I de senere år er behandlingstilbudet for pasienter med akutt hjerneinfarkt blitt betydelig utvidet. Det er dokumentert at sammenliknet med behandling i vanlig medisinsk sengepost bedrer behandling i slagenhet prognosen både på kort og på lang sikt (1 , 2 ). Videre er trombolytisk behandling effektivt hvis den kan administreres innen 4,5 timer etter ictus (3 ). De som har hatt akutt hjerneinfarkt, har opp mot 40 % risiko for residiv de neste fem årene hvis det ikke innsettes forebyggende tiltak, og risikoen er størst de første dagene etter infarktet (4 ). Warfarin er særlig effektivt hos dem som har hatt hjerneinfarkt pga. atrieflimmer (5 ). Ved arterie-til-arterie-embolier eller arterielle in situ-tromboser er klopidogrel eller acetylsalisylsyre kombinert med dipyridamol virksomt (6 ). Antihypertensiv behandling er gunstig, og det er holdepunkter for at også normotensive pasienter bør få slik behandling etter hjerneslag for å forhindre residiv (7 ). Det er vist at statiner har beskyttende effekt mot hjerneinfarkt hos pasienter med serum-kolesterolnivå helt ned mot 3,5 mmol/l (8 ). Hos dem med signifikant ipsilateral stenose på a. carotis interna beskytter tidlig trombendarterektomi mot nye hjerneinfarkter (9 ).
Hensikten med artikkelen er å beskrive pasienter med akutt hjerneinfarkt innlagt i slagenhet ved en norsk universitetsklinikk der det er lav terskel for innleggelse ved denne tilstanden.
Materiale og metode
Alle pasienter bosatt i lokalsykehusområdet til Haukeland universitetssykehus og innlagt på grunn av akutt hjerneinfarkt i tidsrommet 1.8. 2007 – 1.10. 2009 ble forespurt å delta i Bergen slagregister, som danner grunnlaget for denne studien. Pasientdata registreres prospektivt i registeret som del av en løpende observasjonell slagstudie (Bergen Stroke Study). Lokalsykehusområdet er et veldefinert geografisk område hvor det bor 244 170 mennesker (per 1.1. 2009). Slagenheten ved Haukeland universitetssykehus tar imot alle over 15 år som innlegges med spørsmål om hjerneslag. De kan legges inn uten forutgående legeundersøkelse etter hovedkriteriene plutselig oppstått lammelse i en kroppshalvdel, tap av taleevne og/eller tap av synet på ett øye. Pasientene kobles ved innleggelse i slagenheten til automatisk overvåking på skop. Hos alle følges blodtrykk, puls, oksygenmetning, temperatur og serum-glukose tett de første døgnene. Målet er å opprettholde fysiologisk homøostase, og patologiske avvik behandles etter nedfelte retningslinjer. Dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner, får pasienter med hjerneinfarkt trombolytisk behandling.
Hjerneinfarkt ble definert i samsvar med Verdens helseorganisasjons anbefalinger (10 ). I tillegg ble pasienter med symptomvarighet under 24 timer og ferske infarktforandringer på CT eller MR inkludert.
Ved Bergen slagregister registreres NIHSS-skår (National Institute of Health Stroke Scale), blodtrykk, kroppstemperatur og glukosenivå ved innkomst, sammen med risikofaktorer og tidligere sykdommer. Røyking er definert som minst én sigarett daglig. Diabetes mellitus anses å være til stede dersom pasienten er på glukosereduserende diett eller får antidiabetika. Pasienten har høyt blodtrykk hvis diagnosen er stilt av lege en eller annen gang før hjerneinfarktet, og atrieflimmer krever EKG-bekreftelse en eller annen gang før det inntrufne. Depresjon er definert som bruk av antidepressiver en eller annen gang før infarktet. Faste medisiner før hjerneinfarktet registreres. Etiologien bestemmes av TOAST-kriteriene (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) og klassifiseres som aterosklerose, kardial emboli, småkarsykdom, andre årsaker og ukjent årsak (11 ).
Pasientene utredes med MR-undersøkelse, som inkluderer diffusjonsvektede serier, EKG, ultralyd av halskar (dupleks), 24-timers-EKG dersom det er mistanke om paroksysmal atrieflimmer, ultralyd av hjerte dersom det er mistanke om strukturell hjertesykdom og transkranial ultralyd (dupleks). Funksjonsnivået sju dager etter ictus eller ved utreise hvis utskrevet tidligere bestemmes ved hjelp av modifisert Rankin-skala, der skår 0 – 2 betyr uavhengighet, 3 – 5 avhengighet og 6 død.
Følgende komplikasjoner under oppholdet registreres: dyp venetrombose, akutt hjerteinfarkt, nytt hjerneinfarkt, pneumoni, urinveisinfeksjon, epileptiske anfall og slag i forverring. Komplikasjonene registreres fortløpende. Nytt hjerneinfarkt defineres som klinisk hjerneinfarkt med eller uten ferske infarktforandringer på CT/MR i et annet kargebet enn indekshjerneinfarktet. Slag i forverring ble definert som økning i NIHSS-skår på ≥ 4 poeng i løpet av de første 72 timene etter ictus. Pneumoni og urinveisinfekjson ble definert klinisk av pasientansvarlig lege som antibiotikatrengende infeksjon. Dyp venetrombose krevde verifikasjon ved venografi eller ultralyd av dype vener. Diagnosen epilepsi var basert på klinisk anfall forenlig med tilstanden.
Overlevelse per 1.11. 2009 ble bestemt ved hjelp av informasjon fra folkeregisteret.
Bergen slagregister og Bergen Stroke Study er godkjent av regional etisk komité og Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Pasient eller pårørende har underskrevet informert samtykke til datalagring og bruk i forskning.
Statistikk
Følgende statistiske tester ble benyttet: t-test, Fishers eksakte test og khikvadrattest. Kaplan-Meier-kurve ble brukt til overlevelsesbestemmelse. Analysene er gjort separat for kjønn fordi tidligere studier har vist forskjeller mellom kjønnene når det gjelder alder, risikofaktorer og komplikasjoner ved hjerneinfarkt. Alle analyser ble gjort ved hjelp av STATA 11.0.
Resultater
Denne studien inkluderer alle 553 pasienter med hjerneinfarkt innlagt i studieperioden (260 kvinner (47,0 %) og 293 menn (53,0 %)) og bosatt i lokalsykehusområdet til Haukeland universitetssykehus. Ingen sa nei til å delta eller trakk seg fra undersøkelsen. Gjennomsnittsalderen var 74,2 år – 77,7 år for kvinnene og 71,1 år for mennene (p < 0,001). 31 pasienter (5,6 %) hadde nevrologiske symptomer av under 24 timers varighet. I alt 86 (15,6 %) hadde klinisk hjerneinfarkt uten ferske infarktforandringer på CT eller MR.
Insidensen av akutt hjerneinfarkt ble beregnet til 105 per 100 000 innbyggere per år. Tabell 1 viser insidens av hjerneinfarkt i ulike aldersgrupper, tabell 2 demografiske variabler for kvinner og menn. I alt 129 personer (23,5 %) ble innlagt innen tre timer, 46 (8,4 %) 3 – 6 timer etter hendelsen, 76 (13,8 %) 6 – 24 timer etterpå og 298 (54,3 %) mer enn 24 timer etter ictus. Trombolytisk behandling ble gitt til 81 (14,7 %) (til 16,3 % av dem ≤ 80 år). Median liggetid i slagenheten var sju dager (gjennomsnitt 8,9 dager).
Tabell 1 Insidens av hjerneinfarkt per 100 000 per år i ulike aldersgrupper i perioden 1.8. 2007 – 1.10. 2009
Menn
Kvinner
Totalt
Aldersgrupper (år)
Infarkt/populasjon
Insidens
Infarkt/populasjon
Insidens
Insidens
16 – 39
7/41 611
7,8
2/40 233
2,3
5,1
40 – 54
28/25 633
50,4
11/24 315
20,9
36
55 – 66
80/15 338
241
33/15 148
101
171
67 – 79
95/8 212
534
87/9 974
403
462
80 – 89
66/2 998
1 016
92/5 287
803
880
90+
17/341
2 301
35/1 148
1 407
1 612
Tabell 2 Demografiske data for kvinner og menn med hjerneinfarkt innlagt i slagenhet
Kvinner
Menn
Antall
(%)
Antall
(%)
P-verdi
Alder (gjennomsnitt)
77,7
71,1
< 0,001
Gift
97
(37,5)
215
(73,9)
< 0,001
I arbeid
23
(8,9)
84
(29,5)
< 0,001
Hypertensjon
162
(62,3)
150
(51,2)
0,01
Røyker
44
(17,7)
69
(24,6)
0,07
Diabetes mellitus
31
(12,1)
54
(18,5)
0,04
Hjerteinfarkt
28
(10,8)
45
(15,4)
0,13
Angina pectoris
39
(15,0)
46
(15,7)
0,91
Paroksysmal atrieflimmer
19
(7,3)
25
(8,6)
0,64
Kronisk atrieflimmer
43
(16,5)
25
(8,5)
0,006
Tidligere hjerneinfarkt
36
(13,9)
52
(17,8)
0,25
Depresjon
57
(31,5)
39
(17,1)
0,001
Migrene
46
(28,1)
37
(16,6)
0,008
Acetylsalisylsyre
103
(39,6)
112
(38,2)
0,79
Statiner
68
(26,2)
83
(28,3)
0,63
Warfarin
18
(6,9)
22
(7,5)
0,87
Blodtrykksbehandling
152
(58,5)
130
(44,4)
0,001
OCSP¹
0,07
LACS
62
(23,9)
75
(25,6)
TACS
49
(18,9)
35
(12,0)
PACS
111
(42,7)
123
(42,0)
POCS
38
(14,6)
60
(20,5)
TOAST 2
0,05
Aterosklerose
25
(9,7)
36
(12,3)
Kardial emboli
99
(38,4)
78
(26,6)
Småkarsykdom
38
(14,7)
50
(17,1)
Annen årsak
3
(1,2)
7
(2,4)
Ukjent
93
(36,1)
122
(41,6)
[i]
Tabell 3 viser NIHSS-skår ved innkomst og modifisert Rankin-skår sju dager etter symptomdebut eller ved utreise (hvis tidligere) hos menn og kvinner. I alt 314 (56,8 %) pasienter var selvhjulpne innen dag 7 (62,5 % av mennene og 50,4 % av kvinnene). Tabell 4 viser funksjon dag 7 eller ved utreise hvis tidligere etter etiologi.
Tabell 3 NIHSS-skår¹ ved innkomst og modifisert Rankin-skår sju dager etter symptomdebut hos kvinner og menn med akutt hjerneinfarkt
Kvinner
Menn
Antall
(%)
Antall
(%)
P-verdi
NIHSS
0,03
0 – 7
168
(68,6)
216
(78,0)
8 – 14
36
(14,7)
34
(12,3)
≥ 15
41
(16,7)
27
(9,8)
Modifisert Rankin-skala
0,03
0
30
(11,5)
40
(13,7)
1
48
(18,5)
69
(23,6)
2
53
(20,4)
74
(25,3)
3
34
(13,1)
29
(9,9)
4
54
(20,8)
59
(20,2)
5
31
(11,9)
17
(5,8)
6
10
(3,9)
4
(1,4)
[i]
Tabell 4 Funksjonsnivå sju dager etter symptomdebut hos pasienter med akutt hjerneinfarkt etter etiologi
Modifisert Rankin-skala 0 – 2
Modifisert Rankin-skala 3 – 6
Antall
(%)
Antall
(%)
Aterosklerose
36
(59,0)
25
(41,0)
Kardial emboli
90
(50,9)
87
(49,1)
Småkarsykdom
56
(63,6)
32
(36,4)
Andre årsaker
4
(40,0)
6
(60,0)
Ukjent
127
(59,1)
88
(40,9)
Tabell 5 viser utredningsresultatene hos menn og hos kvinner. Dupleksundersøkelse av halskar ble gjort hos 435 av pasientene (78,7 %). Plakk ble påvist hos 297 (68,3 %) av disse. Ipsilateral proksimal a. carotis interna-stenose > 70 % ble funnet hos 15 av pasientene (4,1 %), 47 (13,0 %) hadde ipsilateral stenose på 50 – 70 % og 12 (3,3 %) ipsilateral okklusjon. Ekko cor viste venstre ventrikkel-hypertrofi hos 61 (34,3 %), aortaklaffefeil hos 22 (12,4 %), mitralklaffefeil hos tre (1,7 %), infarktsekvele hos 13 (7,3 %) og ventrikkelaneurisme hos fem (2,8 %). Hos 20 (11,2 %) var det andre patologiske forandringer. Totalt 178 av pasientene (32,2 %) hadde atrieflimmer, 95 kvinner (36,5 %) og 83 menn (28,3 %) (p = 0,04). Av disse hadde 112 (20,3 %) dokumentert atrieflimmer før hjerneinfarktet, 66 (11,9 %) fikk påvist atrieflimmer under utredningen. Paroksysmal atrieflimmer ble funnet hos 46 (20,4 %) av 226 (40,9 %) pasienter som var til 24-timers EKG-registrering. Av dem over 80 år hadde 60 kvinner (47,2 %) og 33 menn (39,8 %) atrieflimmer (p = 0,29).
Tabell 5 Funn ved utredning av kvinner og menn med hjerneinfarkt
Kvinner
Menn
Antall
(%)
Antall
(%)
P-verdi
Plakk (dupleks halskar)
137
(71,1)
160
(66,1)
0,02
Paroksysmal atrieflimmer på 24-timers EKG
26
(25)
20
(16,3)
0,11
Patologisk ekko cor
37
(42,9)
52
(52,0)
0,91
Patologisk EKG
123
(49,8)
130
(47,1)
0,54
Lakunært infarkt på diffusjonsvektet undersøkelse på MR
46
(24,6)
77
(31,6)
0,11
Embolisk infarkt på diffusjonsvektet undersøkelse på MR
141
(75,4)
167
(68,4)
I alt 446 av pasientene (80,7 %) gjennomgikk MR-undersøkelse med diffusjonsvektede serier under oppholdet. Undersøkelsen viste ferske infarktforandringer hos 430 (96,6 %) av disse. Første CT-undersøkelse viste ferske infarktforandringer hos 172 av pasientene (33,6 %).
Tabell 6 viser komplikasjoner under oppholdet. Fem pasienter (0,9 %) fikk nytt hjerneinfarkt i sykehuset. Epileptiske anfall inntraff innen en uke etter ictus hos 17 av pasientene (3,1 %). Urinveisinfeksjon ble diagnostisert hos 91 (16,5 %) og pneumoni hos 65 (11,8 %).
Tabell 6 Komplikasjoner hos kvinner og menn med akutt hjerneinfarkt
Kvinner
Menn
Antall
(%)
Antall
(%)
P-verdi
Slag i forverring¹
35
(19,8)
33
(15,8)
0,31
Dyp venetrombose
3
(1,2)
0
(0)
0,07
Akutt hjerteinfarkt
8
(3,1)
2
(0,7)
0,04
Nytt hjerneinfarkt
3
(1,2)
2
(0,7)
0,56
Pneumoni
27
(10,4)
38
(13,0)
0,35
Urinveisinfeksjon
61
(23,5)
30
(10,2)
< 0,001
Epileptisk anfall
9
(3,5)
13
(4,4)
0,56
[i]
28 dager etter ictus var 46 av pasientene døde (8,3 %) (11,9 % av kvinnene og 5,1 % av mennene). Figur 1 er en Kaplan-Meier-overlevelseskurve for alle pasientene samlet. Kurven viser en observert overlevelse på ca. 82 % ett år etter ictus.
Figur 1 Kaplan-Meier-overlevelseskurve for pasienter med akutt hjerneinfarkt
Diskusjon
Insidensen av pasienter fra lokalsykehusområdet innlagt med akutt hjerneinfarkt i Haukeland universitetssykehus i perioden 2007 – 09 var lav (105/100 000) sammenliknet med insidensen av hjerneinfarkt på 232/100 000 per år i Innherred (12 ). Dette passer med at antallet pasienter utskrevet med hjerneslagsdiagnose fra Hordaland var 76 % av landsgjennomsnittet og 57 % av tallet for Nord-Trøndelag i 2008 (13 ). En fersk populasjonsbasert studie fra Frankrike viste en insidens av hjerneinfarkt på 109/100 000 per år (14 ). Over 80 % av våre pasienter ble utredet med MR. MR med diffusjonsvektede serier har bedret den diagnostiske presisjonen betraktelig (15 ). Det at alle pasienter der det er spørsmål om hjerneslag innlegges i slagenhet, bidrar trolig til bedre diagnostisk presisjon (16 ).
De største hjerneinfarktene er ofte forbundet med kardiale embolier. Over 7 % av pasientene brukte warfarin før ictus, hvilket indikerer at bruken av dette midlet som primærprofylakse hos pasienter med atrieflimmer er ganske god. Til sammenlikning viste en populasjonsbasert studie fra Estland at ingen av pasientene der brukte warfarin på forhånd (17 ). Funksjonsstatus etter en uke hos de estiske pasientene var langt dårligere enn funksjonsstatus hos våre. Flere studier har vist at de som får hjerneinfarkt på tross av bruk av warfarin kommer seg raskere (18 ). Det er også vist at de som bruker statiner har bedre prognose ved akutt hjerneinfarkt (19 ).
Basert på TOAST-kriteriene fant vi at bare litt over 10 % av hjerneinfarktene kunne forklares av aterosklerose. Likevel viste ultralyd av halskar plakk hos rundt to tredeler av pasientene. Dette taler for at aterosklerose kan være årsak til hjerneinfarkt hos langt flere enn det TOAST-kriteriene tilsier og støtter nåværende indikasjoner for lipidsenkende behandling hos de fleste med hjerneinfarkt (20 ).
Hos over en tredel av pasientene med atrieflimmer var dette ikke kjent før hjerneinfarktet. Pasienter med mulig paroksysmal atrieflimmer ble undersøkt med 24-timers EKG-registrering (40,9 % av alle), og hos en femdel av disse ble det påvist paroksysmal atrieflimmer. Lav terskel for å gjøre 24-timers EKG-registrering kan derfor ha stor diagnostisk og terapeutisk betydning. I den kardiale utredningen gir MR-undersøkelse viktig informasjon. Undersøkelsen har langt høyere presisjon til å skille mellom emboliske infarker og lakunære infarkter enn CT-undersøkelse kombinert med klinisk undersøkelse (21 ).
Vår studie viser at det hos 15 – 20 % av pasientene er signifikant forverring av de nevrologiske utfallene etter innkomst. Lavt blodtrykk de første timene etter ictus er assosiert med dårligere utfall (22 ), videre er høy kroppstemperatur og høyt blodsukkernivå forbundet med dårligere prognose (23 ). I en placebokontrollert studie er det nylig vist at paracetamolbruk bedrer utfallet hos pasienter med feber (24 ). For å hindre forverring av nevrologiske utfall er overvåking for å opprettholde fysiologisk homøostase derfor viktig (25 ).
Infeksjoner forekom hyppig hos våre pasienter. Andre har rapportert tilsvarende frekvenser for urinveisinfeksjon (16 %) og pneumoni (12 %) (26 – 28 ). Begrenset bruk av kateterisering er anbefalt (27 ). Profylaktisk bruk av antibiotika for å hindre både pneumoni og urinveisinfeksjon hos risikopasienter har vært foreslått (29 ).
Bare ca. 1 % av våre pasienter ble rammet av nytt hjerneinfarkt under sykehusoppholdet, alle inntraff under en uke etter ictus. Til sammenlikning viste en metaanalyse at 1,7 % fikk residiv av hjerneinfarkt innen en uke etterpå (30 ). Dette taler for at risikoen for tidlig residiv etter et hjerneinfarkt er lav dersom pasientene legges inn i slagenhet og det startes opp med sekundærprofylakse tidlig.
Epileptiske anfall skjedde hos 3,1 % av pasientene innen en uke etter ictus. I en populasjonsbasert studie er det rapportert 6 % med epilepsi innen en uke etterpå (31 ). Tidlige epileptiske anfall øker risikoen for senere epilepsi (31 ).
Dødeligheten etter 28 dager var noe lavere hos våre pasienter (8,3 %) enn i andre studier (11 – 12,6 %) (12 , 32 ). Ca. 82 % av pasientene var i live et år etter ictus. En populasjonsstudie i USA fra årene 1975 – 89 viste en ettårsoverlevelse på 73 % (33 ), mens i en fersk studie fra Canada var ettårsoverlevelsen 76,4 % (32 ). I en populasjonsbasert studie fra Estland fra årene 2001 – 03 var ettårsoverlevelsen 58 % (17 ). Det er sannsynlig at bedre behandling har ført til lavere dødelighet (34 ).
En styrke ved vår studie er at Haukeland universitetssykehus har eneansvaret for en geografisk veldefinert populasjon. Alle våre pasienter har vært grundig undersøkt ved en universitetsklinikk etter en forhåndsdefinert protokoll, i motsetning til det som er tilfellet i de fleste populasjonsbaserte studier, der pasientene har vært innlagt i forskjellige sykehus eller utredet poliklinisk. Vår studie har imidlertid flere svakheter. Vi har ikke undersøkt om pasienter med hjerneinfarkt fra vårt lokalsykehusområde ble innlagt i andre sykehus, heller ikke forekomsten av akutt hjerneinfarkt hos sykehjemspasienter uten sykehusinnleggelse. Fastlegene er ikke spurt om akutt hjerneinfarkt uten innleggelse. Det er etter vårt skjønn lite sannsynlig at den sanne insidensen av akutt hjerneinfarkt er mer enn 10 % høyere enn den beregnede. At andre populasjonsstudier har vist høy frekvens av hospitalisering ved akutt hjerneinfarkt, støtter opp om denne vurderingen (12 , 14 ).
Konklusjon
Vi fant lav insidens av akutt hjerneinfarkt sammenliknet med tidligere tall fra Norge. Hos de fleste pasientene var det milde nevrologiske utfall ved innleggelsen. Grundig utredning, som inkluderer MR-undersøkelse, 24-timers EKG og ultralyd av halskar, er nødvendig hos de fleste for å kunne skreddersy den sekundærprofylaktiske behandlingen.
