Prevalensen av fedme har økt i Norge de siste tiårene (1 ). Overvekt og fedme disponerer for type 2-diabetes. Minst 100 000 personer i Norge har kjent type 2-diabetes, men den reelle forekomsten er trolig langt høyere (2, 3). Type 2-diabetes øker risikoen for mikro- og makrovaskulære hendelser samt død forårsaket av iskemisk karsykdom (4 ). Intensiv medisinsk behandling for å senke blodsukkernivået hos pasienter med type 2-diabetes reduserer forekomsten av mikrovaskulære komplikasjoner sammenliknet med mindre intens blodsukkerbehandling (5 ). Intensiv glykemisk kontroll reduserer også forekomsten av kardiovaskulære hendelser uten å være ledsaget av økt mortalitet, men sikkerheten ved slik behandling har vært diskutert (6 , 7 ). Livsstilsintervensjon ved type 2-diabetes kan gi noe bedret blodsukkerkontroll, men fører i liten grad til varig vektreduksjon (8 , 9 ).
En stor andel av pasienter med fedme har metabolsk syndrom, definert ved kriterier for metabolske risikofaktorer (10 ). Tilstedeværelse av metabolsk syndrom er forbundet med forhøyet risiko for type 2-diabetes og aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, samt økt total og kardiovaskulær dødelighet (11 , 12 ). I en studie viste man at over 90 % av pasientene med metabolsk syndrom ikke tilfredsstilte disse kriteriene ett år etter fedmekirurgi. De fleste pasientene var operert med vertikal innsnørt gastroplastikk (13 ).
Bariatrisk kirurgi fører til normalisering av blodsukkernivået ved type 2-diabetes for mange pasienter med sykelig fedme (14 ). I en metaanalyse hadde 78 % av pasientene med type 2-diabetes før operasjon ikke diabetes ved oppfølging. Behandlingseffekten er relatert til hvilken kirurgisk prosedyre som er benyttet (15 ).
Kirurgisk behandling av sykelig fedme er et etablert behandlingstilbud i Norge (16 ). Ved Oslo universitetssykehus, Aker er det de siste to årene utført ca. 250 slike inngrep årlig, hvorav de fleste er laparoskopisk gastrisk bypass (17 , 18 ). I denne studien evaluerte vi forekomsten av type 2-diabetes og metabolsk syndrom hos pasienter med sykelig fedme før og etter gastrisk bypass.
Materiale og metode
Studien ble utført som en retrospektiv analyse av prospektivt innsamlede pasientopplysninger. Data ble lagret i en database opprettet med konsesjon fra Datatilsynet, og skriftlig pasientsamtykke ble innhentet.
Indikasjon for operasjon var sykelig fedme, definert som BMI over 40 kg/m2 eller over 35 kg/m² med vektrelatert tilleggssykdom (18 ). Pasienter operert med gastrisk bypass ved Oslo universitetssykehus, Aker i perioden 1.1. 2007 – 31.12. 2007, og med oppfølgingsdata mer enn seks måneder etter operasjon, ble inkludert i studien (fig 1).
Figur 1 Fedmekirurgiske operasjoner ved Oslo universitetssykehus, Aker i 2007
Operasjonsteknikken er tidligere beskrevet i Tidsskriftet (18 ). Laparoskopisk tilgang ble benyttet. Opplysninger om tilleggssykdommer ble registrert fra henvisningsskriv og ved første konsultasjon på poliklinikken. Klinisk undersøkelse og blodprøveanalyse som dannet grunnlag for preoperativ vurdering av pasientene ble utført flere måneder før operasjon. Pasientene fikk individuell kostholdsveiledning og ble anbefalt lavkaloridiett (4 184 J (1 000 kcal)/dag) i tre uker før inngrepet. Etter operasjon fikk pasientene flytende kost i en uke, moset mat i to uker og deretter gradvis normal kost. Pasientene ble kontrollert av klinisk ernæringsfysiolog, kirurg eller indremedisiner etter seks uker, seks måneder samt ett og to år etter operasjon. Ved kontroller etter ett og to år ble komorbiditet og medikasjon registrert av lege. Blodtrykket ble målt ved slutten av konsultasjonen med pasienten sittende, ved bruk av automatisk blodtrykksapparat og bred mansjett. Data fra siste kontroll ble analysert.
Definisjon av type 2-diabetes
Preoperativt ble det tatt fastende blodprøver som ble analysert med standardmetoder ved Sentrallaboratoriet og Hormonlaboratoriet ved Oslo universitetssykehus, Aker. Etter operasjon ble det tatt blodprøver ved samme laboratorium, ved lokalsykehus eller hos fastlege. Før operasjon ble type 2-diabetes definert som tilstedeværelse av minst ett av følgende kriterier: kjent type 2-diabetes ved henvisning eller journalopptak, fastende plasma-glukose ≥ 7,0 mmol/l eller HbA1c ≥ 6,5 %. Remisjon av sykdommen ble definert som fastende plasma-glukose < 7,0 mmol/l og HbA1c < 6,5 %, uten bruk av antidiabetika. En pasient hadde kjent type 1-diabetes og ble ekskludert fra analyse vedrørende forekomsten av diabetes. Fastende C-peptid ble benyttet som mål på insulinresistens.
Definisjon av metabolsk syndrom
Før og etter operasjon ble pasientene undersøkt med tanke på forekomsten av metabolsk syndrom. Vi brukte den modifiserte definisjonen av metabolsk syndrom fra National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (11 ). Syndromet defineres som tilstedeværelse av minst tre av fem av følgende kriterier: økt livvidde (≥ 102 cm for menn og ≥ 88 cm for kvinner), forhøyet nivå av triglyserider (≥ 1,7 mmol/l), lav HDL (high density lipoprotein < 1,03 mmol/l for menn og < 1,3 mmol/l for kvinner), høyt blodtrykk (≥ 130 mm Hg systolisk eller ≥ 85 mm Hg diastolisk) eller høy fastende plasma-glukose (≥ 5,6 mmol/l). Parede data for å kunne evaluere metabolsk syndrom før og etter operasjon forelå hos 122 av 136 pasienter.
Statistikk
Normalfordelte kontinuerlige data er angitt som gjennomsnittsverdi med standardavvik (SD) eller spredning. Ikke-normalfordelte data er angitt som median verdi med interkvartil spredning. Paret t-test og ikke-parametrisk analyse (Wilcoxons signed-rank test) ble brukt for å sammenlikne henholdsvis normalfordelte og ikke-normalfordelte kontinuerlige parede data. Parede kategoriske observasjoner ble sammenliknet med McNemars test. En tosidig p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Beregningene ble gjort med SPSS versjon 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
Resultater
Totalt 174 fedmekirurgiske inngrep ble utført i 2007, hvorav 148 (85 %) var av typen gastrisk bypass. Av disse 148 pasientene hadde 136 pasienter oppfølgingsdata mer enn seks måneder etter operasjon og ble derfor inkludert i studien. Ni av de 12 pasientene som ble ekskludert møtte kun til kontroll etter seks uker eller seks måneder etter operasjon, to pasienter hadde flyttet utenlands og en pasient fra en annen helseregion ble ikke fulgt ved vår poliklinikk. Oppfølgingsdata registrert av lege ved sykehuset forelå hos 131 av de inkluderte pasientene. For fem pasienter ble data innhentet fra fastlege. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 17 måneder (spredning 8 – 26 md.).
Gjennomsnittsalder var 43 ± 9 år, 108 pasienter (79 %) var kvinner og ni (7 %) hadde ikke-vestlig etnisk bakgrunn. Gjennomsnittsvekt var 137 ± 24 kg før operasjon og 94 ± 20 kg ved oppfølging etter operasjon (p < 0,001). Dette tilsvarer en gjennomsnittlig vektreduksjon på 31 ± 8 %. Gjennomsnittlig kroppsmasseindeks var 47 ± 6 kg/m² før og 32 ± 6 kg/m² etter operasjon (p < 0,001). Det var ingen nytilkomne tilfeller av type 2-diabetes eller metabolsk syndrom i oppfølgingsperioden.
Type 2-diabetes
Andel av pasientene som hadde type 2-diabetes var 46/136 (34 %) før operasjon og 13/136 pasienter (10 %) etter (p < 0,001, fig 2). Tabell 1 viser endringer i kliniske og laboratoriemessige variabler for disse pasientene. Totalt oppfylte 33/46 pasienter (72 %) med type 2-diabetes før operasjon ikke lenger definisjonen for denne diagnosen etter operasjon. Gjennomsnittlig eller median verdi for fastende plasma-glukose, HbA1c og C-peptid var alle lavere hos disse 46 pasientene etter operasjon. Andel av pasientene med type 2-diabetes som brukte antidiabetisk medikasjon før operasjon, var 34/46 pasienter (74 %), hvorav 12 ble behandlet med insulin. Tilsvarende tall etter operasjon var 9/13 (69 %), hvorav fem brukte insulin.
Figur 2 Forekomst av type 2-diabetes og metabolsk syndrom før og etter gjennomsnittlig 17 måneders oppfølgingstid etter gastrisk bypass
Tabell 1 Vekt, kroppsmasseindeks og mål for glukosehomøostase før og 18 ± 4 måneder etter gastrisk bypass hos 46 pasienter med type 2-diabetes før operasjon. Referanseintervaller ved Oslo universitetssykehus, Aker: fastende plasma-glukose 4,0 – 6,0 mmol/l; HbA1c 4,0 – 6,0 %; fastende C-peptid 220 – 1 400 pmol/l
Før operasjon
Etter operasjon
P-verdi
Vekt (kg)¹
139 ± 25
98 ± 23
< 0,001
BMI (kg/m²) 1
47 ± 6
33 ± 6
< 0,001
Fastende plasma-glukose (mmol/l)²
7,0 (6,1 – 9,0)
5,3 (5,0 – 6,1)
< 0,001
HbA1c (%)²
7,1 (6,5 – 8,5)
5,6 (5,4 – 5,9)
< 0,001
Fastende C-peptid (pmol/l)²
1 383 (1 053 – 1 781)
822 (579 – 1 112)
< 0,001
[i]
Metabolsk syndrom
Kriteriene for metabolsk syndrom var oppfylt hos 98/122 pasienter (80 %) før operasjon og 29/122 (24 %) etter (p < 0,001, fig 2). Det var bedring i gjennomsnittlig eller median verdi for alle komponentene som inngår i NCEPs definisjon av metabolsk syndrom (tab 2). Av de 98 pasientene som oppfylte kriteriene for metabolsk syndrom før inngrepet, brukte 20/98 (20 %) lipidsenkende behandling før operasjon og 4/98 (4 %) etter (p < 0,001). Tilsvarende tall for antihypertensiv behandling var henholdsvis 35/98 (36 %) og 16/98 (16 %); og for antidiabetisk medikasjon 30/98 (31 %) før og 7/98 (7 %) etter operasjon (p < 0,001 for begge).
Tabell 2 Komponenter av metabolsk syndrom-kriterier fra National Cholesterol Education Program (11) – før og 17 ± 4 måneder etter gastrisk bypass hos 98 pasienter med metabolsk syndrom før operasjon
Kriterium
Enhet
Grenseverdi
Før operasjon
Etter operasjon
P-verdi
Livvidde¹
Menn
cm
≥ 102
151 ± 12
119 ± 19
< 0,001
Kvinner
cm
≥ 88
136 ± 14
103 ± 14
< 0,001
Triglyserider²
mmol/l
≥ 1,7
1,7 (1,2 – 2,3)
1,0 (0,8 – 1,3)
< 0,001
HDL²
Menn
mmol/l
< 1,03
0,96 (0,90 – 1,26)
1,20 (1,10 – 1,51)
< 0,001
Kvinner
mmol/l
< 1,3
1,2 (1,0 – 1,4)
1,4 (1,2 – 1,7)
< 0,001
Systolisk blodtrykk¹
mm Hg
≥ 130³
142 ± 16
129 ± 15
< 0,001
Diastolisk blodtrykk¹
mm Hg
≥ 85³
89 ± 12
80 ± 11
< 0,001
Fastende glukose²
mmol/l
≥ 5,6⁴
6,1 (5,5 – 6,7)
5,1 (4,8 – 5,5)
< 0,001
[i]
For pasienter med type 2-diabetes før operasjon, hadde 43 av 46 pasienter parede data for å evaluere metabolsk syndrom før og etter operasjon. Kriteriene for metabolsk syndrom var oppfylt hos 41/43 pasienter (95 %) før operasjon og 19/43 (44 %) etter (p < 0,001).
Diskusjon
I denne studien førte gastrisk bypass for sykelig fedme til normalisering av plasma-glukosenivået hos 72 % av pasientene med type 2-diabetes. Dette er i samsvar med internasjonale data, som også viser at behandlingseffekten kan variere avhengig av hvor lenge pasientene har hatt type 2-diabetes, hvordan diagnosen stilles og oppfølgingstid. I en metaanalyse er det vist at type 2-diabetes gikk i remisjon hos 80 % av pasientene etter gastrisk bypass (15 ).
For pasienter med type 2-diabetes inntrer den blodsukkersenkende effekten av gastrisk bypass raskt. Mange kan seponere antidiabetisk medikasjon etter få dager. En av teoriene for dette er at eksklusjon av fødemidler fra proksimale tynntarm, som følge av omkobling av tarmsegmenter, medfører bedret glukosetoleranse (19 ). Etter operasjonen øker måltidsstimulert frigjøring av gastrointestinale peptider (for eksempel inkretinet glukagonliknende peptid-1). Dette er assosiert med økt insulinsekresjon fra betacellene i pancreas og redusert matinntak. Over tid vil vektreduksjon i seg selv føre til bedret insulinfølsomhet og redusert insulinbehov. Langtidsdata for den blodsukkersenkende effekten av gastrisk bypass ved type 2-diabetes er fremdeles lite studert, men enkelte rapporter tyder på at den vedvarer (20 ). For en del pasienter vil trolig økende alder og vekt igjen føre til høyere blodsukkerverdier (21 ). Det er uklart hvor mye man skal vektlegge tilstedeværelse av type 2-diabetes i prioriteringen av pasienter med sykelig fedme for kirurgisk behandling.
Andel av pasientene med metabolsk syndrom var betydelig lavere etter gastrisk bypass. Dette samsvarer med funn i andre studier, som i tillegg har demonstrert signifikant lavere forekomst av metabolsk syndrom allerede få uker etter operasjon (13 , 22 ). Definisjonen av metabolsk syndrom er et hjelpemiddel for å identifisere pasienter med særlig risiko for type 2-diabetes og aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (11 ). Livsstilsråd som økt fysisk aktivitet, kostholdsendring og røykeslutt er sentrale for denne pasientgruppen. Våre resultater viser at pasientene oppnår stor vektreduksjon og signifikante bedringer av kardiovaskulære risikofaktorer etter gastrisk bypass.
En svakhet ved studien er at pasientene ikke fikk utført peroral glukosebelastning. Denne undersøkelsen kunne avdekket flere pasienter med type 2-diabetes både før og etter operasjon. Ikke alle laboratoriemålinger ble gjort ved samme laboratorium, men siden standardiserte analysemetoder ble benyttet, har dette trolig liten betydning. Oppfølgingstiden var gjennomsnittlig 17 måneder. Noen pasienter med kort oppfølgingstid vil ikke ha oppnådd maksimalt vekttap, som vanligvis oppnås 1 – 2 år postoperativt. Ytterligere vektreduksjon hos enkelte pasienter kunne ha vært av betydning for resultatene i studien.
