Rune Slagstad (f. 1945) er dr.philos. og professor.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: rune.slagstad@hioa.no
Senter for profesjonsstudier
Høgskolen i Oslo og Akershus
Helsefeltets strateger
29.06.2012
Her fyres det av i alle retninger; noe treffer, mye bommer og samlet blir dette kun tidvis underholdende lesning. Grad av politisk styring av helsesektoren er et viktig tema, men må det være lov å argumentere for en debatt som ikke først og fremst dreier seg om direktøren i Helse Sør-Øst og departementsråden i Helse- og omsorgsdepartementet er gode eller dårlige mennesker. En slik debatt kunne for eksempel ta opp:
1: Hvor skal grensen gå mellom helsepolitikk og helseadministrasjon?
Dette spørsmålet har en kompleksitet som ikke kan ivaretas gjennom henvisninger til "ansiktsløse byråkrater" og "abdiserende politikere". Det dreier seg både om hvilke beslutninger som skal/bør/kan ligge på politisk nivå, og på hvilket politisk nivå beslutningene skal/bør/kan ligge. Når man eksempelvis i Møre og Romsdal diskuterer plassering av nytt sykehus følger skillelinjene kommunegrensene ikke partigrensene. Hvem skal så ta avgjørelsen? Fylkestinget i Møre og Romsdal og Stortinget er to politiske alternativ, men utfallet er uavhengig av om vi lar dette være en desentral eller en sentral politisk beslutning? Og , hvem skal levere beslutningsunderlaget? De "maktsøkende byråkratene" eller "fagfolkene"? Hvilke fagfolk - de i Kristiansund eller de i Molde? (Og, hvorfor mener ikke fagfolkene i Kristiansund det samme som fagfolkene i Molde? Kan det være de har ulike interesser?) Fylkesadministrasjonen, det regionale helseforetaket eller et nytt "statens sykehusdirektorat" vil alle være administrative alternativer. Men hvem vil representere befolkningen i Møre og Romsdal (og Midt Norge) best; et direktorat godt plassert i Oslo, et regionalt helseforetak plassert i Midt Norge, eller en fylkesadministrasjon i Molde? Er det uvesentlig om byråkratiet er desentralisert eller sentralisert? Er det mulig for oss å ta denne diskusjonen som en diskusjon av roller, ansvar og myndighet, og ikke som en diskusjon av personer?
2: Hva skal formålet være med finansieringssystemet og hvordan bør det utformes?
Dagens system bygger på to premisser; tilgangen på ressurser er begrenset og det er en målsetting å utnytte disse så godt som mulig. Ut fra dette har man valgt modeller for å "hente inn" (skatt), "fordele ut" (nasjonale og regionale inntektsfordelingsmodeller) og "betale for" (delvis stykkpris).Ingen av modellene er perfekte, og de kompliseres av at de sammen med andre virkemidler skal understøtte til dels motstridende mål (fordeling, tilgjengelighet, kvalitet, effektivitet). Økonomiske modeller har to fellestrekk med medisinsk diagnostisering og behandling; de kan ha uønskede bivirkninger og de gjennomføres under betydelig usikkerhet. Vi trenger en debatt om forholdet mellom økonomi og helse som tar utgangspukt i hvor vi vil og hvilke virkemidler vi kan benytte for å nå dit. En slik debatt kan utmerket godt inkludere Slagstad sitt "sosiologiske perspektiv på sykehusene som samfunnsetiske institusjoner". Klarer vi å ta den diskusjonen som en diskusjon av mål og virkemidler, uten samtidig å fornærmes over at også økonomene har synspunkter?
3: Byråkrati, profesjonsinteresser og styringsmodeller
Kritikken mot dagens system, slik den blant annet framføres av Slagstad, er at hierarkiske byråkratimodeller kobler fagfolkene fra de viktigste beslutningene. Vi trenger en diskusjon om interne styringsmodeller som tar inn i seg både kompleksiteten i den virksomheten som utøves og det faktum at alle aktører/profesjoner har egeninteresser knyttet til de beslutningene som tas. En slik diskusjon kan blant annet dreie seg om hierarkiske kontra flate modeller, sentraliserte kontra desentraliserte beslutningsformer, innhold i og krav til ledelse etc. Slagstads kronikk tar imidlertid ikke opp noe av dette, men inngår i en tradisjon hvor byråkrater beskrives som ensidig drevet av søken etter makt, konsulentene av ønske om kortsiktig profitt og "fagfolkene" (herunder selvsagt ikke medregnet økonomene) av pasientenes interesser alene. Slik skapes et bilde av de gode mot de onde, og diskusjon av løsninger underordnes behovet for å legitimere en elendighetsbeskrivelse som igjen kun er basert på én interessegruppe sin virkelighetsoppfatning.
Slagstads kronikk har tittelen "Helsefeltets strateger", men er i all hovedsak et partsinnlegg i prosessen ved ved Oslo Universitetssykehus. Her ute i distriktene er vi vant til at det som er vanskelig i Oslo også automatisk antas å være av stor interesse for resten av landet. Man burde vel derfor ikke la seg provosere unødig av at Slagstad, fra sitt kontor på Høgskolen i Oslo og Akershus, ikke ser lenger enn Ring 3. På den andre siden, om noen skulle føle seg kallet til å svare opp Slagstad sin bekymring om "den samfunnsvitenskapelige forskningssituasjonen på sykehusområdet" kunne et godt utgangspunkt være en refleksjon over den tilsynelatende diskrepansen det er mellom situasjonsbeskrivelsen vi får fra Oslo og tilstanden i de øvrige deler av landet. Her burde det ligge stoff til mange gode artikler, men det forutsetter selvsagt at man kan holde en viss kritisk distanse til stoffet. Muligens er dette derfor best egnet for forskere med tilhørighet i periferien.
03.07.2012
Konflikten mellom sentral styring og institusjonenes autonomitet er ikke særegen for Oslo, men tvert i mot aktuell i de øvrige helseforetakene, og i diskusjonen om museer, utdanningsinstitusjoner mm. Eksempelet med Molde/Kristiansund er i denne sammenheng egnet til å avspore debatten, ikke opplyse. Her er det et åpenbart motsetningsforhold mellom to mindre institusjoner, ikke mellom instistusjoner og sentral styring.
Magnussen gjentar et dogme om motsetning mellom institusjonenes/fagmiljøenes autonomi og de tilgjengelige ressursene. Det er lite som tyder på at dette er tilfellet, tvert i mot tyder mye på at for sterk sentral styring svekker trivsel, eierskap og endelig produktivitet, og derved er dette et omvendt problem. Betydningen av identitet og eierskap synes ofte utelatt fra regnestykkene, til tross for at effekten er velkjent, f.eks fra hungersnøden etter Lenins jordbrukspolitikk. Det er jo heller ikke slik at sykehusene i Oslo generelt sliter, de private sykehusene i hovedstadsområdet klarer seg utmerket, til tross for at de ikke er velsignet med guddommelig inngripen fra Helse Sør-Øst eller departementet.
Magnussen anfører fagmiljøenes egeninteresser, men unnlater å inkludere seg selv i dette. Slagstad peker på en uheldig sammenblanding mellom konsulentvesenet og helseadministratorene, og skisserer en dynamikk som ikke tjener til en heldig utvikling av institusjonene. Denne mekanismen er ganske åpenbar, her kan det oppstå gjensidig forsterking i etablering av systemer og styring som ikke tjener andre interesser enn disse aktørenes. Det er vanskelig å se noen korrigerende faktor i dette, annet enn resultatet i form av fallerende virksomhet under de store institusjonene kontrastert av blomstrende mindre private sykehus. Dette er allerede overtydelig i Oslo hvor universitetssykehuset nå forsøker å få de private til å ta over virksomhet innen ulike fagområder.
At fagmiljøene i første rekke forfekter egeninteresser synes Magnussen å ta for gitt. Dette er forsåvidt illustrerende for avstanden, og utbredt oppfatning som har vært medvirkende til å denne omnipotensen blant enkelte helseadministratorer. Deler av det helseøkonomiske fagfeltet synes ganske umodent og beruset av en forestilling om hva som kan oppnås ved sentral styring.
Magnussens fortegning av Slagstad med henvisning til at han er ansatt i en institusjon som ligger innenfor ring 3 i Oslo er et udemokratisk, men velkjent retorisk grep som ikke bidrar til annet enn en avflating av debatten. I realiteten fratas hovedstadsregionens mer enn en million innbyggere meningsberettigelse ved å anta en slik posisjon. Distanseproblematikken Magnussen anfører er mer relevant i forhold til hans eget fagfelt og posisjon.
03.07.2012
Takk til Rune Slagstad for at han har nøster i hvordan Oslo-sykehusene havnet i den nåværende situasjonen. Han kommer inn på mange momenter som vil engasjere ulikt. Jon Magnussen synes å mene at Slagstad burde skrevet om andre ting og om andre steder - bortsett fra om "den tilsynelatende diskrepansen det er mellom situasjonsbeskrivelsen vi får fra Oslo og tilstanden i de øvrige deler av lande" - for den oppgaven forbeholder Magnussen folk som bor andre steder enn der Slagstad bor.
Magnussen mener Slagstad er for personfokusert, og vil ha en mer prinsipiell debatt. Jeg opplever ødeleggelsen av Oslo-sykehusene som en ubegripelig realitet og vil gjerne vite hvordan de styrende prosessene faktisk foregikk og foregår. Slagstad får frem hvordan det er en blanding av personligheter og prinsipper som har ledet oss dit vi er.
Av de tingene som slår meg i Slagstads gjennomgang, men som Magnussen ikke tar opp, er faktagrunnlaget man bygget fusjonbeslutningene på. Slagstad viser hvordan både departementet og Helse Sør-Øst la til grunn at det kunne spares astronomiske beløp. Så stor vurderte man innsparingsmuligheten at sammenslåingen skulle gjennomføres helt uten eksterne omstillingsmidler. Ja, spareffekten ville bli så rask og stor at OUS ikke en gang fikk adgang til å planlegge med underskud de første årene for å frigjøre interne omstillingsmidler: her fantes ingen J-kurve, innsparingspilene pekte rett til himmels.
Slagstad refererer Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om helse- og omsorgsministerens redegjørelse 26. februar 2008 som direkte nevner en McKinsey-rapport som sentral premissleverandør. Slagstad viser også at McKinsey er forbausende tett vevet inn i andre sider av Oslo-prosessen. Man sitter igjen med inntrykk av et konsulentfirma som leverer sterke argumenter for sammenslåing. Gevinsten for pasienter, ansatte og samfunnet har vist seg tvilsom, mens gevinsten for samme konsulentfirma er utvilsom?
Sentrale aktører ønsker i ettertid ikke å diskutere grunnlagene for fusjonsprosessen. Som Slagsstad viser benektet Mari Trommald kjennskap til innsparingsanslagene. I NRK Søndagsavisen 1. juli i år svarte statssekretær Robin Kåss på spørsmål om McKinseys invovlvering i prosessen, at dette er noe han ikke kjente til! Vil Trommald bli trodd på at hun ikke kjente til beregninger over innpsaringspotensialet, eller dekker hun seg bak begrepet "et konkret resultatmål på ressursbruk"? Vil Robin Kåss ha oss til å tro at han ikke er kjent med hans eget departements bruk av konsulentfirmaer? Synes Kåss at bildet Slagstad tegner av et konsulentfirma som sitter tett på beslutningene i en prosess de tjener betydelige beløp på, er bekymringsfullt i den grad at han vil undersøke om det stemmer, eller er han tilfreds med å konstatere at her vet han ikke hva hans eget departement og underliggende foretak har bedrevet?
Mange har gitt uttrykk for at fusjonen har brakt de involverte sykehusene ut i et større uføre enn de var i. I Søndagsavisen svar Kåss på dette med å vise til at kreftoverlevelsen i Norge er god. Mener han disse behandlingsresultatene skyldes sykehusfujonen? I andre sammenhenger har man fremholdt den høye vitenskapelige produksjonen som en positiv side ved OUS. Det virker på meg svært usannsynlig at sykehusfusjonen har rukket å påvirke kreftoverlevelse, og grunnlaget for dagens antall publikasjoner og disputaser er lagt lenge før OUS.
Slagstad skal ha ros for å løfte frem fusjonspremisser som beslutningstakerne i etterkant fortrenger, og for å påpeke reelle negative effekter der Kåss vil sole seg i positive fenomener som åpenbart skyldes andre forhold enn fusjonen. Er så Kåss helt uten blikk for probemer? Nei, han sier i Søndagsavisen gjentatte ganger at nå er alt blitt bedre, for nå har OUS fått en ny ledelse! Ikke at han vil gå inn på hva som var feil før, for han hevder at det ikke var noe galt med forrige ledelse. Likevel gjentar han seg selv: alt er nå bra, for OUS har fått ny ledelse. Han aksepterer altså svevende at det finnes en fortid da ikke alt i OUS var perfekt, men det har ikke hatt noe med sviktende forutsetninger eller manglende omstillingsmidler fra departement eller Helse Sør-Øst å gjøre. Hva enn de forbigående problemene dreide seg om var de ifølge Kåss, utelukekkende knyttet til forrige OUS-ledelse, og forsvant med den. Kåss avslutter med å hevde at alle nå slutter opp om sammenslåingen. Hvor har han det fra? Og hvor mange av dem som støtter en sammenslåing gjør det under forutsetning av økonomiske rammer som muliggjør reell effektivisering og kvalitetsheving?
03.07.2012
Ja, jeg sporer av. Jeg er mer glad i en debatt som går på prinsipper og løsninger snarere enn på personer, det var hensikten med innlegget.
Ja, henvisningen til Ring 3 var et retorisk grep, og burde helt klart vært tatt av selvsensuren. Den bidro til å avspore, ikke til å heve debatten.
Nei, jeg hevder ikke at det er en nødvendig motsetning mellom institusjonenes/fagmiljøenes autonomi og tilgjengelige ressurser. Tvert i mot reiser jeg som en problemstilling (uten å ha noe svar) i hvor stor grad beslutninger kan/skal/bør være (sentralt/desentralt) politisk/administrative/faglige.
Nei, jeg sier ikke at fagmiljøene «i første rekke» forfekter egeninteresser, jeg sier at det er nødvendig å ta med i diskusjonene at også fagmiljøene har egeninteresser. Ordene «i første rekke» endrer innholdet i utsagnet og tillegger meg meninger jeg ikke har.
Jo, eksemplet Molde/Kristiansund er relevant. Det illustrerer at «ikke -faglige» beslutningstakere (for eksempel politikere) ikke nødvendigvis kan basere beslutninger på den input de får fra fagmiljøene. Det reiser igjen spørsmålet om hvordan samfunnet best kan framskaffe gode premisser for nødvendige beslutninger.
Kommentarer