Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis

Variabler

Legenes klassifisering av pasientens sykdom som type 1- eller type 2-diabetes ble benyttet. Der slik klassifisering ikke forelå, ble de som i 2005 var kostbehandlet eller brukte perorale glukosesenkende medikamenter, klassifisert som pasienter med type 2-diabetes. De som fikk insulin monoterapi og hadde fått diabetes før fylte 40 år, ble klassifisert som type 1-pasienter.

For HbA_1c, undersøkelse av føtter, blodtrykk, urin-albumin og vekt ble kun data fra 2005 registrert. Øyeundersøkelser ble registrert fra 2004 – 05, røykevaner og lipidnivå fra 2003 – 05. Pasientene ble klassifisert som ikke-røykere dersom dette var dokumentert i journalen også tidligere enn 2003. Hvis det forelå flere tilgjengelige svar i registreringsperioden, ble det sist utførte registrert. Siste verdi for høyde ble tatt med uansett når den var registrert. HbA_1c ble analysert ved et eksternt laboratorium i Salten og ved tre i Rogaland, tre i Oslo og to i Alta. I tillegg analyserte 28 legekontorer HbA_1c selv med DCA2000, og åtte kontorer brukte NycoCard Reader II. Alle de aktuelle metodene har en øvre referansegrense på ca. 6 %.

Fordi NSAMs handlingsprogram skiller mellom dem som er over og dem som er under 81 år, ble analysene for metabolsk kontroll, diabetesbehandling og risikointervensjon også uført separat for gruppen under 81 år.

Etikk

Tillatelse til innsyn i pasientjournalene ble gitt av Statens helsetilsyn. Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste/Datatilsynet ga tillatelse til opprettelse av en anonymisert database. Regional komité for medisinsk forskningsetikk i Vest-Norge hadde ingen innvendinger mot undersøkelsen.

Statistikk

Data ble eksportert direkte fra journalen inn i Access database og lagret i anonymisert form. Den videre databehandling med enkle deskriptive metoder ble foretatt i SPSS versjon 13. Forskjeller mellom gruppene ble undersøkt med t-test for uavhengige utvalg for kontinuerlige variabler og med khikvadrattest for kategoriske variabler.

Kliniske prosedyrer, behandling og resultater

Tabell 2 viser dokumentasjon av anbefalte prosedyrer og resultater av måling av blodtrykk, lipidnivå, høyde og vekt, undersøkelse av urin-albumin og føtter, kontroll hos øyelege og dokumentasjon av røykevaner. Gjennomsnittlig HbA_1c-verdi ved type 1- og type 2-diabetes var henholdsvis 7,8 % og 7,1 % (p < 0,001), for systolisk blodtrykk var verdiene henholdsvis 129,2 mm Hg og 138,9 mm Hg (p < 0,001) og for diastolisk blodtrykk henholdsvis 75,9 mm Hg og 78,9 mm Hg (p < 0,001). 20 % av pasientene nådde alle behandlingsmålene fra 2000 (HbA_1c ≤ 7,5 %, systolisk blodtrykk ≤ 140 mm Hg og totalkolesterol ≤ 5,0 mmol/l). Kun 7 % nådde de nye behandlingsmålene fra 2005 – 06 (HbA_1c ≤ 7,0 %, systolisk blodtrykk ≤ 135 mm Hg og totalkolesterol ≤ 4,5 mmol/l). Der røykevanene var dokumentert, var 41 % av personene med type 1-diabetes og 25 % av dem med type 2-diabetes dagligrøykere.

Tabell 3 viser fordelingen av ulike typer blodglukosesenkende behandling ved type 2-diabetes og tilhørende HbA_1c-verdier. Av dem som fikk medikamentell blodsukkersenkende behandling (n = 3 238), fikk 69 % ett medikament, 30 % to og 2 % tre forskjellige medikamenter. I tabell 4 er andelen pasienter under 81 år med type 2-diabetes som ble behandlet med statiner, antihypertensiver og acetylsalisylsyre vist.

Av dem under 81 år hadde 69 % HbA_1c-verdi ≤ 7,5 % og 55 % HbA_1c ≤ 7,0 %. 63 % (n = 2 933) fikk blodtrykkssenkende medikamenter (gjennomsnittlig blodtrykk 141/80 mm Hg). Av disse fikk 37 % ett medikament, 33 % to og 29 % tre eller flere blodtrykkssenkende midler. Av de blodtrykksbehandlede fikk 57 % et statin og 42,5 % acetylsalisylsyre. Av dem under 81 år med kjent hjerte- og karsykdom (n = 1 420) fikk 70 % et statin og 61 % acetylsalisylsyre.

Alders- og kjønnsfordeling og diabetesvarighet

I forhold til i 1995 er gjennomsnittsalderen for personer med type 2-diabetes redusert fra 69,1 til 64,9 år, og i de regionene som var med i de tidligere undersøkelsene, er antall personer med diagnostisert diabetes økt betydelig (13, 14). Prevalensdata fra Nord-Trøndelag tyder også på en økning i forekomst og en reduksjon i gjennomsnittsalder fra 1985 – 86 til 1995 – 97 (1). Våre data kan tyde på at denne utviklingen fortsetter. Dette kan være et uttrykk for at type 2-diabetes enten oppstår i yngre alder og/eller at primærlegene er blitt bedre til å diagnostisere personer med ukjent diabetes. Endring av de diagnostiske kriteriene i 1999/2000 kan også ha hatt betydning. Vår undersøkelse gir ikke mulighet til å vurdere dette nærmere. Gjennomsnittlig diabetesvarighet er i vår studie 6,6 år, men journalopplysningene om dette kan være vanskelige å tolke. Resultatet må derfor vurderes med forsiktighet.

Kliniske prosedyrer

Som vist i tabell 2 har omtrent 90 % av pasientene fått målt HbA_1c, blodtrykk og lipider i 2005, og 87 % av dem med type 1-diabetes og 71 % av dem med type 2-diabetes gikk regelmessig til kontroll hos øyelege, i henhold til NSAMs anbefalinger. Særlig når det gjelder måling av blodtrykk og lipider og kontroll hos øyelege er situasjonen blitt betydelig bedret. Vi fant imidlertid ingen økning i andelen som fikk målt urin-albumin, en viktig risikofaktor for utvikling av både diabetisk nyresykdom og kardiovaskulær sykdom. Fordi målemetodene for urin-albumin varierer, er det ikke mulig å si noe om resultatene av disse målingene.

Strukturert og regelmessig kontroll av føttene og behandling av eventuelle fotsår ser ut til å gi lavere forekomst av amputasjoner (16). Det er dokumentert fotundersøkelse hos 42 % av dem med type 1-diabetes og hos 25 % av dem med type 2-diabetes. Undersøkelsen ble ikke hyppigere gjennomført hos dem over 80 år, med presumptivt høyere risiko for fotkomplikasjoner. Man skal ikke forvente at alle pasientene får føttene undersøkt hvert år, men årlig fotundersøkelse hos kun en firedel av pasientene med type 2-diabetes er etter vårt syn ikke godt nok.

Blodglukosekontroll

Median HbA_1c-verdi ved type 2-diabetes var 6,9 %. Den var som forventet lavest hos de kostregulerte og steg ved mer intensivert behandling, noe som sannsynligvis indikerer progrediering av sykdommen. Både median og gjennomsnittlig HbA_1c-verdi ligger under behandlingsmålet (7,5 % i 2005). Ingen av behandlingsgruppene har en gjennomsnittlig HbA_1c-verdi ≥ 8 %, noe som er en betydelig forbedring fra tidligere undersøkelser (13, 14). Det er rimelig å se dette i sammenheng med at behandlingen med blodsukkersenkende medikamenter er intensivert. Fortsatt er det imidlertid mange pasienter i alle behandlingskategoriene som ikke er optimalt behandlet, ifølge prosentildata i tabell 3. Vi antar at det potensialet som ligger i livsstilsendring og tilgjengelig medikamentell behandling ikke er utnyttet fullt ut, verken av legene eller av pasientene. Som sammenlikningsgrunnlag kan imidlertid nevnes at sju år etter studiestart var det i den intensivt behandlede gruppen i UKPDS-studien en median HbA_1c-verdi på 7,3 % (17).

Internasjonalt hevder noen at alle med type 2-diabetes bør behandles med metformin fra diagnosetidspunktet (18). Begrunnelsen for dette er at for de fleste er livsstilsendringer ikke nok til å nå behandlingsmålet. Våre funn – en gjennomsnittlig HbA_1c-verdi på 6,4 % hos dem som kun behandles med kost- og livsstilsintervensjon – støtter etter vårt syn ikke opp under dette.

Blodtrykksbehandling

Gjennomsnittlig blodtrykk hos personer under 81 år med type 2-diabetes (138/79 mm Hg) og hos dem som ble behandlet for hypertensjon (141/80 mm Hg), er svært nær behandlingsmålet slik det var frem til 2005 (140/85 mm Hg). Blodtrykket hos dem som blir behandlet for hypertensjon ligger også lavere enn det man oppnådde i den intensivt behandlede gruppen i hypertensjonsdelen av UKPDS-studien (144/82 mm Hg) (19) og lavere enn det vi fant i 1999/2000 (147/80 mm Hg). Da brukte 28 % av pasientene to og 10 % tre eller flere blodtrykkssenkende medikamenter, mens de tilsvarende tallene nå er 33 % og 29 %.

Behandling med statiner og acetylsalisylsyre

I de kliniske retningslinjene til International Diabetes Federations (IDF) (20) anbefales det at alle med type 2-diabetes som er over 40 år skal behandles med et statin, uavhengig av primær- eller sekundærprevensjon, og at de med økt risiko også bør få acetylsalisylsyre. NSAMs retningslinjer anbefaler at alle diabetikere med kjent hjerte- og karsykdom bør ha statin og acetylsalisylsyre som sekundærprevensjon, mens primærprevensjon mot hjerte- og karsykdom med de samme medikamentene bør gis til alle under 81 år med en eller flere kjente kardiovaskulære risikofaktorer. Vi fant en klar økning av forskrivningen av både statiner og acetylsalisylsyre i gruppen med kjent hjerte- og karsykdom, men det er fortsatt en underbehandling ved både primær- og sekundærprevensjon.

Livsstilsfaktorer

Hos nærmere 60 % av pasientene finner vi dokumentasjon av røykevaner. Det er nok rimelig å anta at legen kjenner til pasientens røykevaner i noe større grad enn det som er dokumentert i journalen. Andelen dagligrøykere hos dem med type 2-diabetes var som i resten av befolkningen, men hos dem med type 1-diabetes var den betydelig høyere. Resultatene må vurderes med noe forsiktighet, men siden sigarettrøyking for personer med diabetes medfører en økning av en på forhånd høy risiko for hjerte- og karsykdom, er det grunn til bekymring.

Vekt var i 2005 registrert hyppigere enn i 1995 (hos 44 %) og i 1999/2000 (hos 45 %). Etter vårt syn er regelmessig registrering av vekten viktig for denne pasientgruppen, både for å følge vektutviklingen, som er sentral for blodsukkerreguleringen, og for eventuelt å motvirke vektøkningen man ser i befolkningen generelt (21, 22).

Er undersøkelsen representativ?

Undersøkelsen gir god oversikt over kvaliteten på behandlingen av nærmest hele populasjonen i fire ulike regioner i Norge i 2005. Tilsvarende undersøkelser har tidligere vært foretatt i flere av regionene, og noen av legene har fått tilbakemelding om sin praksis opptil to ganger før. Oppmerksomheten mot diabetes kan ha vært høyere i de undersøkte regionene enn i landet som helhet, men NSAMs handlingsprogram brukes nå av 52 % av allmennlegene (23). Vi mener resultatene først og fremst må ses i lys av at det har vært en økende forståelse det siste tiåret for at multifaktoriell intervensjon er nødvendig for å forhindre/forverre hjerte- og karsykdom spesielt hos personer med diabetes. Upubliserte data fra NOKLUS (personlig meddelelse Geir Thue) kan tyde på at våre tall for HbA_1c-nivå er representative.

Selv om det kan være noe usikkerhet om hvorvidt resultatene er representative for fastlegepraksiser i Norge, gir de en indikasjon på at behandlingskvaliteten ved type 2-diabetes er bedret, samtidig som de også sier noe om de gjenstående utfordringene. Dessverre foreligger det ingen data om kvaliteten på diabetesbehandlingen i spesialisthelsetjenesten. På lengre sikt vil Norsk diabetesregister for voksne kunne gi landsdekkende data om kvaliteten på diabetesomsorgen (24).