som var referert i obduksjonsrapportene og/eller i obduksjonsbegjæringene. Prosjektgruppen vurderte feil i oppsett av funn, både i forhold til ICD/WHO-regelverket og innholdet i rapportene, og kategoriserte disse i 1) feil i årsaksrekken av underliggende dødsårsak i avsnitt 1 a–d, 2) feil plassering av underliggende dødsårsak som medvirkende sykdom i avsnitt 2 eller som bifunn, 3) oppføring av flere uavhengige sykdommer som underliggende dødsårsak, 4) oppføring av underliggende dødsårsak flere steder, for eksempel både som underliggende og medvirkende sykdom, 5) manglende underliggende dødsårsak, 6) mors subita, «plutselig død» eller lignende uttrykk uten kobling til spesifikk sykdom, og 7) generelt mangelfulle rapporter uten pålitelig dødsårsak. Om det forelå en vurdering av funnene ble også registrert.
Alle kasus hvor det var uenighet om kategorisering av feil ble diskutert i felleskap for konsensus. Kopi av dødsmelding og endelig koding av dødsårsak (kodestreng) etter eventuell korreksjon ved hjelp av obduksjonsresultatet ble innkalt fra Dødsårsaksregisteret og sammenlignet med innhold og oppsett av dødsårsak i obduksjonsrapportene.
Studien er godkjent av Personvernombudet ved Akershus universitetssykehus (16 - 106) og Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) (2016/619). Konsesjon til å behandle helseopplysninger er innhentet fra Datatilsynet (16/01121 - 2/SBO).
Resultater
Til sammen 389 medisinske obduksjonsrapporter ble tilsendt fra 15 patologiavdelinger.
Antall rapporter utgjorde 23 % av medisinske voksenobduksjoner i 2014 (13). Obduksjonsbegjæringer var tilgjengelig for 339 obduksjonsrapporter. For de resterende 50 obduksjonsrapportene var obduksjonsbegjæringene ikke vedlagt og var kun tilgjengelig i den enkelte institusjons kliniske journal. Obduksjonsaktiviteten var størst ved universitetssykehusene (tabell 1). Flertallet av de obduserte var menn (62 %). Median alder var 75 år for kvinner og 70 år for menn. 59 (15 %) av obduksjonene var fra dødsfall utenfor sykehusene. Andelen obduksjoner utenfra var større ved andre sykehus enn ved universitetssykehus (henholdsvis 23 % og 12 %).
Tabell 1
Obduksjonsrapporter for døde eldre enn to år fra 2014 fordelt på type sykehus, kjønn og alder (n = 389).
|
|
Totalt
|
Universitetssykehus, n = 6
|
Andre sykehus, n = 9
|
|
Antall rapporter (spredning)
|
389
|
270 (17–71)
|
119 (4–21)
|
|
Antall menn (%)
|
241 (62)
|
171 (63)
|
70 (59)
|
|
Median alder (spredning)
|
|
|
|
|
|
Menn
|
70 (21–93)
|
71 (21–93)
|
68 (25–93)
|
|
|
Kvinner
|
75 (16–98)
|
74 (16–98)
|
75 (42–93)
|
Begjæring, klinisk problemstilling og sykehistorie
Problemstilling fra kliniker forelå i 95 av 339 obduksjonsbegjæringer og var ofte formulert som ønske om å bekrefte/avkrefte lungeemboli, hjerteinfarkt eller blødning. Av disse ble den kliniske problemstillingen forsøkt besvart i 33 obduksjonsrapporter. I de øvrige 244 begjæringene var ønsket om obduksjon begrunnet med «Dødsårsak?» eller lignende.
Seks obduksjonsrapporter inneholdt ingen sykehistorie. Resultat av premortale laboratorieundersøkelser og medikamentbruk var angitt i henholdsvis 225 og 153 tilfeller.
Ytre og indre undersøkelse
Ytre funn og dødstegn var kommentert i henholdsvis 284 og 311 rapporter. Kroppsmasseindeks var utregnet i 41 rapporter. Undervekt (KMI < 18,5) var aldri inkludert i diagnoseoppsettene. Fedme (KMI ≥ 30) var angitt som diagnose i 7 av 85 kasus og i 3 av 10 med KMI > 40. Overvekt var også sjelden angitt som diagnose i dødsmeldinger eller i kodestrenger fra Dødsårsaksregisteret (henholdsvis 5 og 9 av 360), og aldri som underliggende dødsårsak.
De fleste organer og organsystemer var adekvat beskrevet, med unntak for sidespesifisering av lunge- og nyrevekt, som forelå i henholdsvis 103 og 183 rapporter, og lokalisering i organene av sykelige funn. Lokalisering av sykelige funn i hjerte og lunger var angitt i henholdsvis 96 og 79 kasus.
Hjernen ble undersøkt i 338 obduksjoner. Undersøkelsene ble foretatt på ufikserte hjerner uten mikroskopering i mer enn halvparten av tilfellene (190 av 338). Mikroskopering ble ikke utført i 26 av 148 fikserte hjerner.
Tilleggsundersøkelser
Bruk av tilleggsundersøkelser ved obduksjonene varierte, også i tilfeller av dødsfall utenfor sykehus hvor kliniske opplysninger ofte var sparsomme. Postmortal bakteriologisk eller toksikologisk undersøkelse var angitt i henholdsvis 88 og 28 rapporter, mens virus (influensa) var undersøkt i ett tilfelle. Det var ingen tilfeller av genetisk undersøkelse.
Mors subita
Mors subita, «plutselig død» eller lignende ble angitt som dødsårsak i 13 obduksjonsrapporter. Fem av disse ble vurdert av prosjektgruppen som ikke korrekt, uten kobling mot sykdom og uten diskusjon av annen mulig forklaring.
Vurdering
En nærmere forklaring av oppsettet av funnene eller kommentering av kliniske spørsmålsstillinger forelå i 329 av 389 rapporter. I 91 av disse ga teksten ingen tilleggsinformasjon ut over det som allerede framgikk av oppsettet.
Svartid
Gjennomsnittlige svartider uten eller med nevropatologisk undersøkelse var på henholdsvis 99 og 138 dager. Lengste svartid uten nevropatologi var 203 dager, med nevropatologi 345 dager. Det var ingen vesentlig forskjell i svartider mellom patologiavdelinger ved universitetssykehus og andre sykehus.
Underliggende dødsårsak
Oppsett av funn med dødsårsak i henhold til Verdens helseorganisasjon ble hyppigst vurdert som korrekt i obduksjoner med spørsmål om malign sykdom eller lungesykdommer (tabell 2). Hver femte dødsårsak ved dødsfall med hjerte- og karproblematikk ble vurdert som feil satt opp. Samlet ble det påvist feil eller manglende dødsårsak i opp mot hver femte rapport (69 av 389).
Tabell 2
Underliggende dødsårsak i obduksjonsrapporter for døde eldre enn to år fra 2014 (n = 389), vurdert ut fra Verdens helseorganisasjons regelverk for oppsett og innhold.
|
|
|
|
Oppsett av underliggende dødsårsak
|
|
|
|
Type sykdom
|
Totalt antall
|
|
Korrekt
|
Ukorrekt
|
|
Mangelfulle rapporter
|
|
Malign sykdom
|
95
|
|
92
|
3
|
|
0
|
|
Hjerte- og karsykdom1
|
140
|
|
105
|
30
|
|
5
|
|
Lungesykdom2
|
16
|
|
13
|
3
|
|
0
|
|
Infeksjon3
|
52
|
|
40
|
9
|
|
3
|
|
Annen sykdom4
|
68
|
|
57
|
9
|
|
2
|
|
Unaturlig årsak5
|
18
|
|
13
|
3
|
|
2
|
|
Sum
|
389
|
|
320
|
57
|
|
12
|
Type feil er nærmere angitt i tabell 3. Dødsårsaken var nevnt, men på feil sted i oppsettet i 30 kasus (feilkategori 1–4). De øvrige rapportene som ble vurdert som feil (feilkategori 5–6) var enten uten angitt eller sikker dødsårsak. Det var ingen vesentlig forskjell mellom universitetssykehus og andre sykehus i type feilkategorier. Seks kasus var ikke strukturert i henhold til dødsårsaksregisterforskriften og kunne derfor ikke kategoriseres. Tolv obduksjonsrapporter ble kategorisert som mangelfulle med så store mangler i innhold for øvrig at de ikke ble vurdert med henblikk på oppsett og koding.
Tabell 3
Antall obduksjonsrapporter som ble vurdert til ikke å ha korrekt oppsett av underliggende dødsårsak og antall med påfølgende feilkoding i Dødsårsaksregisteret basert på et utvalg av obduksjonsrapporter fra 2014 (n = 371). Seks rapporter uten bruk av regelverket til Verdens helseorganisasjon og tolv mangelfulle rapporter er ikke inkludert.
|
Type feil
|
Eksempel
|
Feil oppsett i obduksjonsrapport
|
Påfølgende feil koding av dødsårsak
|
|
Feil i årsaksrekken av underliggende dødsårsak 1 a–c
|
1 a: Akutt hjerteinfarkt
1 b: Koronaraterosklerose
1 c: Kols
|
8
|
3
|
|
Underliggende dødsårsak plassert på II eller på bifunn
|
Ia: Pneumoni
II eller bifunn: Langtkommet multippel sklerose
|
101
|
6
|
|
Flere uavhengige sykdommer oppført som underliggende dødsårsak
|
Ia: Hjerte med infarkt, aortastenose og amyloidose
|
12
|
3
|
|
Underliggende dødsårsak oppført både som underliggende og bidragsytende sykdom
|
Ia: Hjerte med ferskt infarkt
Ib: Uttalt koronaraterosklerose
II: Hjerte med gammelt infarkt
|
–2
|
–
|
|
Underliggende dødsårsak fremkommer ikke
|
Ia: Peritonitt
|
13
|
9
|
|
Mors subita, uten kobling til antatt underliggende dødsårsak
|
Ia: Mors subita
II eller bifunn: uttalt aterosklerose
|
41
|
1
|
|
Sum
|
|
47
|
22
|
Betydning for dødsårsaksstatistikken
Kopi av original dødsmelding og tilhørende kodestreng fra dødsårsaksregisteret forelå for 360 av 389 dødsfall. Sammenligning mellom original dødsmelding og endelig koding av dødsfallet i Dødsårsaksregisteret viste endring som følge av obduksjon i 206 tilfeller (57 %). I 140 tilfeller medførte obduksjonsresultatet endring av hovedkapittel av dødsårsak i ICD-10, eksempelvis fra infeksjonssykdom til hjerte- og karsykdom, mens 66 dødsfall fikk endret underkapittel.
WHO-regelverket sikret riktig koding av obduksjonsresultatet i mange tilfeller med feil i oppsett av underliggende dødsårsak (tabell 3). Feil plassering av underliggende dødsårsak som medvirkende eller som bifunn ga større andel feilkodinger (kategori 2-feil). At 4 av 13 kasus uten angitt dødsårsak og 3 av 4 med «mors subita» ble kodet korrekt, skyldtes at Dødsårsaksregisteret etter mottak av obduksjonsresultatet innhentet tilleggsopplysninger. Samlet resulterte nesten halvparten av obduksjonene med feil oppsett av dødsårsak i gal koding i offentlig statistikk.
Diskusjon
Obduksjon er en medisinsk undersøkelse som ofte fremheves som gullstandarden for å finne dødsårsak. Samtidig er det forbausende lite fokus på kvalitetssikring av selve metoden og få studier. En nord-amerikansk studie så bare på informasjon på rapportenes forsider og konkluderte med behov for standardisering (14). En mer detaljert studie fra Storbritannia av rettslige likundersøkelser konkluderte med at kvaliteten var dårlig eller uakseptabel hos 25 % (15).
Det er viktig å presisere at vår studie ikke sier noe om kvaliteten på utføringen av selve obduksjonen, men kun omhandler rapporteringen. Vår gjennomgang av medisinske obduksjoner viser at de fleste rapportene inneholdt tilstrekkelige beskrivelser av funn, men hadde større mangler når det gjaldt adressering av klinikers spørsmål, dødsårsaker og svartider.
En spesifisert problemstilling fra rekvirenten ble bare direkte besvart i en tredel av tilfellene. Manglende kommentering av spesifikke spørsmål kan grunnes i at problemstillingene fra klinikere anses som standardfraser, men også skyldes lang svartid, med lite fokus på rekvirenten når rapporten endelig skrives. De fleste obduksjoner gjennomføres innen få dager, forutsatt at kliniker har fylt ut begjæringen om obduksjon. Selve obduksjonen tar bare få timer. Fremføringen av prøver til mikroskopi behøver ikke ta lenger tid enn for annen vevsdiagnostikk, med opp mot en uke før snittene kan granskes og rapporten ferdigstilles. Lang tid fra obduksjonen er utført til funnene er sammenfattet og rapporten utsendt er et velkjent problem også internasjonalt (15, 16). Vår undersøkelse viste svartider langt over det som er anbefalt i retningslinjer fra Den norske patologforening (DNP), der svartider på henholdsvis to og åtte uker ved obduksjoner uten og med nevropatologi anbefales (17). Lange svartider kan vitne om manglende fokus i patologiavdelingene på obduksjonens betydning, med prioritering av diagnostisering av prøver fra levende framfor de døde, samt gjenspeile et kapasitetsproblem innen deler av patologien, ikke minst innen nevropatologi. En omorganisering av patologiavdelingen kortet svartidene vesentlig ned i en studie ved universitetssykehuset i Bergen (18).
Obduksjonens betydning har endret seg. Fra et opprinnelig fokus på patologisk/anatomiske funn, har betydningen av å vurdere funn i sammenheng med klinikk fått større plass (19). Uten kjennskap til sykehistorien og uten å inkludere det kliniske bildet, vil mange typer dødsårsaker kunne underkjennes i obduksjonsrapportene og dermed også i dødsårsaksstatistikken. Manglende inklusjon av kliniske funn og lite bruk av tilleggsundersøkelser ved obduksjonen kan være årsaken til at blant annet psykiatriske tilstander eller sukkersyke som underliggende årsaker til sykdom eller død underrapporteres av patologer (20). Vår undersøkelse viser også at et tydelig makroskopisk funn som fedme tillegges liten betydning, til tross for at dette er en potensielt dødelig tilstand. Følgene for overvåking av folkehelse og fedmeepidemi gjennom dødsårsaksstatistikken er åpenbar (21). Tverrfaglige møter ved dødsfall ville bedre kunne sikre at relevante opplysninger vurderes i rapportene og bidra til å bedre kommunikasjonen med kliniker.
Det eksisterer ingen retningslinjer for bruken av tilleggsundersøkelser ved medisinske obduksjoner. Spesielt toksikologiske undersøkelser kan være av stor verdi ved dødsfall med lite eller manglende kliniske opplysninger. Lav andel toksikologiske undersøkelser kan skyldes høye kostnader (22). Manglende tilleggsundersøkelser på virus antyder en underrapportering av virusinduserte infeksjonssykdommer.
Obduksjonsrapportene i vår studie er fra 2014, men det har ikke skjedd endringer i medisinsk obduksjonspraksis i Norge før eller etter denne perioden. Det er således ingen grunn til å tro at obduksjonsrapportene fra 2014 ikke gjenspeiler virksomheten også i dag.
Sammenligningen av obduksjonsfunnene i vår studie opp mot dødsårsaksstatistikken bekreftet at obduksjon er et viktig korrektiv ved fastsetting av dødsårsak, med endret koding i over halvparten av kasus. Dette er også påpekt av andre (22, 23). På grunn av seleksjon av vanskelige kasus ved lave obduksjonsfrekvenser, er andelen på 57 % endrede dødsårsakskoder sannsynligvis unaturlig høy.
Nesten hver femte obduksjonsrapport hadde feil underliggende dødsårsak. WHO-regelverkets algoritmer benyttet av Dødsårsaksregisteret fanger opp de mest åpenbare feilene i dødsårsaksoppsettene, og ikke alle typer feil er derfor like kritiske for statistikken (24). I eksempelet på kategori 1-feil i tabell 3 ville algoritmene for eksempel hindret feilkoding gjennom gjenkjenning av et ulogisk ledd fra 1 c til 1 b (kols fører ikke til koronaraterosklerose). Likevel medførte feilene gal koding i dødsårsaksstatistikken for nær halvparten av de feilaktige rapportene. Lav obduksjonsfrekvens gjør at dårlig kvalitet på obduksjonsrapportene har liten innflytelse på den nasjonale dødsårsaksstatistikken i dag. Feilraten bekrefter imidlertid at det er behov for bedre kunnskaper om føring av funn og dødsårsaker blant patologene. Et generelt lavt antall medisinske obduksjoner har medført reduserte krav i spesialistutdannelsen, noe som kan forverre kompetansen ytterligere (5). Medisinske obduksjoner utføres av leger i spesialisering og spesialister i patologi. For å bedre kvaliteten har man i Storbritannia omgjort medisinsk obduksjonsvirksomhet til en subspesialitet (25). Også i Nederland, Tyskland og USA har behovet for obduksjon som eget fagområde vært fremmet (26–28).
Rettslige obduksjonsrapporter blir kvalitetssikret av den Rettsmedisinske kommisjon (29). Et tilsvarende organ for medisinske obduksjoner har vært foreslått tidligere, men ikke gjennomført (30). Vår studie underbygger at det fortsatt er behov for en systematisk kvalitetskontroll av medisinsk obduksjonsvirksomhet.
Konklusjon
Det er behov for økt fokus på kvaliteten på medisinske obduksjonsrapporter. Å sikre kunnskap blant patologer om oppsett av funn og dødsårsaker etter medisinske obduksjoner, samt bedre kommunikasjon med kliniker, inklusive tiltak for bedring av svartider, vil være gode bidrag.
