Basalcellekarsinom er den vanligste formen for hudkreft, og insidensen er økende både i Norge og på verdensbasis. Omtrent 10 – 15 % av disse svulstene har et aggressivt, infiltrerende og/eller skleroserende vekstmønster og kan være vanskelig å avgrense klinisk. De sitter oftest i ansiktet og har mye høyere risiko for residiv enn andre former for basalcellekarsinomer (1 ).
Mohs’ kirurgi er en operasjonsmetode som kan føre til betydelig færre residiver enn andre typer behandling. Ved denne metoden gjøres det peroperative histologiske vurderinger av horisontale frysesnitt, noe som innebærer at hele reseksjonsflaten blir undersøkt – i motsetning til vanlig histologisk undersøkelse, der bare en liten del av reseksjonsflaten undersøkes postoperativt (2 ).
Vi ønsker med denne artikkelen å gi en kort beskrivelse av Mohs’ kirurgi og belyse metodens indikasjoner, fordeler og ulemper.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på relevante forskningsartikler som etter forfatternes vurdering er særlig sentrale, samt på egne kliniske erfaringer med flere enn 90 operasjoner. Vi foretok i november 2010 søk i PubMed med søkeordene «Mohs’ surgery» og «basal cell carcinoma» begrenset til «review» og engelskspråklige artikler for perioden 1.1. 1981 – 1.8. 2010. 131 oversiktsartikler ble identifisert. Vi valgte så ut åtte av disse på grunnlag av en skjønnsmessig vurdering av deres relevans og kvalitet. Artiklene som ikke ble studert nærmere, omhandlet avgrensede emner, slik som særlige lokalisasjoner, pasientgrupper eller kirurgiske og histologiske teknikker. Fra de åtte oversiktartiklene valgte vi ut 37 særlig relevante og hyppig siterte originalartikler.
Epidemiologi
Antall tilfeller av basalcellekarsinom har vært jevnt økende siden 1970-årene, og basalcellekarsinom er nå den vanligste formen for kreft. I Sverige registreres det rundt 40 000 nye tilfeller i året (3 ), og man regner med at insidensen er omtrent den samme i Norge. Noen studier tyder på at insidensen øker særlig blant unge voksne (4 , 5 ).
Risikofaktorer for utvikling av basalcellekarsinom er lys hud, soleksponering og bruk av solarium.
Kliniske forhold
Basalcellekarsinom vokser langsomt og metastaserer svært sjelden, men kan vokse lokalt destruerende. Basalcellekarsinomer inndeles etter klinisk morfologi i tre hovedtyper: nodulære, superfisielle og morfealiknende.
Ca. 70 % av alle basalcellekarsinomer er nodulære (6 ). Slike lesjoner kjennetegnes av en velavgrenset, papuløs eller nodulær lesjon med glinsende overflate og tydelige telangiektasier. Den sentrale delen kan være ulcerert. Slike lesjoner, spesielt de som er lokalisert i ansiktet, kan vokse lokalt destruerende. Superfisielle basalcellekarsinomer utgjør ca. 15 % av alle basalcellekarsinomer (6 ). De er oftest velavgrensede, lett opphøyde og erytematøse og er vanligvis lokalisert på truncus og ekstremiteter, men kan også forekomme i ansiktet.
De resterende 10 – 15 % utgjøres av basalcellekarsinomer med et mer aggressivt vekstmønster. I denne gruppen finnes morfealiknende, infiltrerende, mikronodulære og basoskvamøse basalcellekarsinomer (7 ). Av disse er morfealiknende basalcellekarsinom den vanligste formen. Typisk for et morfealiknende basalcellekarsinom er makuløse eller atrofiske forandringer med gråhvit, eventuelt noe glinsende overflate, økt konsistens ved palpasjon og telangiektasier, som imidlertid kan være lite tydelige. Avgrensningen mot frisk hud er ofte uskarp og vanskelig å bestemme. Lesjonen kan være så lite synlig at den lenge overses av både pasient, pårørende og lege eller mistolkes som et arr. Sårdannelse (ulcerasjon) er uvanlig tidlig i forløpet (fig 1).
Figur 1 a) Morfealiknende basalcellekarsinom på nesevingen før operasjon. b) Samme lesjon etter tre eksisjoner med Mohs’ kirurgi
Nodulære og superfisielle lesjoner har lav risiko for residiv, i motsetning til morfealiknende, infiltrerende, mikronodulære og basoskvamøse basalcellekarsinomer. Disse har et aggressivt vekstmønster og omtales ofte i dermatologisk litteratur som «high-risk basal cell carcinoma» (1 ). I tillegg bør et ikke-radikalt fjernet basalcellekarsinom og residiv tas med i denne kategorien (8 ). Et mislykket behandlingsforsøk kan dermed innebære at et basalcellekarsinom med lav risiko for residiv må reklassifiseres til å ha høy risiko for residiv (9 , 10 ).
Histologi
Mens nodulære basalcellekarsinomer som regel er velavgrensede klinisk og histologisk, vokser superfisielle basalcellekarsinomer multifokalt, men begrenset til epidermis, i hvert fall de første årene. Morfealiknende og infiltrerende basalcellekarsinomer, derimot, har et mer uforutsigbart forløp med en vekst som kjennetegnes av til dels lange, klinisk ikke-synlige tumorutløpere i én eller flere retninger (11 ). Mange basalcellekarsinomer har flere histologiske vekstmønstre i en og samme lesjon (12 ).
I tillegg til klinisk og histologisk type er tumorstørrelse og lokalisasjon viktige prognostiske faktorer: risiko for residiv øker med økende tumorstørrelse (13 ) og er høyest ved lokalisasjon sentralt i ansiktet (tab 1) (14 ).
Tabell 1 Risikofaktorer for residiv av basalcellekarsinom
Høy risiko for residiv
Lav risiko for residiv
Lokalisasjon
Sentralt i ansikt
Truncus
Ekstremiteter
Størrelse
> 10 mm (ansikt)
> 20 mm (kropp og ekstremiteter)
< 10 mm (ansikt)
< 20 mm (truncus og ekstremiteter)
Klinisk utseende
Uskarpt avgrenset
Skarpt avgrenset
Histologisk type
Morfealiknende
Infiltrerende
Mikronodulært
Basoskvamøs
Nodulært
Superfisielt
Primærsvulst/residiv
Residiv
Primærsvulst
Behandling
Nodulære og superfisielle basalcellekarsinomer er vanligvis lette å behandle. Kirurgisk eksisjon med båtsnitt vil i de fleste tilfeller være å foretrekke ved nodulære former, da metoden gir en viss marginkontroll og ofte er den enkleste behandlingen for pasienten. Andre behandlingsmetoder for lesjoner med lav risiko for residiv kan være overflatiske destruktive metoder, slik som kryoterapi og kyrettering, og fotodynamisk terapi, immunmodulerende krem (imiquimod) og strålebehandling (1 ). Valg av metode er basert på klinisk skjønn der lokalisasjon, tumorstørrelse, histologisk type, pasientens alder og helsetilstand samt preferanser for pasient og lege er av betydning.
Ved behandling av basalcellekarsinom med høy risiko for residiv er det særlig viktig at man får histologisk bekreftet at alt tumorvev er fjernet (15 – 17 ). Overflatiske, destruktive metoder bør derfor vanligvis ikke brukes (1 , 18 ). Her bør vanlig kirurgisk eksisjon eller Mohs’ kirurgi velges. Strålebehandling kan være et godt alternativ til utvalgte pasienter.
Vanlig eksisjon med postoperativ marginkontroll
Svulstens kliniske avgrensing identifiseres, og med en passende margin, ofte 2 – 3 mm, eksideres lesjonen. Resektatet blir så preparert og beskåret på en patologiavdeling, der det blir lagt vertikale tverrsnitt gjennom tumor, slik at avstanden fra tumor til siderendene og bunnen kan vurderes. Av tverrsnittene skjæres det noen få 2 – 4 µ tykke snitt, som vurderes mikroskopisk av patolog. Dermed blir kun en svært liten del av reseksjonsflaten vurdert. Dette er adekvat for undersøkelse av mange svulster i hud, men metoden er ikke god nok når tumor vokser med utløpere som ikke nødvendigvis fanges opp ved slike snitt (fig 2).
Figur 2 Vanlig båteksisjon som viser ikke-radikalt fjernet tumor, som ikke kommer frem i vertikale uttatte snitt
Mange slike eksisjoner viser seg å være ikke-radikale, eller de blir vurdert histologisk som radikalt fjernet, men residiverer senere. Dette gjelder spesielt ved morfealiknende og infiltrerende basalcellekarsinomer (19 ). En viktig årsak til dette kan være at bare en svært liten del av resektatet ble undersøkt histologisk (15 ).
Mohs’ kirurgi
Den amerikanske kirurgen Fredric Mohs introduserte i 1930-årene en ny metode for eksisjon av maligne hudsvulster. Metoden er senere modifisert flere ganger. Ved Mohs’ kirurgi undersøkes peroperative horisontale frysesnitt i stedet for vertikale snitt (fig 3). På denne måten bedømmes hele reseksjonsflaten peroperativt.
Figur 3 a) Merket resektat med synlig tumor eksideres med 45° vinkel og flat bunn. b) Uttatt resektat fargekodes. c) Incisjoner i overflaten gjør at siderendene kan presses ned i samme plan som reseksjonsflaten i bunnen. Horisontale frysesnitt skjæres fra bunnen (100 % av reseksjonsflaten), som vurderes av patolog. d) Reeksisjoner fortsetter til alt tumorvevet er fjernet
Inngrepet starter med at operatøren merker av svulstens kliniske avgrensning og legger til en eksisjonsmargin på 1 – 2 mm. Nøyaktig merking av lesjonen gjøres med suturer og små incisjoner klokken 3, 6, 9 og 12. Lesjonen eksideres så med 45° vinkel og med flat bunn. Resektatet fargekodes og prepareres av bioingeniør, slik at hele reseksjonsflaten fremstilles i frysesnitt. En patolog vurderer frysesnittene peroperativt og angir på en tegning hvor det ikke er fritt i reseksjonsflaten. På denne måten kan man forfølge de enkelte tumorutløperne. Operatøren utvider så reseksjonen i det området hvor det er påvist tumorrest. Slik sikrer man at alt tumorvev fjernes, samtidig som man sparer mest mulig friskt vev (2 , 7 ).
Radikalitet oppnås vanligvis etter 2 – 3 eksisjoner (fig 1b) (20 ). Man ender som regel opp med en mindre huddefekt enn etter vanlig eksisjon – dermed kan man anvende enklere rekonstruksjonsmetoder (19 , 21 ). Huddefekten lukkes med primærsutur eller tilheler sekundært. Alternativt anvendes et fullhudstransplantat, lappeplastikk eller kombinasjoner av slike.
Forekomsten av residiv etter Mohs’ kirurgi angis i de fleste studier til rundt 1 % ved primære svulster og rundt 5 – 6 % ved residiv (22 – 24 ).
I USA har Mohs’ kirurgi vært i økende bruk siden 1970-årene, og ca. en tredel av alle basalcellekarsinomer i USA blir nå behandlet med denne metoden (25 ). I Europa, der metoden ble tatt i bruk senere, blir en langt mindre andel av basalcellekarsinomer operert med Mohs’ kirurgi. Dette innebærer en sterkere seleksjon av lesjoner med høy risiko for residiv og at andelen residiver etter Mohs’ kirurgi er noe høyere i europeiske studier enn i amerikanske (26 ). Ifølge internasjonale retningslinjer skal pasienter med basalcellekarsinom med aggressivt vekstmønster i ansiktet behandles med Mohs’ kirurgi (1 , 27 , 28 ).
Alternativer til Mohs’ kirurgi
To andre behandlingsmetoder må nevnes som aktuelle alternativer ved behandling av basalcellekarsinom med høy risiko for residiv i ansiktet.
Ved en totrinns- eller flertrinnsprosedyre foretas vanlig eksisjon og midlertidig dekning av huddefekten med bandasje inntil den histologiske vurderingen av formalinfiksert materiale i parafinsnitt foreligger. Dette gjøres enten med vertikale tverrsnitt eller med mer kompliserte histologiske metoder for undersøkelse av tilnærmet 100 % av reseksjonsflatene (29 , 30 ). Lukning av huddefekten gjøres først etter at man har fått bekreftelse på at alt tumorvev er fjernet. Ulempen med denne prosedyren er at pasienten må gå med et åpent sår inntil histologisvar foreligger, noe som er særlig uheldig hvis det viser seg at man trenger flere eksisjoner.
Overflatisk strålebehandling kan være velegnet hos utvalgte pasienter. Ved primære basalcellekarsinomer angis det en residivrisiko på ca. 7,5 % i to studier, men uten at histologisk type er angitt (31 , 32 ). Behandlingen fraksjoneres vanligvis for å oppnå et optimalt kosmetisk resultat.
Diskusjon
Mohs’ kirurgi vurderes i dag som den mest effektive behandlingen for basalcellekarsinom med et aggressivt vekstmønster. Med peroperativ marginkontroll reduseres risiko for resttumorvev og residiv, samtidig som man sparer friskt vev (19 , 21 , 33 – 35 ). Dette er særlig viktig i ansiktet med tanke på funksjonsbevaring og et best mulig kosmetisk resultat (36 ).
Færre residiver
I større pasientserier er residiv etter Mohs’ kirurgi rundt 1 % ved primært basalcellekarsinom og rundt 5 – 6 % ved residivtumor (1 ). Det er en noe høyere residivfrekvens i europeiske studier enn i amerikanske, noe som kan forklares med et mer begrenset tilbud og seleksjon av de vanskeligste svulstene (26 ). I pasientserier med vanlig eksisjon er residivraten høyere, rundt 5 – 10 % ved primærtumor og rundt 15 – 20 % ved residivtumor. For svulster i sentrale deler av ansiktet er risikoen for residiv etter vanlig eksisjon betydelig høyere (9 ). Studiene er imidlertid lite sammenliknbare – de varierer mye med henblikk på tumortyper, pasientalder og oppfølgingstid. I den eneste randomiserte studien om Mohs’ kirurgi og eksisjon ble det ikke funnet noen sikker forskjell i residivrate (19 ). Studien er imidlertid blitt kritisert for betydelige metodologiske svakheter (35 ); blant annet var valg av behandlingsform ikke basert på blindet randomisering alene, og ved vanlig eksisjon ble det ikke foretatt primær lukning, slik det er vanlig å gjøre i Norge.
Det finnes også få studier om effekten av andre behandlingsformer ved basalcellekarsinom med høy risiko for residiv (22 , 33 ). Med unntak av stråleterapi er det kontraindisert å behandle basalcellekarsinomer med høy risiko for residiv i ansiktet med destruktive metoder. I en studie publisert i 1977 er det angitt ett residiv etter overflatisk strålebehandling av åtte morfealiknende basalcellekarsinom etter 6 – 14 år (37 ).
Vevssparende
Det er godt dokumentert at jo større marginer man velger, jo mindre er faren for residiv etter vanlig eksisjon (15 ). Det finnes imidlertid ingen konsensus om adekvate marginer ved vanlig eksisjon – alt fra 2 mm til 15 mm er anbefalt (27 , 28 , 38 , 39 ). Det finnes mange studier der man har forsøkt å definere hva som er adekvate marginer, men i disse studiene er verken svulstene eller pasientene godt nok beskrevet for å kunne trekke sikre konklusjoner. Kun noen få studier omfatter morfealiknende basalcellekarsinomer, og oppfølgingstiden er ofte for kort (15 , 22 ).
Store eksisjonsmarginer kan være vanskelig å få til i ansiktet og/eller kan gi lite tilfredsstillende kosmetisk resultat. Ved større huddefekter oppnår man ofte best kosmetisk resultat med lappeplastikk. Dette bør dog ikke benyttes uten sikker marginkontroll, da lappeplastikken kan kamuflere og/eller flytte eventuelt gjenværende tumorvev. Når residiv erkjennes, må oftest hele rekonstruksjonen fjernes. I tillegg har ofte tumoren fått vokse og destruere et større område enn den ville ha gjort uten kamuflasje. Også under et fullhudstransplantat kan tumor kamufleres over lengre tid.
Ved Mohs’ kirurgi unngår man dette. Ved at tumorutløperne forfølges trinnvis, oppnås radikalitet i tilnærmet alle tilfellene, samtidig som man sparer friskt vev. Huddefekten er som regel mindre enn etter vanlig eksisjon, og enklere rekonstruksjonsløsninger kan velges (19 , 21 ).
Ved spesielt store eller dype basalcellekarsinomer med høy risiko for residiv, der kirurgisk inngrep kan bli mutilerende, bør man vurdere overflatisk stråleterapi av kosmetiske hensyn. Det er imidlertid problematisk at det ikke foreligger studier som dokumenterer effekt av slik behandling. Det kosmetiske resultatet etter overflatisk strålebehandling kan bli dårligere over tid. Metoden bør derfor etter vår oppfatning som hovedregel forbeholdes pasienter over 50 – 60 år (31 , 32 ).
Bruk av ressurser
Mohs’ kirurgi er tidkrevende og ressurskrevende. I tillegg til erfaren operatør trengs spesialopplærte bioingeniører og patolog med spesialkompetanse og et laboratorium med kryostat lokalisert nær operasjonsrommet. En studie der man har sammenliknet Mohs’ kirurgi med vanlig eksisjon, tyder på at Mohs’ kirurgi er en kostnadseffektiv operasjonsmetode ved behandling av residiv (20 ). For primære basalcellekarsinomer er slike kostnadsanalyser mer usikre. Gode randomiserte studier er ikke gjennomført. Slike studier er nå vanskelig å gjennomføre, ettersom de fleste pasienter vil foretrekke den behandlingen som erfaringsmessig gir best resultat (40 ). Overflatisk stråleterapi blir av flere forfattere vurdert som en dyr behandling som innebærer mange konsultasjoner, og ofte lang transport på grunn av begrenset stråletilbud (41 – 43 ).
Utgiftene til Mohs’ kirurgi må også ses i sammenheng med de kostnader som er knyttet til residiv, slik som utgifter til legekontroller, gjentatte biopsitakinger og nye operasjoner (44 , 45 ). I tillegg kommer plager og bekymringer for pasienten og risiko for dårlig kosmetisk resultat, særlig etter gjentatte inngrep.
Egne erfaringer
Mohs’ kirurgi ble i februar 2010 etablert ved Hudavdelingen ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, i samarbeid med patolog fra Avdeling for patologi. Vi har til nå behandlet om lag 90 pasienter, med om lag 50 primærsvulster med aggressiv histologisk vekstmønster og størrelse > 1 cm i diameter, samt 40 residivsvulster. Indikasjonen stilles av spesialist i hudsykdommer eller plastikkirurgi. Pasienten innkalles til postoperative kontroller etter ett, to og fem år. Så langt er residiv ikke sett. Ved større huddefekter involveres plastikkirurg eller spesialist i øre-nese-hals-sykdommer.
Konklusjon
Ved basalcellekarsinomer med høy risiko for residiv lokalisert i ansiktet bør behandling med Mohs’ kirurgi vurderes. Fordelen er at residivfare reduseres ved peroperativ histologisk vurdering av frysesnitt, og at friskt vev spares.
