Norge har verdens høyeste forekomst av osteoporotiske brudd (1 – 3 ). Det er ca. 10 000 hoftebrudd hvert år. 55 % av disse er lårhalsbrudd (2 ). Gjennomsnittsalderen for pasientene er om lag 83 år og ca. 75 % er kvinner (2 – 8 ). Insidensen av hoftebrudd er ikke lenger økende, men en økning i totalt antall lårhalsbrudd kan likevel forventes, siden antallet eldre øker (2 ). Bare ca. 4 % av pasientene er under 60 år, og de fleste av disse har en eller flere risikofaktorer for lav beintetthet og/eller falltendens og kan fremstå som «fysiologisk gamle» (2 , 9 ). For eldre med lårhalsbrudd er dødeligheten etter ett år ca. 25 % (6 , 7 , 10 ). De som i utgangspunktet er friske og oppegående har imidlertid ikke økt dødelighet sammenliknet med jevnaldrende uten brudd (11 ). Et lårhalsbrudd er uansett en dramatisk begivenhet for den som rammes og innebærer en risiko for tap av funksjon og økt avhengighet (6 , 7 , 10 ).
Det er allmenn enighet om at lårhalsbrudd skal opereres. Ved brudd uten feilstilling er det enighet om at behandlingen skal være skruer eller nagler. For brudd med feilstilling, derimot, har det blant norske ortopeder vært en langvarig, og tidvis intens, diskusjon om hvorvidt osteosyntese av bruddet med skruer eller nagler eller med protese er best behandling. I Norge har osteosyntese dominert, men de siste årene har det også hos oss skjedd en endring i retning av mer bruk av primær protese. I 2005 – 06 ble 55 % av lårhalsbrudd med feilstilling operert med protese ifølge Nasjonalt hoftebruddregister, herav 51 % med hemiprotese (4 , 10 ). Målet med denne artikkelen er å gi en oversikt over kunnskapen om kirurgisk behandling av lårhalsbrudd og basert på dette komme med behandlingsanbefalinger.
Materiale og metode
Oversiktsartikler, systematiske gjennomganger, metaanalyser og øvrig relevant litteratur ble identifisert ved ikke-systematiske søk i Medline. Randomiserte studier og metaanalyser av disse finnes når det gjelder lårhalsbrudd med feilstilling hos eldre. For behandling av andre pasientgrupper er rådene basert på pasientserier og ikke-randomiserte sammenlikninger.
Klinikk, diagnostikk og klassifisering
Skademekanismen ved lårhalsbrudd er vanligvis et fall med direkte traume mot trochanterregionen. Ved feilstilling i bruddet vil underekstremiteten typisk være forkortet og utadrotert. Pasienten kan vanligvis ikke belaste beinet og det vil være smerter ved bevegelse og ømhet ved press på trochanter major (5 , 12 ). Konvensjonell røntgen vil gi diagnosen i over 95 % av tilfellene, men ved negativt eller vanskelig tolkbart røntgenbilde vil MR, eventuelt CT, kunne brukes (13 ). Det finnes flere forskjellige klassifiseringer av lårhalsbrudd som har det til felles at de ikke bør brukes, fordi de verken er reproduserbare eller gir føringer for behandling eller prognose. En todeling i brudd med og uten feilstilling (dislokert eller udislokert) har imidlertid vist seg å være nyttig (5, 12, 14).
Behandlingsalternativer
Konservativ behandling
Konservativ behandling inkluderer gipsing, strekkbehandling, sengeleie eller mobilisering på krykker. Ingen av disse alternativene har noen plass i rutinebehandlingen av pasienter med lårhalsbrudd (5 , 12 , 15 ). Også brudd i anatomisk stilling, inkludert brudd påvist ved hjelp av MR eller CT, bør opereres. Det vil forenkle rehabiliteringen og man unngår sekundær dislokasjon. Uten operasjon vil sekundær dislokasjon skje i 20 % av tilfellene (16 , 17 ).
Osteosyntese
Det finnes over 100 forskjellige implantater for osteosyntese av lårhalsbrudd, men ingen er dokumentert bedre enn andre (18 ). Ved osteosyntese brukes det i Norge vanligvis to parallelle skruer eller nagler (4 ). Skruene eller naglene settes parallelt i lårhalsen, og en sammensynkning tillates for å komprimere i bruddet og med det øke sjansen for tilheling. Skruer er derfor gjenget bare i den delen som skal stå i caput femoris. To skruer eller nagler brukes for å hindre rotasjon (fig 1). Kvaliteten på reposisjonen er nok av større betydning enn typen skruer og nagler og deres plassering (18 , 19 ). Forekomsten av osteosyntesesvikt er imidlertid nokså lik fra studie til studie, uavhengig av operasjonsmetode, type implantat og kirurgenes erfaring (6 , 20 – 24 ). Selv med tilhelede brudd endres ofte anatomien og mekanikken i hofteleddet, særlig med forkorting av lårhalsen, slik at pasienten ikke får «sitt eget hofteledd» tilbake (6 , 25 ).
Figur 1 Pasient med bilaterale lårhalsbrudd. På venstre side har hun en bipolar sementert Charnley/Hastings hemiprotese. På høyre side har hun to parallelle Olmed-skruer. Skruene er gjenget bare i caputdelen for å tillate kompresjon over bruddet. Skruene mistet taket etter noen uker og hun fikk hemiprotese også på høyre side (5 ). © 2009. Gjengitt med tillatelse fra Taylor & Francis
Udislokerte lårhalsbrudd behandles med osteosyntese. Forekomsten av manglende tilheling og nekrose av caput femoris er 5 – 15 %. De funksjonelle resultatene er akseptable, men 25 % av pasientene oppgir varige plager (8 , 25 , 26 ).
Hos unge (< 60 – 65 år), for øvrig friske pasienter behandles også brudd med feilstilling med osteosyntese. De er i en alder der det er en fordel å utsette en eventuell proteseoperasjon så lenge som mulig fordi de har høye funksjonelle krav og fordi en protese har begrenset levetid. Dessuten har en revisjonsoperasjon med bytte av protese en noe høyere risiko for dårlig resultat enn første operasjon. De unge pasientene har en noe lavere forekomst av osteosyntesesvikt enn eldre, men dette oppveies nesten helt av en høyere forekomst av avaskulær nekrose av caput femoris. En metaanalyse av pasientserier med pasienter i alderen 16 – 50 år viste 9 % osteosyntesesvikt og 23 % avaskulær nekrose. Det var noe mer komplikasjoner ved brudd med feilstilling (27 ). Det vanlige er å reponere bruddet lukket med røntgengjennomlysning. Åpen reposisjon anbefales der man ikke får et godt resultat med lukket teknikk, fordi en best mulig stilling av bruddet er viktig for tilheling og senere hoftefunksjon (8 , 12 ).
Osteosyntese kan i tillegg en sjelden gang være aktuelt som palliativ behandling hos svært syke eldre med kort forventet levetid. Operasjonen gjøres da med tanke på smertelindring og hjelp ved stell og pleie (5 ).
Protese
Det skilles mellom hemiprotese og totalprotese. Ved en hemiprotese erstattes caput og collum femoris med en protese, mens acetabulum forblir urørt. I en bipolar hemiprotese er det et internt ledd i protesen, slik at en del av bevegelsen kan foregå der. I en unipolar hemiprotese foregår all bevegelse mellom protesehodet av metall og pasientens egen brusk i acetabulum. Ved totalprotese settes det også en protesedel i acetabulum. I Norge brukes bipolare hemiproteser i over 90 % av primære proteseoperasjoner ved akutt lårhalsbrudd, og over 90 % av disse igjen er sementerte (fig 1) (4 , 10 ).
De tre viktigste komplikasjonene ved proteseoperasjon er luksasjoner, infeksjoner og brudd rundt protesen. Luksasjoner forekommer i ca. 4 % for hemiproteser og om lag det dobbelte for totalproteser (23 , 24 ). Faren for luksasjon av en totalprotese er mindre ved bruk av et stort leddhode på protesen (32 mm eller større) (28 ). Alvorlige postoperative infeksjoner forekommer i ca. 2 % av tilfellene (23 ). Brudd rundt protesen forekommer hos omtrent 3 %, muligens noe mindre ved sementerte proteser (23 ). Spørsmålet om sementering eller ikke har ikke noe entydig svar. Innsettelse av en usementert protese tar 10 – 15 minutter kortere tid og gir mindre blødning enn en sementert (7 ). Cochranes metaanalyse viste en tendens til mindre smerter ved sementerte proteser (29 ), og i en annen metaanalyse fant man lavere reoperasjonsrate enn ved usementerte proteser (30 ). Dette bildet kan riktignok endres med bruk av moderne, anatomiske usementerte proteser, som har overflater og belegg som gir rask og solid kontakt mellom bein og protese (7 , 8 , 31 ). Det er også rapportert at risikoen for peroperative dødsfall er høyere ved bruk av sementerte proteser (32 ). Alvorlige sementreaksjoner er imidlertid meget sjelden. Slitasje i acetabulum er en potensiell fare ved hemiproteser, men i praksis er dette et lite problem, spesielt ved bruk av bipolare proteser. Proteseløsning er likeledes sjelden for pasienter operert med protese etter lårhalsbrudd (6 , 7 , 23 , 29 ).
Eldre med brudd med feilstilling er den største gruppen (75 %) av pasienter med lårhalsbrudd. Vi kjenner til 19 randomiserte studier der man sammenlikner protese og osteosyntese hos disse pasientene (6 , 22 , 33 – 49 ). De fleste studiene sammenlikner osteosyntese med enten hemiprotese (6 , 34 , 43 , 49 ) eller totalprotese (33 , 35 , 39 , 42 , 44 ), mens noen inkluderer begge protesetyper (36 – 38 , 50 ). Den nedre aldersgrensen er 60 – 75 år. Det foreligger tre metaanalyser basert på de randomiserte studiene (20 , 23 , 24 ). Forekomsten av reoperasjoner er gjennomgående 30 – 40 % etter osteosyntese og 10 % eller lavere etter proteseinnsetting. I de tre metaanalysene er det ingen forskjell i sykelighet eller dødelighet mellom gruppene. I to av metaanalysene ses heller ingen forskjell i funksjonelle resultater, mens i Cochranes metaanalyse beskrives en tendens til mindre smerter og bedre funksjon i hofteleddet ved innsetting av sementerte proteser enn ved osteosyntese (23 ). Studiene er publisert over et tidsrom på nesten 30 år, og det er en tendens til at de nyere studiene er av høyere kvalitet (6 , 22 , 33 , 34 , 36 , 37 ) og at de viser bedre funksjonelle resultater i protesegruppen (6 , 33 , 36 , 37 ).
Noen hevder at skrueosteosyntese er et godt alternativ hos de aller eldste fordi det er færre reoperasjoner enn hos yngre. Dataene er dog ikke entydige. Inntrykket av at det er færre komplikasjoner ved osteosyntese hos de eldste kan skyldes at disse ikke blir reoperert, til tross for komplikasjoner (14 , 15 , 22 ). Det er heller ikke sannsynlig at pasienter med kognitiv svikt har noen fordel av osteosyntese (5 , 10 , 34 , 40 ). Vi anbefaler ikke noen øvre aldersgrense eller «sykelighetsgrense» for protesekirurgi.
I Norge er det ingen sterk tradisjon for primærbehandling med totalprotese (51 ). Metaanalysen fra Cochrane-samarbeidet (29 ) viser ingen sikre forskjeller mellom hemiprotese og totalprotese, men det pekes på tre nyere studier som viser at relativt sett unge og spreke eldre med lårhalsbrudd kan oppnå bedre funksjon med totalprotese (21 , 37 , 52 ). I valget mellom hemiprotese og totalprotese må mulig bedre funksjon ved totalprotese veies mot mulige ulemper ved et større inngrep og at det i flere studier ses en økt tendens til luksasjoner (24 , 29 , 35 , 51 ). Totalprotese etter lårhalsbrudd bør opereres av en erfaren protesekirurg for å holde komplikasjonsfrekvensen, spesielt luksasjonsfrekvensen, så lav som mulig (33 ).
Pasienter med risiko for dårlig bruddtilheling, uansett alder og feilstilling, behandles med protese. Pasienter med alvorlig giktsykdom eller annen symptomgivende leddpatologi behandles også med protese. Totalprotese er mest aktuelt ved uttalte forandringer i hofteleddet. Protese er også anbefalt ved brudd i patologisk bein, som vanligvis er brudd gjennom metastaser. Pasientene vil ofte ha hatt økende smerter og redusert gangfunksjon i tiden før bruddet, og røntgenbildet vil gi mistanke om patologisk beinvev. Disse bruddene har ingen mulighet til å tilhele. Sementert protese er derfor anbefalt behandling (5 , 8 ). Brudd gjennom primære tumorer, både benigne og maligne, eller brudd ved annen beinpatologi er sjelden. Ved primære maligne tumorer vil oftest et stort område med bein og bløtdeler fjernes og en spesialprotese settes inn (53 ).
Perioperativ behandling
Væskebehandling, smertebehandling og forebygging av delirium starter allerede ved innleggelsen. Medikamentell tromboseprofylakse kan være av verdi, og lavmolekylært heparin er vist å forebygge dyp venetrombose. God hydrering, mobilisering og støttestrømper vil også kunne forebygge venetrombose. Ingen tiltak mot trombose er imidlertid vist å redusere dødelighet eller forekomsten av alvorlige lungeembolier ved lårhalsbrudd. Spinalbedøvelse er sannsynligvis bedre enn narkose. Antibiotikaprofylakse anbefales peroperativt og det første postoperative døgnet ved protesekirurgi. De fleste postoperative komplikasjoner forebygges ved tidlig mobilisering, og pasientene mobiliseres med belastning så fort som mulig. Unge pasienter operert med osteosyntese får imidlertid vanligvis restriksjoner på belastning den første tiden (5 , 8 , 12 , 54 , 55 ).
Hvor viktig er ventetid?
Ventetid før kirurgi har vært mye diskutert, og det har vært et credo at man skal operere disse pasientene så fort som overhodet mulig. De nyeste og beste studiene tyder på at det ikke er noen grunn til å forsere inngrepet innen de første 24 timene. Snarere er det argumenter for å ta seg tid til å utrede og behandle pasienten, for eksempel korrigere væske- og elektrolyttforstyrrelser, for deretter å operere på dagtid med uthvilt og kompetent personale. Dog kan det se ut som at en ventetid på over to døgn er uheldig (56 – 60 ). Uansett er det dårlig service å la pasienter ligge i kø med brukket lårhals, og for de færreste pasienter kan det argumenteres for å vente lenger enn til neste dag med operasjon.
Konklusjon
Begrepet «den uløste frakturen» har vært brukt om lårhalsbrudd, spesielt fordi resultatene ved osteosyntese er dårligere enn ved andre brudd (61 ). De siste årene har vi kommet et stort skritt nærmere en løsning. Eldre med brudd med feilstilling utgjør det store flertallet av disse pasientene og de skal behandles med protese, vanligvis hemiprotese. Det er under 10 % komplikasjonsrisiko, og hoftefunksjonen blir bedre enn etter skrue- eller naglefiksering. Denne anbefalingen er forankret i metaanalyser og randomiserte studier av høy kvalitet. Noen få randomiserte studier gir videre holdepunkter for at relativt unge og spreke pasienter kan ha ytterligere fordel av å bli operert med totalprotese. Brudd i helt anatomisk stilling behandles med skrueosteosyntese, uansett pasientens alder. Også disse pasientene har en risiko for varige smerter og redusert gangfunksjon på 25 % og en risiko for manglende tilheling eller nekrose av caput femoris på 5 – 15 %. Unge (under 60 – 70 år), friske pasienter behandles med osteosyntese, men må informeres om at det er ca. 30 % risiko for manglende tilheling eller nekrose av caput femoris. Unge pasienter med høy «fysiologisk alder» bør vurderes for primær hemiprotese. Brudd i patologisk bein og brudd ved symptomatisk leddsykdom behandles med protese.
