Nakkesmerter og andre muskel- og skjelettplager er utbredt i befolkningen. Dette er bakgrunnen for at Verdens helseorganisasjon (WHO) definerte tiåret 2000 – 10 som The Bone and Joint Decade (1 ). En av gruppene som ble nedsatt for å gå igjennom kunnskapen om temaet nakkesmerter var Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (2 ). I et av deres arbeider oppsummeres forekomsten av nakkesmerter i den generelle befolkningen. Ettårsprevalensen ligger et sted mellom 30 % og 50 % pga. ulikheter i definisjon og metode (3 ). Dette er i samsvar med studier fra Norge (4 – 6 ). Imidlertid er andelen som i det daglige plages av nakkesmerter eller rapporterer sammenhengende nakkesmerter av mer enn tre måneders varighet siste år omkring 20 % (5 , 6 ). Det er gjennomgående høyere prevalens og insidens av nakkesmerter blant kvinner og blant mennesker i yrkesaktiv alder (3 – 7 ).
Smerter i nakken og andre muskel- og skjelettplager er en av de hyppigste årsakene til langtidssykmelding og uføretrygd i Norge (8 ). Således er det viktig med korrekt diagnostikk og håndtering av denne pasientgruppen. Det foreligger i dag ingen nasjonale eller internasjonale retningslinjer for behandling av pasienter med nakkesmerter tilsvarende det som finnes for pasienter med smerter lavt i korsryggen. Formålet med denne oversiktsartikkelen er å gi oppdaterte kunnskapsbaserte, tverrfaglige anbefalinger om diagnostikk og behandling av denne store pasientgruppen. Pasienter med traumatisk utløst nakkesmerte (kronisk nakkeslengssyndrom) omtales ikke her.
Materiale og metode
Artikkelen bygger vesentlig på The Bone and Joint Decade 2000 – 2010, Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (2 , 9 – 11 ). Cochrane-oversikter publisert frem til juli 2009 er også gjenomgått, og det er tatt med supplerende referanser ut fra kjennskap til emneområdet. Artikkelforfatterne har alle mangeårig klinisk og forskningsmessig erfaring innen feltet.
Inndeling og diagnostikk
Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders har foreslått en inndeling av nakkesmerter etter alvorlighetsgrad (tab 1) som et verktøy i daglig klinisk praksis (9 ). God anamnese og grundig klinisk undersøkelse vil avdekke om det foreligger tegn på nerverotsaffeksjon (grad 3) eller andre alvorlige patologiske tilstander (grad 4). I tabell 2 (9 ) er det en oversikt over «røde flagg» som indikasjon på alvorlig skade – til hjelp i diagnostikken. I de fleste tilfeller vil det imidlertid ikke være holdepunkter for alvorlige patologiske forhold. Tilstanden benevnes da uspesifikke nakkesmerter og kategoriseres i grad 1 eller grad 2 ut fra i hvilken grad den fører til funksjonsnedsettelse i dagliglivet (9 ).
Tabell 1 Inndeling av nakkesmerter etter alvorlighetsgrad (9)
Grad 1
Ingen tegn til alvorlige patologiske forandringer og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon
Grad 2
Ingen tegn på alvorlige patologiske forandringer, men sikker nedsatt funksjon i dagliglivet
Grad 3
Tegn på nerverotsaffeksjon/radikulopati
Grad 4
Tegn på alvorlige patologiske forandringer som brudd, myelopati, neoplasme, infeksjon eller systemiske sykdommer
Tabell 2 Røde flagg som gir mistanke om alvorlig underliggende årsak til nakkesmerter (9)
Traumer
Pasienter med osteoporose og de som har brukt kortikosteroider kan få brudd selv etter små traumer
Malignitet
Pasienter med kreftdiagnose eller der det er progredierende vekttap eller tiltakende symptomer over en måned
Myelopati
Sensoriske og motoriske symptomer i armer eller bein med affeksjon av gangfunksjonen
Infeksjoner
Pasienter med uttalte lokaliserte smerter med lokal palpasjonsømhet over én eller flere virvler. Intravenøst stoffmisbruk er en disponerende faktor
Systemiske lidelser
Ankyloserende spondylitt eller andre revmatiske lidelser gir allmennsymptomer og funn ved supplerende prøver
Med grad 3-skade har pasienten nakkesmerter og symptomer eller tegn på nerverotsaffeksjon. Dette er forårsaket av cervikal spondylose, noe som fører til kompresjon av nerveroten på grunn av prolaps fra mellomvirvelskiven eller trange forhold i nerverotskanalen. Sannsynligvis foreligger det også et element av inflammasjon i tillegg til kompresjon av nerveroten. De cervikale prolapsene er, i motsetning til de lumbale, oftest lokalisert lateralt og komprimerer nerveroten idet den er på vei ut av nerverotskanalen. Over 90 % av prolapsene er lokalisert til skivene C5/C6 og C6/C7 (11 – 13 ).
Klinisk undersøkelse
Et viktig mål med anamnesen er å få oversikt over psykososiale forhold som kan ha betydning for prognosen og dempe eventuelle bekymringer hos pasienten om at det kan foreligge alvorlig skade. Den kliniske undersøkelsen er bedre egnet til å utelukke nerverotsaffeksjon (grad 3) eller alvorlige patologiske tilstander (grad 4) enn til å stille spesifikke diagnoser (2 ). En god klinisk undersøkelse innbefatter inspeksjon, testing av aktiv og passiv bevegelighet, palpasjon og provokasjonstester samt nevrologisk undersøkelse med Spurlings test for å kartlegge eventuell cervikal nerverotsaffeksjon (fig 1) (14 ).
Figur 1 Spurlings test. Ekstensjon i nakken, lateralfleksjon og rotasjon mot aktuell side kombinert med aksialt trykk vil kunne forsterke smertene ned i armen (14 )
Ved bevegelighetstesting kan pasientens hastighet si noe om vedkommendes frykt for å røre seg. Man kan også forsøke å få et inntrykk av om nedsatt bevegelighet hovedsakelig skyldes stram muskulatur eller vertebrogen dysfunksjon. Ved test på sidefleksjon i nakken kan draget på m. trapezius øvre del slakkes ved at man passivt løfter skulderbuen. Dersom dette fører til økt sidefleksjon, er det en indikasjon på at den innskrenkede bevegelsen er muskulært betinget. Palpasjon av triggerpunkter og ømme punkter (tender points) skiller dårlig mellom ulike former av nakkelidelser, men kan si noe om i hvilken grad det er et muskulært element i plagene. Utbredelsen av muskulær ømhet vil gi opplysninger om hvorvidt smertene er lokaliserte eller generaliserte. Det er rapportert at pasienter med langvarige nakkesmerter kan få endring i de nevromuskulære kontrollmekanismene og koordinasjonen uavhengig av patoanatomisk årsak til plagene (15 , 16 ).
Det er utviklet standardiserte undersøkelsesmetoder for å kartlegge muskulær kontroll, noe mange fysioterapeuter benytter seg av. Nakkesmerter lokalisert i øvre del av nakken kan bli referert til bakhodet, mens smerter i nedre del av nakken ofte refereres til interskapulærregionen, skuldre og armer (17 ). Differensialdiagnostisk er det viktig å skille plager som er skulderutløst fra nakkesmerter som gir utstråling til skulder. Det er derfor viktig å utføre en vanlig skulderundersøkelse hos pasienter der årsaken til nakkesmertene er uklar. Den hyppigste årsak til skulderutløste smerter er subakromial impingement-syndrom av ulike årsaker (18 ), men man må også tenke på at kapsulitt, tendinopatier, akromioklavikulærleddsaffeksjon og andre patologiske tilstander i skulderen kan gi smerter i nakkeområdet. Smerter fra akromioklavikulærleddet blir referert til supraklavikulært område. Andre aktuelle differensialdiagnostiske overveielser er nevralgisk skulderamyotrofi, pleksopatier og perifere nevropatier, som vil kunne bekreftes ved supplerende nevrofysiologiske undersøkelser.
Cervikal nerverotsaffeksjon kan gi forskjellig symptombilde alt etter hvilke nervestrukturer som påvirkes. Smerter i nakke/skulder/arm er vanligvis det dominerende symptom, mens nummenhet og parestesier i overekstremitetene er de vanligste sensoriske symptomer. Smerteutbredelsen følger ikke nødvendigvis dermatomgrensene, men kan være mer diffust lokalisert i armen. Dersom det foreligger motoriske utfall, er dette vanligvis i form av lette til moderate pareser. Smertene kan ofte provoseres frem mekanisk. Ekstensjon i nakken, lateralfleksjon og rotasjon mot symptomsiden og aksialt trykk mot hodet vil kunne forsterke smerten ned i armen (Spurlings test) (fig 1) og er godt egnet til å avdekke nerverotspåvirkning (14 ). Denne testen har gode egenskaper og bør benyttes regelmessig hos pasienter med utstrålende smerter i overekstremitetene (19 ). Bruk av selektive blokader mot fasettledd og nerverøtter kan gi en viss diagnostisk støtte, men må utføres av kompetent personell.
Den cervikale spondylosen kan også føre til affeksjon av selve ryggmargen (cervikal myelopati). Pasientene vil da vanligvis ha lite nakkesmerter, men symptomer i form av nummenhet, klossethet og styringsvansker i over- eller underekstremitetene. Ved den kliniske undersøkelsen vil man kunne påvise tegn på affeksjon av det sentrale nervesystem (dårlig gangfunksjon, hyperrefleksi, invertert plantarrefleks og spastisitet).
Henvisning
Pasienter med uspesifikke nakkesmerter kan tas hånd om av primærhelsetjenesten (fig 2). De bør opprettholde vanlig aktivitet og få informasjon om at dette sannsynligvis er en forbigående smerte. Manglende bedring etter 4 – 6 uker er i seg selv ingen sterk indikasjon for henvisning til bildediagnostikk (MR), dette bør vurderes ut fra symptomenes intensitet. Der det er uttalte smerter og manglende bedring av tilstanden i løpet av 2 – 3 måneder, bør pasienten henvises til spesialistutredning. Ved mistanke om nerverotsaffeksjon hos pasienter med uttalte smerter anbefaler vi MR-undersøkelse dersom det ikke er tegn til bedring etter 4 – 6 uker. Dette er den beste undersøkelsesmodaliteten, gir gode bilder av nerverotskanalen og vil kunne vise prolaps eller rotkanalstenose. Dersom det på MR-undersøkelsen er tegn til nerverotskompresjon og pasienten fortsatt har mye smerter, anbefales henvisning til spesialist. Ved klinisk mistanke om røde flagg skal vedkommende raskt henvises videre til MR-undersøkelse og spesialistvurdering (tab 2).
Figur 2 Håndtering av pasienter med nakkesmerter ut fra foreslått inndeling i grad 1 – 4
Behandling og tiltak
Ikke mistenkt nerverotsaffeksjon
Det er i første rekke pasienter med nakkesmerte grad 2 som er aktuelle for rehabiliteringstiltak. Valg av behandlingsstrategi må baseres på den kliniske undersøkelsen. En helhetlig tilnærming rettet mot følgene av det å ha en smertetilstand vil være hensiktsmessig. Slike følgetilstander kan være funksjonsnedsettelse, unngåelsesatferd og sosial dysfunksjon. Undervisning og holdningspåvirkning er en del av de fleste systematiske oppfølgingsprogrammer, men slik multidisiplinær biopsykososial rehabilitering er dårlig dokumentert både når det gjelder å få til smertereduksjon og fremme bedre funksjon (20 ).
Trening og øvelser har vist seg å ha effekt ved både akutte og langvarige nakkesmerter, og behandling der man legger vekt på tidlig aktivisering er mest effektiv (10 ). Det er imidlertid ikke vist at noen spesielle treningsmetoder eller øvelser er bedre enn andre. Derfor bør valg av behandling tilpasses den enkelte pasient. Kombinasjon av øvelser og manuell leddmobilisering/manipulasjon har effekt ved både akutte og langvarige nakkesmerter (10 , 21 , 22 ). Spesifikke nakkeøvelser i den hensikt å bedre den nevromuskulære kontrollen har vist lovende resultater i flere studier og kan forsøkes der målet er bedre funksjon (21 , 23 ). Akupunktur har vist seg å ha noe effekt ved korttidsobservasjon (3 md.) (10 , 24 ). Det samme gjelder lavdosert laserterapi mot triggerpunkter i nakken, der det er vist positiv korttidseffekt (3 md.) i to randomiserte studier (10 , 25 ).
Det finnes i dag ingen indikasjon for operativ behandling av isolerte nakkesmerter uten nerverotsaffeksjon. Radiofrekvensbehandling ved ensidige nakkesmerter hos pasienter som har god effekt av selektiv blokade av fasettledd, mangler fortsatt god vitenskapelig dokumentasjon.
Det er ingen robuste data som understøtter rangert anbefaling av de ulike behandlingsalternativer som foreligger (10 , 20 , 26 ). Behandlingen bør tilpasses den enkelte pasient. Det er imidlertid en rekke ulike faktorer som det må tas hensyn til når det gjelder forventet effekt av behandlingen (27 ). Prognosen er knyttet til kjønn, alder og genetisk disposisjon hos pasienten samt en rekke livsstilsfaktorer og type arbeid (27 – 29 ). Nakkesmerter kan ha sammenheng med andre muskel- og skjelettplager, hodepine (30 ), psykisk helse og sosiale forhold (28 ). Utbredte plager er assosiert med lavere sosioøkonomisk status (31 ) og gir økt sannsynlighet for uførhet (32 ). Dette understreker betydningen av bred tverrfaglig tilnærming overfor noen av disse pasientene, spesielt der hvor aktiviserende tiltak ikke har lyktes.
Mistenkt nerverotsaffeksjon
Cervikal nerverotsaffeksjon skal primært behandles uten kirurgi dersom det ikke er meget sterke smerter eller uttalt parese. Flertallet av pasientene vil oppleve symptombedring uten operasjon i løpet av de første ukene, men det naturlige forløpet av cervikal nerverotsaffeksjon er ikke godt dokumentert. Det er beskrevet 60 – 90 % komplett remisjon av smerter ved langtidsobservasjon (12 ). I akuttfasen anbefales avlastning av nakken ved å unngå smerteprovoserende bevegelser, særlig ekstensjon. Lett traksjonsbehandling kan forsøkes. Transforaminal steroidinjeksjon har vært forsøkt, men effekten er usikker. Behandlingen utføres ikke i Norge (12 ).
Ved betydelige smerter med varighet over 8 – 12 uker som gir nedsatt livskvalitet og er til hinder for deltakelse i arbeidslivet, kan det foreligge operasjonsindikasjon. Det finnes en rekke randomiserte studier der ulike operasjonsteknikker er sammenliknet, men bare én der kirurgi er sammenliknet med ikke-operativ behandling (33 ). I denne studien fant man ingen sikker forskjell mellom kirurgi og ikke-operativ behandling, men den har vesentlige mangler og deltakerne hadde meget lang symptomvarighet. Gevinsten av kirurgi ser ut til å være rask bedring av smertene, langtidseffekten sammenliknet med ikke-operativ behandling er mer usikker (11 , 13 ). Et vesentlig spørsmål å stille en pasient med cervikal nerverotsaffeksjon blir derfor om smertene er akseptable i et tidsperspektiv for bedring på 6 – 12 måneder. Konsekvensene av langvarig sykmelding må også veie tungt når man vurderer operativ behandling.
I dag er det vanlig å operere cervikal nerverotsaffeksjon fra ventralsiden. Skiven ekstirperes og nerveroten dekomprimeres ved at prolapset fjernes eller nerverotskanalen åpnes. Etter dekompresjonen settes det inn et bur (cage) som opprettholder avstanden mellom virvlene og stimulerer til beinvekst. De to virvlene vokser sammen til én blokkvirvel. Ved bruk av bur er det ikke nødvendig å ta bein fra hoftekammen, slik man gjorde tidligere, og pasienten trenger ikke stiv halskrage etter operasjonen. Det er også mulig å fjerne et cervikalt prolaps bakfra via en fasettektomi, der deler av fasettleddet fjernes.
Behandling av cervikal nerverotsaffeksjon kan i dag gjøres som dagkirurgi. Pasientene har lite smerter etter inngrepet, men flertallet opplever en viss grad av dysfagi noen dager/uker etter operasjonen. Komplikasjonsraten henger sammen med pasientens alder og antall nivåer operert, men ved operasjon på ett nivå er komplikasjoner relativt sjeldent og inntreffer i totalt ca. 5 % av tilfellene (11 ). Skade av ryggmarg eller nerverot er meget uvanlig.
De siste årene er cervikal skiveprotese introdusert som et alternativ til innsetting av bur. Protesen skal teoretisk kunne opprettholde bevegeligheten mellom virvlene etter operasjonen. Behandlingen anses som eksperimentell, og langtidsresultatene er ukjent. Det foregår for tiden en norsk randomisert multisenterstudie der skiveprotese blir sammenliknet med innsetting av bur.
Status for nakkeforskningen
Den norske nakkeforskningen, med unntak av forskning på kronisk nakkeslengssyndrom, er beskjeden. Den drives av små og sårbare miljøer, og det finnes ingen koordinerende plan. Det foreligger heller ikke noe nasjonalt register for å evaluere effekten av ulike typer behandling, men et nasjonalt nakkeregister er under planlegging. Sett i lys av det store samfunnsmessige problem som denne gruppen pasienter representerer, har forskningsmidlene vært meget små. Utfordringene ligger i å koordinere de eksisterende miljøene, etablere kliniske registre, kartlegge prediktorer og grunnlag for subklassifisering og evaluere effekten av målrettede intervensjoner.
Avslutning
Diagnostikk og utredning av nakkesmerter er først og fremst rettet mot å utelukke nerverotsaffeksjon eller alvorlig sykdom (røde flagg). De uspesifikke nakkesmertene (grad 1 og grad 2) er fortsatt en utfordring, og kunnskapen om hvilke tilstander som kan ligge bak er usikker. Ulike generatorer for smerte er foreslått, men mye forskning gjenstår før dette er kartlagt. Mangelen på kliniske retningslinjer gjør at denne artikkelen må betraktes som et første skritt på veien mot nasjonale retningslinjer. Mangelen på publikasjoner av høy kvalitet innen dette feltet gjør behandling av nakkesmerter krevende. Det er åpenbart behov for en innsats på området, og det bør føre til mer forskning.
