Skallebasiskirurgi med transnasal endoskopisk kontroll

Malformasjoner

De fleste meningoencefaloceler er medfødt og forekommer frontalt, oksipitalt eller suboksipitalt. Frontale og større frontoetmoidale meningoencefaloceler opereres med kombinert transkranial tilgang (7). I tilfeller hvor det ikke er nødvendig med kosmetisk korreksjon, kan frontoetmoidale meningoencefaloceler opereres endoskopisk med god og varig effekt (8). Det er ikke uvanlig at diagnosen transetmoidal meningoencefalocele med likvoré stilles etter at et barn har gjennomgått en eller flere episoder med meningitt (9). Ved undersøkelse av betasporprotein i sekret fra nesen og CT kan diagnosen stilles uten invasive prosedyrer allerede før denne farlige komplikasjonen oppstår.

Svulster

Nasofaryngeal angiofibromer er høyvaskulariserte svulster som tar sitt utgangspunkt i fossa pterygopalatina. Forekomsten er sjelden, med 0,05 % av alle svulster i hode-hals-området og finnes nesten utelukkende hos unge menn (10). Svulsten kan vokse mot fossa pterygopalatina og infratemporalis, orbita, kilebein eller kranium. Pasienter med svulster uten affeksjon av endokranium eller sinus cavernosus er blitt operert endoskopisk med godt resultat, men ufullstendig reseksjon med ny utvikling av svulster har vært et kjent problem (11). Svulster som involverer sinus cavernosus, fossa infratemporalis eller endokranium, opereres med kombinert tilgang (12).

Epidermoide svulster med utgangspunkt i apex partis petrosae opereres i økende grad med transnasal endoskopisk tilgang (13).

Malign sykdom i nesen og bihuler har et betydelig histologisk mangfold. De viktigste formene er plateepitelkarsinom, adenokarsinom, adenoidcystisk karsinom, udifferensiert sinonasalt karsinom og olfaktorisk nevroblastom. Ved onkologisk diagnostikk kan morbiditeten reduseres ved bruk av endoskopisk teknikk. Som tilgang ved kirurgisk behandling kan det benyttes enten lateral rhinotomi eller disseksjon av midtre ansikt i sammenheng med kraniofacial kirurgi (14). Åpen kirurgi er indisert for behandling av ondartede svulster med infiltrasjon av dura mater (15). Valg av endoskopisk eller åpen tilgang i terapeutisk sammenheng er i mindre grad avklart. Indikasjonen for endoskopisk kontrollert kirurgi er avhengig av svulstens beliggenhet, størrelse og histologi. På tross av infiltrasjon i skallebasis kan det være aktuelt med endoskopisk kontrollert kirurgi, f.eks. ved behandling av olfaktorisk nevroblastom (16). Når sykdommen er begrenset til bihulene, brukes endoskopisk kirurgi i økende grad. Retrospektiv observasjon tyder på at femårsoverlevelsen ved endoskopisk kontrollert kirurgi for kreft begrenset til bihulene er sammenliknbar med resultatene fra kirurgi med åpen tilgang (17). Resultatene bør tolkes forsiktig fordi datagrunnlaget i litteraturen for endoskopisk behandling av ondartede svulster med relasjon til fremre skallegrop er lite.

Hypofysekirurgi

Hypofysekirurgi er et godt eksempel på overgang fra mikroskopisk til endoskopisk kontrollert kirurgi (18). Transseptal eller sublabial tilgang til hypofysen kan føre til skade på neseseptum med risiko for neseobstruksjon eller langvarig skorpedanning, spesielt etter gjentatte inngrep. Ved endoskopisk hypofysekirurgi utføres en utvidet sfenotomi uten større kirurgi på neseseptum. Tilgangen til sfenoidalsinus forblir åpen, og samme tilgang kan med fordel brukes ved gjentatte operasjoner. Forekomst av diabetes insipidus etter endoskopisk hypofysekirurgi ser ut til å være mindre enn etter mikroskopisk teknikk (19). En mer skånsom tilgang gjennom nesen åpner mulighet for kortere hospitalisering ved hypofysekirurgi.

Likvoré

Endoskopisk lukking av cerebrospinalvæskelekkasje er tidligere omtalt i Tidsskriftet (20, 21). I en metaanalyse med et materiale på 289 pasienter var behandlingen vellykket hos 90 % (22). To områder har vært lite tilgjengelig med endoskop: bakre vegg av frontalsinus og lateralvegg av en lateralt utvidet sfenoidalsinus. Endoskopisk kirurgi i en lateral recess av sfenoidalsinus er blitt mulig ved hjelp av endoskopisk, transpterygoid tilgang, og de første beskrivelsene tyder på god behandlingseffekt med lav mortalitet (23). De operative mulighetene for gamle pasienter er blitt forbedret, fordi endoskopisk teknikk gir lav kirurgisk morbiditet. Vi har nylig beskrevet ikke-traumatisk cerebrospinalvæskelekkasje i en lateralt utvidet sfenoidalsinus hos en 76 år gammel kvinne (24). Når endoskopisk lukning er teknisk umulig på grunn av defektens beliggenhet, kan det være aktuelt med nevrokirurgisk kraniotomi og lukning av lekkasjen med perikranium.