Utredning, behandling og etterkontroll av eggstokkreft i Norge

Materiale og metode

I samarbeid med en referansegruppe bestående av gynekologer fra hele landet, en patolog fra Det Norske Radiumhospital og to leger fra Kreftregisteret ble det utarbeidet et skjema med spørsmål om hvordan avdelingene utreder, behandler og følger opp kvinner med eggstokkreft. Våren 2000 ble skjemaet sendt til avdelingsoverlegen ved alle landets 41 gynekologiske avdelinger (fire regionsykehus, 15 sentralsykehus og 22 fylkessykehus). Ullevål sykehus ble regnet som sentralsykehus, fordi behandlingsnivået for gynekologisk kreft her oftest samsvarer med sentralsykehusenes. Rikshospitalet ble tilsvarende gruppert sammen med fylkessykehusene. Alle avdelingene svarte på skjemaet. Skjemaene ble besvart av avdelingsoverlegen eller legen som var ansvarlig for utredning og behandling av pasienter med eggstokkreft. Vi har ingen informasjon om hvorvidt avdelingene utførte en systematisk journalgjennomgang før de besvarte skjemaet. Svarene fra spørreskjemaene avspeiler dels sykehusenes praksis og dels deres ønsker om hvordan de vil utrede og behandle pasientene. Hvilken linje pasienten behandles i, brukes om det antall cellegiftregimer pasienten har fått for sin kreftsykdom. F.eks. ved tredjelinjebehandling har pasienten fått to forskjellige cellegiftregimer tidligere.

Resultater

Diskusjon

Viktige deler av utredningen av eggstokkkreftpasienter i Norge er lik over hele landet. Dette gjelder først og fremst den kliniske undersøkelsen, måling av tumormarkøren CA-125 i serum og vaginal ultralyd. Alle sykehus har utført disse undersøkelsene før behandling.

På andre felter er det variasjon: Anamnestiske opplysninger om arv er viktige, spesielt ved bryst- og eggstokkreft. Særlig viktig er det for døtre og andre nære slekninger å få vite om de har økt risiko for å utvikle bryst- og/eller eggstokkreft (9, 10). En stor del av journalene mangler disse opplysningene. Det samme gjelder opplysninger om infertilitet og infertilitetsbehandling, forhold som har vært assosiert med risiko for eggstokkkreft (11).

Det er variasjon i bruken av bildediagnostikk, CT, ultralyd abdomen/bekken/lever, røntgen colon og urografi. Disse undersøkelsene utføres som regel på klinisk indikasjon. Det synes ikke å være noen systematisk forskjell i svarene mellom sentral- og fylkessykehus. Over halvparten av sykehusene utfører ikke MR. Dette gjelder også mange sentralsykehus og ett regionsykehus, noe som vel avspeiler at mange av sykehusene ikke har tilgang til MR. Ved eggstokkreft er CT og MR stort sett likeverdige undersøkelsesmetoder (12).

Alle sykehusene i Midt-Norge bruker RMI som risikovurdering for malignitet i sin henvisningspraksis til regionsykehuset. Mange sykehus i Nord-, Vest- og Øst-Norge bruker også indeksen til malignitetsvurdering, uten at det er konsensus om bruken i disse tre regionene. Evalueringen av denne praksisen har vist at dette er et godt verktøy for fylkes- og sentralsykehus til å plukke ut kvinner som skal sendes til regionsykehuset for operasjon (13, 14). Det bør diskuteres om denne praksis bør gjelde hele landet.

Alle landets sykehus, bortsett fra tre fylkessykehus opererer pasienter med mistenkt eggstokkreft FIGO-stadium I. Blant disse er det 16 sykehus (sju sentral- og ni fylkessykehus) som aldri tar lymfeknutebiopsier i bekkenet eller paraaortalt. Man må regne med at en del av pasientene dette gjelder har spredning til retroperitoneale lymfeknuter på operasjonstidspunktet. For å oppnå en korrekt stadieangivelse ville det være en fordel om høyrisikopasienter i FIGO-stadium I fikk foretatt lymfeknutesampling retroperitonealt (15). Dog er det ikke enighet om hvorvidt prosedyren medfører bedret prognose (16). Det er imidlertid enighet om at pasienter med lavrisko FIGO-stadium I ikke bør få utført lymfadenektomi (17).

Spørreundersøkelsen viser at det kirurgiske tilbudet varierer ved sykehusene. En tredel av alle sykehus henviser pasienten til regionsykehus for operasjon i FIGO-stadium II-IV. Av de resterende sykehus svarer alle bortsett fra tre fylkessykehus at de utfører primærkirurgi med tarmkirurgi for å oppnå optimal tumorreduksjon. Det kan bero på manglende kompetanse hos operatøren eller mangel på gastrokirurgisk assistanse at tre fylkessykehus ikke utfører tarmkirurgi. Selv om det ikke er utført kontrollerte, prospektive, randomiserte og kliniske undersøkelser som viser at intensiv tumorreduserende kirurgi bedrer langtidsoverlevelsen, viser flere studier at medianoverlevelsen forlenges om man får redusert tumormengden optimalt (18 – 28). Erfaringer fra utlandet viser at median overlevelse i stor grad avhenger av kvalifikasjonene til den som utfører den første operasjonen og mulighetene til multimodal behandling (29 – 31). Ved gjennomgang av internasjonale publikasjoner finner vi flere forfattere som mener at det ikke er gode nok bevis for at aggressiv tumorreduserende kirurgi er til det beste for pasienter med avansert eggstokkreft (32). Det er alikevel viktig at pasientene i Norge blir behandlet på sentre med gynekologisk-onkologisk ekspertise, og at flest mulig pasienter kan bli med i kliniske studier.

Ved mer enn en tredel av landets sykehus får man ikke utført frysesnitt under operasjonen. Frysesnitt er viktig i de tilfeller hvor kirurgen ikke er sikker på om det foreligger en malign diagnose eller hvis man er usikker på muligheten for radikalitet.

I visse tilfeller med langtkommet sykdom kan det være gunstig å starte behandlingsopplegget med cellegiftkurer (neoadjuvant kjemoterapi). Det er nå satt i gang en internasjonal prospektiv randomisert undersøkelse av pasienter i stadium IIIC-IV med store, inoperable tumorer i øvre del av abdomen. Halvparten av pasientene blir operert først med fjerning av mest mulig av tumor, deretter får de cellegift. Den andre halvparten av pasientene får tre cellegiftkurer og blir så operert (protokoll: EORTC 55971-NCIC CTG OV13).

Spørreundersøkelsen indikerer at lokalsykehusene følger regionsykehusenes anbefalinger når det gjelder cellegiftbehandling. Alle regionsykehusene oppgir at de bruker adjuvant cellegift til utvalgte grupper ved FIGO-stadium I. Det er imidlertid ikke internasjonal enighet om at dette bedrer langtidsoverlevelsen (33). Ved avansert eggstokkkreft brukes stort sett de samme cellegiftprotokollene ved de fire regionsentrene: paklitaxel/karboplatin er standardbehandling. Tre av regionsykehusene behandler pasientene ifølge en pågående randomisert protokoll, hvor den ene armen består av paklitaxel/karboplatin og den andre av paklitaxel/epirubicin/karboplatin (protokoll: NSGO-OC-9804).

Det er større regionale forskjeller i behandlingen av tilbakefall enn i behandlingen av førstegangssykdom. Dette gjelder spesielt bruken av tredjelinjebehandling. Ett regionsykehus gir stort sett ikke cellegift som tredjelinjebehandling, men antiøstrogenet tamoksifen. Det foreligger ikke dokumentasjon på at denne behandlingen gir bedret overlevelse (34). Det er planlagt en randomisert studie i Nordisk Gynekologisk Forenings regi hvor halvparten av pasientene vil få tamoksifen og den andre halvdelen cellegift (ukentlig paklitaxel, liposomalt doksorubicin eller topotecan). I denne situasjonen blir livskvalitetsaspektet av stor betydning (protokoll: NSOG EC 9905).

I etterkontrollsituasjonen varierer praksis mellom sykehusene en hel del. Mange sykehus tar ikke punksjonscytologiske prøver når det er mistanke om tilbakefall. Sannsynligvis overlater de til sentral- eller regionsykehuset å bekrefte tilbakefallet.

Nesten alle gynekologiske avdelinger henviser kvinnene til regionsykehus ved tilbakefall. Hvis man ikke har mistanke om tilbakefall, er det mange sykehus som ikke gir tilbakemelding til regionsykehuset. Det er alltid en fordel for regionsykehusene å få regelmessige tilbakemeldinger, også i de tilfeller hvor det ikke foreligger mistanke om tilbakefall. Regionsykehusene har da større mulighet til å evaluere sitt behandlingsopplegg.

Mange av sykehusene besvarte ikke spørsmålet om de tilbyr generell hormonsubstitusjonsbehandling ved kontrollene. Vi antar at man mange steder ikke tilbyr kvinnene slik behandling. Tradisjonelt har man vært skeptisk til østrogenbruk i forbindelse med eggstokkreft. Ifølge nyere undersøkelser har ikke kvinner som har hatt epitelial eggstokkreft, større risiko for tilbakefall om de får østrogenbehandling etter avsluttet behandling (35).

Konklusjon

Utredning, behandling og oppfølging av kvinner med eggstokkreft varierer en del i Norge. Det er en del usikkerhet om hvorvidt svarene på spørreskjemaet avspeiler avdelingens praksis eller avdelingsoverlegens ønske om optimal utredning og behandling av pasientene. Kirurgi og cellegiftbehandling er i stor grad sentralisert for eggstokkkreftpasienter. Ved noen få fylkessykehus der man velger å operere pasienter i avanserte stadier, utfører man ikke tarmkirurgi ved førstegangsoperasjon. For å få klarhet i om ulik praksis påvirker utfallet av behandlingen, har Kreftregisteret satt i gang en registrering av kliniske data for eggstokkreft i Norge (OVANOR-prosjektet). Denne type populasjonsbaserte data vil gi et bedre grunnlag for å optimalisere utredning, behandling og etterkontroll av kvinner med eggstokkreft i Norge.