Solarier, vitamin D og hudkreft

Materiale og metode

Denne artikkelen er basert på ikke-systematisk søk i litteraturdatabasene PubMed og ISI for artikler til og med 21.12. 2009 og eget litteraturarkiv, dessuten våre erfaringer med tilsyn av solarier og med epidemiologisk forskning om risikofaktorer for hudkreft og om vitamin D som potensielt krefthemmende faktor. Vi drøfter eksponering i forhold til forebygging og prognose for flere sykdommer, og vi har vurdert et stort antall artikler. For å begrense omfanget refererer vi i stor grad til oversiktsartikler og rapporter med systematisk litteraturgjennomgang og metaanalyser.

Årsaksbegrepet er sentralt i medisinsk forskning når evidensgrad skal vurderes (13). For å generere råd til befolkningen bør den kunne klassifiseres som «overbevisende» eller «sannsynlig» (14). Ideelt sett krever dette store randomiserte, kontrollerte studier der skjevhet pga. både kjente og ukjente konfunderende variabler kan utelukkes. For livsstilsvariabler er ikke dette alltid mulig (13, 15). Det kreves da konsistente funn fra et vesentlig antall studier, inkludert prospektive observasjonsstudier og, der det er relevant, randomiserte, kontrollerte studier av tilstrekkelig størrelse, varighet og kvalitet (15). I tillegg må sammenhengen være biologisk plausibel. Siden solariebruk er klassifisert som karsinogent, er det av etiske grunner problematisk ut fra kontrollerte, randomiserte studier å vise at det forebygger eller gir økt risiko for sykdom eller død. Råd til befolkningen må gis på bakgrunn av både randomiserte, kontrollerte studier med økt inntak av vitamin D gjennom kosten og konsistente funn fra observasjonsstudier av eksponering for UV-stråling og vitamin D-inntak fra kost.

Bruk av solarier

Høyfjellssolen kom i salg i Norge i 1937, og det første apparatet for hele kroppen kom i 1972 (16). Kosmetiske solarier, for det meste solsenger, ble vanlig her i landet fra rundt 1980.

Høyfjellssolene ga betydelig mer UV-B-stråling (280 – 315 nm) enn naturlig sollys, mens UV-A-strålingen (315 – 400 nm) var lavere. I tillegg kunne det være UV-C-stråling (100 – 280 nm), som man ikke utsettes for fra naturlig sollys fordi denne stoppes av stratosfæren. Risiko for forbrenning og bekymring for hudkreftrisiko knyttet til UV-B-stråling førte i 1980-årene til at andelen UV-A-stråling i solariene økte. UV-A-stråling ble ikke ansett å utgjøre tilsvarende risiko som UV-B-stråling. Fremdeles avga solariene noe UV-B-stråling, da dette er nødvendig for å oppnå en mer varig brunfarge. UV-A-stråling har hovedsakelig en umiddelbar bruningseffekt, men fargen forsvinner raskt. Fra 1990-årene har lysstoffrørene i solariene hovedsakelig avgitt en kombinasjon av UV-A- og UV-B-stråling som i større grad etterlikner tropisk sol (16).

Strålingsnivået i norske solarier er fra 1983 regulert ved forskrift (16). Høyeste tillatte nivå tilsvarer ca. 1,5 ganger UV-B- og nesten fem ganger UV-A-nivåene for sommersol i Oslo (tab 1). Alle solariemodeller skal godkjennes av Statens strålevern. Tilsyn av solarier som er tilgjengelig i norske virksomheter (solstudioer, treningssentre o.l.) har vist at mange av dem har vært utstyrt med sterkere solarierør enn godkjenningene tilsier. Det er som oftest UV-B-strålingen som har vært for høy (tab 1) (16). Ved tilsyn i 1998 – 99, 2003 og 2008 var henholdsvis 28 %, 59 % og 50 % av solariene utstyrt med solarierør i henhold til godkjenningen (16, 17). UV-B-strålingen var i gjennomsnitt 1,5 ganger sterkere enn sommersol i Oslo og UV-A-strålingen 3,5 ganger sterkere, men det var stor variasjon mellom solariene (16). Alle norske solarier skal ha anbefalinger om solingstider tilpasset styrken av UV-strålingen de avgir (16), men slike anbefalinger er ikke korrekte når det brukes andre rør i solariet. Tilsynene viste at de fleste solarier (81 %) var ubetjente (16, 17), og at anbefalingene om solingstider var korrekte for kun fire av ti (17).

Det foreligger få studier om solariebruk i Norge. I en norsk-svensk kohortstudie om bruken før 1991 – 92 anga henholdsvis 20 %, 49 % og 58 % at de hadde vært i solarium i da de var i alderen 20 – 29 år, 30 – 39 år og 40 – 49 år (18). I en landsrepresentativ intervjuundersøkelse fra 2004 anga 18 % av begge kjønn over 15 år at de hadde brukt solarium i løpet av det siste året (19). Ut fra en nettbasert intervjuundersøkelse i 2009 fant man at solariebruken starter tidlig i tenårene, og 52 % i aldersgruppen 15 – 24 år anga at de hadde vært i solarium i løpet av det siste året, 16 % av disse mer enn ti ganger (20). Et betydelig antall hadde solt seg så huden var blitt rød eller solbrent (19, 20).

Forekomst av hudkreft

Norge er et av landene med høyest forekomst av malignt melanom i forhold til folketallet (21). Dette er den alvorligste formen for hudkreft og en av de hyppigste kreftformene blant unge voksne her i landet (22). Forekomsten av plateepitelkarsinom i hud er lik forekomsten av malignt melanom hos mennene, men noe lavere hos kvinnene. Dødeligheten er mye lavere enn for malignt melanom (22). Registreringen av basalcellekarsinom, den vanligste og minst alvorlige formen for hudkreft, er ikke komplett i Norge. I Sverige foreligger det data fra og med 2004 som viser at dette er den vanligste av alle kreftformer. Hver femte svenske risikerer å få basalcellekarsinom (23).

I Norge er forekomsten av malignt melanom 7 – 8-doblet i løpet av de siste 50 år, og den har økt de siste 30 – 40 årene i de fleste populasjoner av europeisk opprinnelse. Det ser nå ut til å være en utflatning i flere land i Europa (22, 24), men hos oss gjelder ikke dette for menn og kvinner over 60 år (25). Man ser ikke samme utflatning når det gjelder forekomsten av plateepitelkarsinom som for malignt melanom (Kreftregisterets database).

Hudkreft og UV-stråling fra sol og solarier

I 1992 fastslo IARC at det er tilstrekkelig bevis for at solstråling er karsinogent (26). Solstråling forårsaker malignt melanom og ikke-melanom hudkreft. Malignt melanom er knyttet til solbrenthet og intermitterende soleksponering. Tidligere migrasjonsstudier har indikert at barndommen kan være en spesielt sårbar periode, senere studier har vist at uansett alder er eksponeringen av betydning (27, 28). Sterkest sammenheng med risikoen for plateepitelkarsinom er vist for akkumulert eksponering for sol. Basalcellekarsinom oppstår oftest på solskadet hud og er knyttet både til intermitterende og kronisk soleksponering. Personer med hud som er følsom for sollys og de med lyst eller rødt hår har størst risiko for hudkreft (29, 30). Mange små eller én eller flere større atypiske føflekker er også assosiert med økt risiko, spesielt for malignt melanom (30, 31).

For induksjon av plateepitelkarsinom finnes gode dyremodeller som sammen med observasjoner av mennesker viser at UV-B-strålingen er viktigst (9, 32). For malignt melanom og basalcellekarsinom er aksjonsspekteret ukjent, og både UV-A- og UV-B-stråling antas å ha betydning (9, 33, 34).

IARC publiserte i 2006 en kritisk gjennomgang av forskningslitteraturen om positive og negative konsekvenser av solariebruk, med vekt på om det øker risikoen for hudkreft (9). Deres metaanalyse, basert på 19 enkeltstudier, viste at variabelverdien «brukt» sammenliknet med «aldri brukt» (solarium) innebar økt risiko for malignt melanom. Bruk av solarium før fylte 35 år (sju enkeltstudier) viste en klarere sammenheng med økt risiko for malignt melanom. I en tilsvarende metaanalyse av plateepitelkarsinom (tre enkeltstudier) innebar «brukt» sammenliknet med «aldri brukt» økt risiko, mens dette ikke var tilfellet når det gjaldt basalcellekarsinom (fire enkeltstudier). I flere pasient-kontroll-studier er det funnet sammenheng mellom okulært malignt melanom og bruk av solarium (9). På bakgrunn av IARC-rapporten ble solariebruk i 2009 klassifisert som karsinogent (10).

Vitamin D

Solen er vår viktigste kilde til vitamin D, som dannes i huden når den blir eksponert for UV-B-stråling. Det er estimert at vi om sommeren trenger 5 – 15 minutter soleksponering av ansikt og armer 2 – 3 ganger i uken for å opprettholde et adekvat vitamin D-nivå (1). Syntetiseringen av vitamin D avtar ved vedvarende soleksponering og varierer med alder, pigmenteringsgrad og vitamin D-nivå forut for soleksponeringen. UV-B-strålingen avhenger av skylag, breddegrad og årstid (1, 3). I vintermånedene i Norge står solen for lavt på himmelen til å gi særlig vitamin D-produksjon, og perioden uten vitamin D-produksjon er lengre i Nord-Norge enn sør i landet (1). Vi får også vitamin D fra kosten, særlig fra fet fisk og tran og fra matvarer tilsatt vitamin D, og fra vitamintilskudd (1). UV-B-stråling fra solarier stimulerer også vitamin D-produksjonen (3, 35). I den norske befolkningen er generelt sett vitamin D-statusen god, men den kan være utilfredsstillende for grupper av ikke-vestlige innvandrere, eldre og tenåringer (1).

I tabell 2 oppsummeres litteraturen vedrørende vitamin D og UV-eksponering i relasjon til risiko og prognose for en rekke sykdommer. Vitaminet er nødvendig for normal beinvevshelse, og mangel er en etablert risikofaktor for rakitt hos barn og osteomalasi hos voksne (1). Vitamin D-mangel kan også gi økt risiko for osteoporose og brudd. Her er ikke funnene fra randomiserte, kontrollerte studier konsistente, men flere studier viser at et kombinert tilskudd av kalsium og vitamin D forebygger brudd (1, 7).

UV-eksponering og/eller vitamin D-inntak kan forebygge og forbedre symptomer på multippel sklerose, type 1-diabetes og revmatoid artritt, alle autoimmune sykdommer, men det er per i dag ikke grunnlag for å trekke sikre konklusjoner (1, 4, 7, 36) (tab 2). Hvilken rolle vitamin D spiller når det gjelder risiko og prognose for hypertoni og hjerte- og karsykdom, er også uavklart (1, 5, 7, 37–39).

I en omfattende rapport fra 2007 om kostholdets betydning for kreftsykdom ble det ikke påvist noen sammenheng mellom vitamin D-inntak og kreftrisiko – unntatt for tykktarmskreft, som ble gitt laveste evidensgradering (14) (tab 2). I 2008 publiserte IARC en systematisk gjennomgang av litteraturen om vitamin D og kreft (3). Rapporten omfattet UV-eksponering, vitamin D-inntak fra kosten og den biologiske markøren for vitamin D-status, 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D). Observasjonsstudier viser en konsistent invers sammenheng mellom nivå av 25(OH)D og risiko for tykktarmskreft, men konfundering fra andre kost- eller livsstilsfaktorer kan ikke utelukkes. Randomiserte, kontrollerte forsøk har ikke vist effekt av vitamin D-tilskudd på risikoen for tykktarmskreft, men pga. flere forhold (doser, interaksjon og varighet) strider resultatene ikke mot funnene fra observasjonsstudiene. For andre kreftformer var konklusjonen at det ikke var evidens for sammenheng, bortsatt fra begrenset evidens når det gjelder brystkreft (3).

Observasjonsstudier der man har sett på hvilken årstid pasienten fikk diagnosen – indikator for vitamin D-status – har vist at kreftpasienter som har fått diagnosen om sommeren eller på høsten, har høyere overlevelse enn dem som fikk diagnosen om vinteren. Men tolkingen er usikker (3). Det foreligger også noen studier som viser at pasienter med høyt serumnivå av 25(OH)D noen år før symptomer på kreftsykdom eller ved diagnosetidspunkt har bedre prognose enn dem med lave serumnivåer. Flere studier, inkludert randomiserte kliniske forsøk, er nødvendig for å fastslå om det er kausal sammenheng mellom økt vitamin D-nivå og redusert kreftrisiko eller økt overlevelse etter kreftdiagnose (3). Heller ikke forfattere av senere oversiktsartikler vedrørende sollys, vitamin D og forebygging av kreft har funnet grunnlag for å trekke sikre konklusjoner (7, 40). I IARC-rapporten sammenliknet man også endringer i nivå av 25(OH)D etter kunstig UV-B-stråling og oralt vitamintilskudd. Konklusjonen gikk i favør av oralt tilskudd (3).

I en metaanalyse om vitamin D-tilskudd og totaldødelighet i randomiserte kliniske forsøk fant man redusert totaldødelighet, men det er uvisst hvilke dødsårsaker dette kan tilskrives (41).

Diskusjon

Det er i dag overbevisende evidens for beskyttende effekt av vitamin D bare for beinhelse (tab 2). Anbefalinger knyttet til vitamin D-inntak er tradisjonelt gitt på bakgrunn av dette. Men, som det av fremgår av tabell 2, er det sannsynlig eller begrenset evidens når det gjelder andre sykdommer, og anbefalingene evalueres derfor kontinuerlig (1). I vintermånedene og for personer med lav soleksponering er vitamin D-inntak fra kosten avgjørende. For å sikre at flest mulig i befolkningen har tilfredsstillende vitamin D-status har en arbeidsgruppe, oppnevnt av Nasjonalt råd for ernæring, foreslått at man skal tilsette vitamin D i all melk, øke tilsetningen i margarin og annet spisefett og tilsette vitaminet i matoljer på samme nivå som margarintilsetningen (1).

Det mangler studier av mengde soleksponering som er nødvendig for å opprettholde et adekvat vitamin D-nivå, og anbefalingene om eksponering og hva som er et adekvat nivå varierer i litteraturen. Også forskere som foreslår å øke vitamin D-nivået betraktelig, advarer mot overdreven soling pga. økt risiko for hudkreft (6). Enkelte forskere har forsøkt å beregne sykdomsbyrden som følge av UV-eksponering. De tar med både positive og negative effekter, men disse er foreløpig usikre, og det er ikke grunnlag for å endre anbefalingen om å sole seg med måte (42). Kreftforeningens solvettregler tar hensyn til at solen er en viktig vitamin D-kilde (11). Det oppfordres ikke til totalavhold fra sol, men til måtehold og til å unngå solforbrenning.

Vitamin D-produksjonen i huden stimuleres også av UV-B-stråling fra solarier. Men strålingen fra tilgjengelige solarier er ikke optimal for vitamin D-produksjon. Siden 1980-årene har solariene gitt betydelig UV-A-eksponering, som ikke bidrar til vitamin D-produksjon, men som antas å kunne ha betydning for utviklingen av malignt melanom og basalcellekarsinom. Latensperioden fra bruk av solarium til hudkreft oppstår er antakelig på flere tiår, og det er ikke grunnlag for å påstå at solarier er trygge (43). Solariebruk gir også økt risiko for melanomer i øyet, for tidlig aldring av huden og pigmentforandringer samt for akutte effekter som solbrenthet, soleksem og reaksjoner som følge av overfølsomhet for utrafiolett stråling ved samtidig bruk av medikamenter eller kosmetikk (44). Da IARC-rapporten om solariebruk og hudkreft ble publisert i 2006, fremhevet forskerne i pressemeldingen at soling i solarier ikke har noen positive helseeffekter (45). Vi mener at det er viktig å formidle til befolkningen at et solarium verken er en trygg eller optimal kilde for vitamin D.

I Norge var vi tidlig ute med regulering av strålingsnivået i solarier. Tilsyn har vist at faren for forbrenning er stor, da strålingsnivået ofte er for høyt og de fleste virksomheter er ubetjente. Selv om vi har begrenset kunnskap om bruk av solarier her i landet, tyder tallene på at bruken blant ungdom er betydelig. Både nasjonalt og internasjonalt foreslås det nå forbud for personer under 18 år (46 – 49). Vi støtter dette forslaget. 18-årsgrense er innført i flere land , bl.a. Frankrike, Spania, Portugal, Belgia, Skottland, Tyskland og seks av sju delstater i Australia.

Det bør ikke igangsettes intervensjoner uten tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon av effekt (3, 50). For få år siden viste flere observasjonsstudier og laboratorieforsøk at østrogentilskudd til kvinner og økt nivå av antioksidanter kunne beskytte mot kroniske sykdommer som kreft og hjerte- og karsykdom, men funnene ble ikke bekreftet i randomiserte, kontrollerte studier. Dette bør mane til forsiktighet hva gjelder å anbefale solariebruk for å sikre tilstrekkelig høyt nivå av vitamin D.

Solingsråd til befolkningen må være klare og velbegrunnede (51, 52). Kreftforeningens solvettregler oppfordrer ikke til totalavhold fra sol, men gir klart uttrykk for at solarium bør unngås (11). Selv om UV-B-strålingen gir vitamin D-produksjon i huden, er det ikke grunnlag for å endre dagens anbefaling om restriktiv bruk av solarier.