Levealder og dødsårsaker hos menn undersøkt ved helsekontroll i 1964

Deltakere

Deltakerne i Linoljeforsøket var presumptivt friske menn i 50-årene som i 1964 – 65 ble rekruttert av bedriftslegene ved 280 bedrifter. Over 40 % bodde på Østlandet og var ansatt i sekundærnæringsbedrifter som manuelle arbeidere. I alt ble 16 608 menn rekruttert, herav 16 364 født 1905 – 14 (3). Det er ikke klart hvor mange inviterte som avsto fra deltakelse, men 208 menn fra fire bedrifter ble ikke inkludert på grunn av bedriftslegens sykdom eller død (3). I denne oppfølgingen deltar de 15 934 som var født i 1905 – 14 og som var i arbeid (hadde pensjonsgivende inntekt) i 1967.

Datakilder

Bedriftslegene fylte ut et registreringsskjema for hver deltaker tidlig i 1965. Skjemaet inneholdt blant annet opplysninger om aktuelle røykevaner og resultater fra helseundersøkelser i bedriften de foregående to år. Etter innhenting av fødselsnummer ble informasjon fra folke- og boligtellingen 1960 og Dødsårsaksregisteret koblet til materialet. Regional komité for medisinsk forskningsetikk tilrådet at prosjektet ble gjennomført.

Forklaringsvariabler

Opplysninger om sivilstatus, bostedsregion, næringsgruppe og yrkesgruppe ble innhentet fra folke- og boligtellingen 1960. Systolisk og diastolisk blodtrykk, høyde og vekt som var registrert i bedriftshelsetjenesten i løpet av de siste to år ble inkludert. Systolisk blodtrykk ble gruppert i ni kategorier, mens diastolisk blodtrykk ikke ble brukt i hovedanalysene (16).

På grunnlag av høyde og vekt ble kroppsmasseindeks (BMI, kg/m²) utregnet og gruppert som undervekt (< 18,5 kg/m²), normalvekt (18,5 – 24,99 kg/m²), overvekt (25,0 – 29,99 kg/m²) eller fedme (≥ 30 kg/m²). Fra registreringsskjemaet ble også antall sigaretter per dag inkludert og gruppert i fire kategorier.

Skjemaet inneholdt en registrering om deltakeren hadde forhøyet (> 15 mm) senkningsreaksjon ved gjentatte målinger over flere år. Den ble klassifisert av bedriftslegen som «sikkert forhøyet», «tvilsomt forhøyet» eller «ikke forhøyet» (3). Forklaringsvariablene og deres fordeling er angitt i e-tabell 1.

Utfallsvariabler

Dødsdato og underliggende dødsårsak ble innhentet fra Dødsårsaksregisteret. Foruten død av alle årsaker ble årsaksspesifikk død registrert for sirkulasjonssystem, herunder iskemisk hjertesykdom og hjernekarsykdom (slag), kreft, herunder kreft i bronkier og lunge (lungekreft), respirasjonssystem og død av ytre årsaker. Dødsårsakene ble i ulike tidsavsnitt klassifisert i henhold til ICD-7, ICD-8, ICD-9 og ICD-10. Koder og tidsavsnitt for klassifiseringen er gjengitt i e-tabell 2.

Statistiske analyser

Statistikkpakken Stata versjon SE11.1 ble benyttet. Vi presenterer flere ulike mål på sammenhengen mellom risikofaktorene og totaldødelighet og årsaksspesifikk dødelighet. Vi beregnet gjennomsnittlig alder ved død gruppert etter forklaringsvariablenes kategorier og anvendte multippel lineær regresjon, Cox-regresjon og Kaplan-Meier-kurver.

Multippel lineær regresjonsanalyse ble utført for alle deltakere som døde i oppfølgingsperioden 1967 – 2005. Estimerte koeffisienter representerer sammenhengen mellom livslengde, forklaringsvariablene hvor mange år lenger eller kortere individer med ulike risikofaktorer levde i gjennomsnitt sammenliknet med personer i en gitt referansegruppe. Lineær regresjon er mulig fordi omtrent alle er døde. Alder ved død representerer den kumulative effekten av dødelighetsratene fra 50-årsalderen.

Cox-regresjon er sentralt innen overlevelsesanalyse – den modellerer de aldersspesifikke dødelighetsratene. Resultatet er estimerte hasardratioer (HR), som er forholdet mellom dødelighetsratene i ulike kategorier av en forklaringsvariabel. Det antas at hasardratioen er den samme for alle aldre/tidsintervaller. For å vurdere om risikofaktorenes relative effekt avtok over tid/alder beregnet vi hasardratioen for død av alle årsaker i fire observasjonsperioder (1967 – 76, 1977 – 86, 1987 – 96 og 1997 – 2005).

Vi har lagt inn alle forklaringsvariabler som kategorier. I tillegg har vi gjort analyser med systolisk blodtrykk som en kontinuerlig risikofaktor og beregnet hasardratioen per 15 mm Hg økning for hele perioden og de første 20 årene av oppfølgingen. Ved modellering av dødelighetsrater for spesifikke årsaker ble deltakere sensurert ut ved tidspunktet for eventuell død av andre årsaker, utvandring eller ved observasjonstidens slutt 1.1. 2006.

Vi fulgte alle årskullene fra alder 62 år. Beregning av overlevelse fra fylte 62 år (1967 – 76) ut 2005 ble gjort i Kaplan-Meier-kurver for utvalgte kombinasjoner av systolisk blodtrykksnivå og røykevaner. Kurvene viser andelen som fortsatt er i live ved ulike aldre etter start av oppfølgingen. Kurvene ga grunnlag for beregning av median overlevelse, det vil si den alderen da halvparten av gruppen er døde.

I alle regresjonsanalysene ble 95 % konfidensintervall (KI) beregnet for punktestimatene (koeffisient for endring i livslengde og hasardratio).

Død av alle årsaker

I oppfølgingsperioden 1967 – 2005 døde 15 535 (97,5 %). 27 deltakere utvandret i perioden og 372 var fortsatt i live 1.1. 2006. Andel overlevende gruppert etter forklaringsvariablene er vist i e-tabell 1. Prosent overlevende var som forventet positivt assosiert med sivilstatus gift, bosted i Vest-Norge, ikke-manuelt yrke, lavt systolisk blodtrykk, normalvekt, ikke røyking og ikke forhøyet senkningsreaksjon. Det samme mønsteret gjenspeilet seg i den multivariate analysen av livslengde (tab 3). For de fleste kategorier var assosiasjonene moderate (+/– 2 leveår), men estimatene for redusert livslengde var vesentlig høyere for høyt systolisk blodtrykk – fem år i gjennomsnitt der dette var ≥ 160 mm Hg. Estimatene var også noe høyere for de høyeste røykekategoriene (3,5 år for ≥ 15 sigaretter daglig) og for forhøyet senkningsreaksjon (3,3 år). Fedme var assosiert med 1,4 år og undervekt med 1,7 år kortere livslengde enn hos de normalvektige.

Figur 1 viser overlevelsesfunksjonen fra 62 års alder for utvalgte risikokategorier. Ut fra kurvene vil estimert median overlevelse for ikke-røykere med systolisk blodtrykk < 140 mm Hg være 81,2 år. For røykere ble overlevelsen estimert til 75,2 år ved blodtrykk på 140 – 159 mm Hg. Ved blodtrykk ≥ 180 mm Hg (uavhengig av røykevaner) var estimert overlevelse 72,5 år. Av figur 1 kan man lese at beregnet andel deltakere i live ved alder 80 år var 19 % for dem med blodtrykk ≥ 180 mm og 60 % for ikke-røykere med blodtrykk < 140 mm Hg.

Figur 1  Overlevelse med oppfølging fra 62 års alder gruppert etter utvalgte kategorier av systolisk blodtrykk og røykevaner hos deltakere i Linoljeforsøket som var i arbeid i 1967

Figur 2 viser at hasardratioestimatene for risikofaktorene i assosiasjon med død av alle årsaker var økt i alle tidsavsnitt mellom 1967 og 2005. Effekten av høyt systolisk blodtrykk og forhøyet senkning viste imidlertid en synkende tendens, mens estimatene for røyking og fedme var stabile over tid.

Figur 2  Hasardratio med 95 % konfidensintervall (KI) for død i fire oppfølgingsperioder mellom 1967 og 2005 fordelt på utvalgte risikofaktorer hos deltakere i Linoljeforsøket som var i arbeid i 1967. Høyt blodtrykk: systolisk blodtrykk ≥ 160 mm Hg versus < 125 mm Hg; fedme: BMI ≥ 30 kg/m² versus 18,5 – 24,99 kg/m²; røyking: ≥ 15 sigaretter daglig versus ikke-røyker; høy senkning: sikkert forhøyet versus ikke forhøyet

Årsaksspesifikk død

Antall døde fordelt på de ulike dødsårsaker er gjengitt i e-tabell 2. Halvparten døde av sirkulasjonssykdommer og en firedel av kreft.

Assosiasjonene mellom risikofaktorene og sykdom i sirkulasjonssystem inkludert iskemisk hjertesykdom og slag er presentert i e-tabell 4. Økende systolisk blodtrykk var sterkt assosiert med økende hasardratioestimater, sterkere for slag enn for hjertesykdom. Dødelighetsratene var henholdsvis 5,3 og 2,8 ganger høyere i den høyeste blodtrykkskategorien enn i referansekategorien. Fedme og røyking var bare moderat assosiert med dødelighet av sirkulasjonssykdommer, inklusive iskemisk hjertesykdom og slag. Sikkert forhøyet senkning var assosiert med iskemisk hjertesykdom, med et hasardratioestimat på 1,7.

Dødsårsakene kreft og lungekreft var bare moderat assosiert med risikofaktorene, med unntak av røyking (e-tab 5). Hasardratioestimatet for lungekreft hos røykere som konsumerte minst 15 sigaretter daglig var 5,5. Lungekreft var også assosiert med sikkert forhøyet senkning. Død av respirasjonssykdom var assosiert med lavere kroppsmasseindeks, røyking og forhøyet senkning. For død av ytre årsaker ble det funnet et liknende mønster, men med noe svakere hasardratioestimater for kroppsmasseindeks og røyking.

Hasardratioestimatene i e-tabell 4 og e-tabell 5 ble bare i liten grad endret av den multivariate modellen med inkludering av alle risikofaktorene (data ikke vist). Det eneste unntaket var hasardratio for sirkulasjonssykdommer i assosiasjon med fedme, hvor estimatet var 1,7 før justering og 1,4 etter justering for systolisk blodtrykk.

I overlevelsesanalysen, der systolisk blodtrykk ble inkludert som en kontinuerlig variabel, utgjorde en økning i systolisk blodtrykk på 15 mm Hg en hasardratio på 1,27 (1,25 – 1,29) for sirkulasjonssykdommer i oppfølgingsperioden under ett. Blodtrykkseffekten var noe sterkere de første 20 årene av oppfølgingen, da en økning på 15 mm Hg var assosiert med en hasardratio på 1,32 (1,30 – 1,35) for sirkulasjonssykdommer, 1,25 (1,22 – 1,28) for iskemisk hjertesykdom og 1,48 (1,41 – 1,55) for død av slag.

Blodtrykkseffekter

Vi fant en betydelig effekt av høyt blodtrykk, med fem tapte leveår for deltakere med systolisk blodtrykk ≥ 160 mm Hg sammenliknet med deltakere med < 125 mm Hg. Blodtrykkseffekten avtok over tid. Dette er i samsvar med resultatene av 33 års oppfølging i Oslo-undersøkelsen (13). Styrken på assosiasjonene mellom en økning i systolisk blodtrykk på 15 mm Hg og død av iskemisk hjertesykdom eller slag ved oppfølging over 20 år var nesten identisk med tilsvarende oppfølging i blodtrykksundersøkelsen i Bergen (tabell 4 i referanse 12). Dette kan tyde på at blodtrykksmålingene hadde samme prediktive verdi som blodtrykksdataene fra Bergens-undersøkelsen, selv om Linoljeforsøket var basert på rutinemessige helseundersøkelser i forkant av prosjektet og sannsynligvis belemret med større tilfeldige målefeil.

Blodtrykk i Bergens-undersøkelsen var basert på den siste av to målinger, i Linoljeforsøket var det basert på en ustandardisert og ikke presist beskrevet målemetode, i tillegg til at det var langt flere som gjennomførte målingene. Tilfeldige målefeil og intraindividuelle variasjoner i blodtrykk fører til en underestimering av sammenhengen med dødelighet. I risikomodellen NORRISK er hasardratioen per 15 mm Hg systolisk blodtrykk 1,35 for sirkulasjonssykdommer totalt (15), det vil si litt høyere enn verdien 1,27, som vi fant. Dette kan skyldes flere tilfeldige målefeil i vår studie.

Vi observerte en svakere sammenheng mellom blodtrykk og dødelighet etter 20 års oppfølging. Dette kan skyldes at blodtrykket kan ha endret seg og at deltakerne er blitt 20 år eldre, med gjennomsnittsalder på nesten 80 år. Det kan også skyldes at flere er blitt satt på blodtrykksbehandling. I den første delen av oppfølgingsperioden var det mye mindre blodtrykksbehandling i befolkningen enn det er i dag. Én tolking av våre funn kan være at effekten av høyt blodtrykk blant personer som ikke har fått behandling er minst det vi har observert. Dette har også relevans for dagens medisin.

Røykeeffekter

De negative effektene av røyking var svakere enn i andre undersøkelser (9, 17), med hasardratioestimater assosiert med røyking av minst 15 sigaretter daglig på 1,3 for iskemisk hjertesykdom og 5,5 for lungekreft. Til sammenlikning ga en oppfølging av menn i store norske helseundersøkelser hasardratioestimater for død av lungekreft på 17 og 3 for henholdsvis dagligrøykere og tidligere røykere versus aldrirøykere (tabell 4.25 og tabell 4.17 i referanse 18).

For dødelighet av iskemisk hjertesykdom var tilsvarende hasardratioestimater for dagligrøykere og tidligere røykere henholdsvis 3,3 og 1,5 for deltakere yngre enn 65 år og 1,7 og 1,3 for dem over 65 år (tabell 4.17 i referanse 18). Den lange oppfølgingstiden kan ikke være forklaringen, da hasardratioestimatene for død av alle årsaker holdt seg stabile over tid, i likhet med det som var tilfellet i Oslo-undersøkelsen (13).

Røykedataene var, som i mange andre undersøkelser, basert på egenrapportering, og vi har ikke grunnlag for å anta at opplysningene skilte seg kvalitetsmessig fra dem i andre studier. Derimot kan det være mulig at angivelsen av daglig sigarettkonsum i 1960-årene er mangelfull – ved at den gir en systematisk overestimering av deltakernes historiske tobakkseksponering. Dette kan være tilfellet fordi deltakerne vokste opp i tidlige faser av røykeepidemien. De var i 30-årene da krigen sluttet og har derfor sannsynligvis debutert som røykere relativt sent i livet og med mer moderat konsum i ung alder, sammenliknet med dem som kom inn i senere faser av røykeepidemien (19, 20).

En slik tolking har støtte i resultatene av 50 års oppfølging av britiske leger, hvor økningen i dødelighet for røykerne var mer beskjeden for leger født før 1900 sammenliknet med leger født i perioden 1900 – 30 (14). Tolkingen var at de senere kohortene startet røykingen tidligere og med høyere intensitet (17). En annen mulig forklaring kan være at vår referansekategori omfattet tidligere røykere. Vi vet ikke hvor mange av ikke-røykerne som hadde røykt tidligere.

Effekter av kroppsmasseindeks

I tråd med andre studier viste også denne studien en U-formet sammenheng mellom kroppsmasseindeks og død av alle årsaker, med estimert tapte leveår på 1,7 og 1,4 for henholdsvis undervektige (< 18,5 kg/m²) og fete (≥ 30 kg/m²), mens det var liten variasjon i dødelighet for en kroppsmasseindeks mellom 18,5 kg/m² og 30 kg/m².

Risikoen for å dø av sirkulasjonssykdommer økte jevnt med økende kroppsmasseindeks, mens det var en negativ assosiasjon for respirasjonssykdommer og ytre årsaker. Dette samsvarer med tidligere funn (21 – 24). Risikoøkningen for død av lungekreft med lav kroppsmasseindeks var svakere i vår studie enn i den store internasjonale Prospective studies collaboration (24). Dette kan skyldes den relativt svake sammenhengen med røykevaner i vår studie.

Assosiasjoner med forhøyet senkningsreaksjon

Tidligere oppfølging i Linoljeforsøket har vist at det var overrisiko for koronar hjertesykdom (3) og død (10) hos deltakere med vedvarende høy senkningsreaksjon. Vår studie indikerer at disse assosiasjonene vedvarte over flere tiår, selv om de ble svekket etter hvert. Disse funnene er i samsvar med resultatene i andre studier (25, 26). Den mest nærliggende tolkingen er at kroniske inflammasjonsprosesser kan være en årsaksfaktor eller utgjøre et ledd i den patogenetiske prosessen ved aterosklerose (26, 27).

Dette kan også ses i sammenheng med CRP-nivå (C-reaktivt protein). Dette er en uspesifikk inflammasjonsmarkør hvor forhøyede konsentrasjonsnivåer er blitt koblet til økt risiko for blant annet hjerte- og karsykdom (28). Én enkelt CRP-måling har vist seg å forbedre risikoprediksjoner for koronar hjertesykdom utover de tradisjonelle risikofaktorene (29). Assosiasjonene med lungekreftdød og død av sykdom i respirasjonssystemet kunne forklares av liknende kroniske inflammasjonsprosesser.

Derimot er det vanskeligere å forklare assosiasjonen med ytre årsaker. Dette kan være et tilfeldig funn, men kan også skyldes uidentifisert og ukjent effektforveksling (konfundering).