Downs syndrom er det hyppigst forekommende kromosomavviket hos mennesker, og i 2010 ble det født 69 levende barn med Downs syndrom i Norge (1,1 av 1 000 levende fødte) (1). Syndromet skyldes trisomi av hele eller en del av kromosom 21 i alle eller deler av kroppens celler og er assosiert med mental retardasjon, medfødt hjertefeil, gastrointestinale forandringer, redusert nevromuskulær tonus, utviklingsavvik i hode, hals og luftveier, karakteristiske ansiktstrekk og fysiske karakteristika, endrede audiovestibulære og visuelle funksjoner samt økt forekomst av flere sykdomstilstander (2, 3).
Takket være medisinske fremskritt, spesielt knyttet til hjertekirurgi og kreftbehandling, er levealderen for personer med Downs syndrom økt fra gjennomsnittlig 35 år i 1982 til ca. 60 år i dag (4, 5). Den økte levealderen fører til at helsevesenet oftere møter voksne personer med Downs syndrom og med karakteristiske helsemessige utfordringer. I denne artikkelen gis en kortfattet oversikt over tilstander som leger bør være oppmerksomme på for denne pasientgruppen.
Kunnskapsgrunnlag
Artikkelen er basert på litteratur identifisert ved søk i databasen PubMed med emnesøkeordet «Downs syndrome» og tekstordet «adult» koblet sammen med hver av termene «aging», «Alzheimer disease», «autoimmune diseases», «cognitive impairment», «dementia», «dermatitis», «endocrine system diseases», «epilepsy», «eye diseases», «gastrointestinal diseases», «health», «hearing loss», «heart», «immune system diseases», «mental disorders», «musculoskeletal diseases», «neoplasms», «nervous system diseases», «obesity», «otolaryngologic diseases», «periodontal diseases», «seizures», «sleep apnea syndromes» og «thyroid gland». Søket ble avgrenset til tidsperioden 2000 – 12 og avsluttet i april 2012. Søket inneholdt ikke begrensninger på studiedesign eller artikkeltyper. Vi foretok først et søk med utgangspunkt i tilstander vi ut ifra vår kliniske erfaring var kjent med at forekom hyppig hos voksne med Downs syndrom. Søket ble forbedret og utført på nytt med flere søkeord etter at vi hadde lest artikler som tilsa at flere tilstander burde inkluderes. Vi identifiserte 486 artikler, og disse ble vurdert ut fra sammendraget. Empiriske artikler og oversiktsartikler som omhandler kliniske problemstillinger hos voksne med Downs syndrom, ble lest i fulltekst (n = 142). Ingen metaanalyser ble identifisert i søket. Artiklene som ble vurdert som mest relevante for vår problemstilling, ble inkludert. Søk i databasene Cochrane Library og Best Practice identifiserte ikke ytterligere relevante artikler. Videre bygger artikkelen på forfatternes egne kliniske erfaringer med pasientgruppen.
Resultater
Flere kliniske tilstander opptrer hyppigere hos voksne med Downs syndrom sammenliknet med resten av den voksne befolkningen (tab 1) (6 – 24). Noen tilstander er knyttet til spesifikke fysiske utviklingsavvik, mens andre er antatt å skyldes akselererte aldringsprosesser (15, 25). For flere av tilstandene oppgis det sprikende prevalenstall. Dette skyldes først og fremst at kunnskapsgrunnlaget består av små og få studier med metodologiske ulikheter.
|
Tabell 1 Hyppig forekommende lidelser hos voksne med Downs syndrom. Anslått prevalens oppgis i prosent og i høyre kolonne oppgis artiklene som anslagene er hentet fra. Sprikende prevalenstall skyldes små og få studier med metodologiske ulikheter
|
|
Medisinsk tilstand
|
Anslått prevalens (%)
|
Referanse
|
|
Økt infeksjonstendens
|
100
|
(6, 7)
|
|
Gastrointestinale lidelser
|
> 70
|
(8)
|
|
Mitralklaffprolaps
|
57
|
(9, 10)
|
|
Alzheimers sykdom
|
50 – 70 (ved 60 år)
|
(5, 9, 11)
|
|
Obstruktivt søvnapné-syndrom
|
30 – 50
|
(9, 12)
|
|
Katarakt
|
17 – 29
|
(13)
|
|
Mitralklaffregurgitasjon
|
17
|
(9, 10)
|
|
Atlantoaksial instabilitet
|
14
|
(9)
|
|
Hørselstap
|
12 – 72
|
(14, 15)
|
|
Epilepsi
|
12 – 46
|
(14, 16)
|
|
Psykiske lidelser
|
11 – 30
|
(17, 18)
|
|
Keratokonus
|
8 – 10
|
(19)
|
|
Hypotyreose
|
7 – 50
|
(10)
|
|
Cøliaki
|
2 – 18
|
(20, 21)
|
|
Diabetes type 1
|
4
|
(22, 23)
|
|
Hypertyreose
|
1 – 3
|
(24)
|
|
Atlantoaksial subluksasjon
|
1 – 2
|
(9)
|
Kognisjon
Personer med Downs syndrom er gjennomsnittlig mildt til moderat psykisk utviklingshemmede, tilsvarende mental alder 8 – 9 år, men individuelle variasjoner er store (26). Nevropsykologiske tester viser at mange har en kognitiv profil med spesiell svakhet i verbal hukommelse og styrke i løsning av visuospatiale oppgaver (27). Evne til planlegging og skifte av strategier er ofte svakere enn deres mentale alder skulle tilsi (28). Ved innlæring er visuell støtte viktigere enn mange repetisjoner.
Fertilitet
Kvinner er vanligvis fertile, og prevensjonsveiledning er påkrevd (15). Menn med Downs syndrom er derimot vanligvis sterile. Psykisk utviklingshemmede har generelt en økt risiko for å bli seksuelt utnyttet, og rådgivning om atferd og grensesetting kan bidra til å forebygge dette (29).
Hjerte- og karsykdommer
Symptomer på hjertesykdom er viktig å avdekke. Nær halvparten av barn med Downs syndrom har medfødt hjertefeil, og atrioventrikulær septumdefekt og ventrikkelseptumdefekt utgjør 80 % av disse (10). De vil ofte kreve kardiologisk oppfølging i voksen alder, f.eks. av mitralinsuffisiens, mitralstenose, utløpsstenoser, restshunt gjennom septum, arytmier som AV-blokk, pulmonal hypertensjon og utvikling av hjertesvikt (30, 31). I tillegg utvikler mange sykdom i mitralklaffen, også blant dem som ikke har medfødt hjertefeil (9).
Arteriosklerose. Prevalensen av fedme har vært rapportert å være 31 – 47 % hos voksne med Downs syndrom, og det er vanlig å finne avvik i lipidmetabolismen, som forhøyet LDL-kolesterol og triglyserider og redusert HDL-kolesterol (10, 32). Til tross for dette er forekomsten av arteriosklerose lavere enn blant normalbefolkningen (10).
Immunrelaterte sykdommer
Forekomsten av immunrelaterte sykdommer er høyere ved Downs syndrom enn i den øvrige befolkningen (20).
Infeksjoner. Redusert cellulær og humoral immunitet medfører høy forekomst av infeksjoner hos personer med Downs syndrom i alle aldre (6, 7, 33). Spesielt hyppig ses infeksjoner i mellomøret, luftveiene og gastrointestinalkanalen (7). Pneumoni og influensa bidrar til overdødeligheten hos personer med Downs syndrom, og infeksjonsrelatert overdødelighet øker med økende alder (34).
Thyreoideasykdommer. Downs syndrom er assosiert med flere autoimmune sykdommer, og thyreoidea er hyppig affisert. Prevalensen av thyreoidealidelser ved Downs syndrom varierer i ulike studier (7 – 50 %) avhengig av populasjon og diagnostiske kriterier (10). Mye tyder på at risikoen øker med alderen, og det ser ikke ut til å være kjønnsforskjeller. Hypotyreose er hyppigst forekommende, men forekomsten av hypertyreose er også lett forøket (24). Vi vil anbefale å undersøke thyreoideafunksjonen årlig hos alle med Downs syndrom (tab 2) (14, 35).
|
Tabell 2 Anbefalinger for rutinemessig medisinsk oppfølging av voksne med Downs syndrom. Anbefalingene er utarbeidet av forfatterne, men er i stor grad basert på heftet Diagnostisering og behandling av personer med utviklingshemming og demens (35) fra Helse Sør-Øst. Heftet inneholder en norsk bearbeiding av anbefalinger fra International Association for the Scientific Study of Intellectual Disability (IASSID), WHO og Kompetansesenteret for aldring og demens
|
|
Tidsintervall¹
|
Medisinsk vurdering
|
Kommentar
|
|
Hver 6. måned
|
Tannhelse
|
|
|
Årlig
|
Atferdsendring
|
|
|
Ernæring
|
Registrering av vekt og vektendring
|
|
Mage- og tarmsymptomer
|
|
|
Hjerte- og lungesymptomer
|
Auskultasjon
Vurdere behov for EKG, ekkokardiografi og henvisning til kardiolog
Kardiologisk oppfølging av medfødt hjertefeil
|
|
Hørsel
|
Klinisk vurdering årlig
Audiologisk undersøkelse hvert 3. år
|
|
Testikkelkreft
|
Palpasjon årlig
|
|
Stoffskifte
|
Sjekke TSH- og T₄-verdier årlig
|
|
Syn
|
Klinisk vurdering årlig
Spesialistundersøkelse hvert 5. år
|
|
Andre supplerende undersøkelser
|
Undersøke fastende glukose, hematologi, SR, CRP, lever- og nyrefunksjonsprøver, B12, folsyre, serumjern, ferritin, lipidstatus, kalsium/fosfat, D-vitamin
|
|
Annet
|
Atlantoaksial instabilitet
|
Røntgenbilde av nakken før narkose
|
|
Osteoporose
|
Måling av beintetthet tidlig i menopausen
|
|
Generelle screeningundersøkelser
|
Følge vanlige nasjonale retningslinjer
|
|
[i]
|
Cøliaki. Prevalensen av cøliaki i den generelle befolkningen er 0,3 – 0,5 %, mens forekomsten hos personer med Downs syndrom er 2,5 – 18,6 % avhengig av pasientseleksjon og screeningmetode (20, 21, 36).
Diabetes. Prevalensen av diabetes type 1 er funnet å være over fire ganger høyere hos personer med Downs syndrom sammenliknet med den generelle befolkningen (22).
Dermatologiske sykdommer
Atopisk dermatitt, vitiligo, alopecia areata, soppinfeksjoner i hud og negler, seboreisk eksem og tørr hud forekommer hyppigere ved Downs syndrom enn i normalbefolkningen (15, 21).
Hørselstap
Personer med Downs syndrom har trange øreganger, og voksansamling i ytre øregang kan føre til nedsatt hørsel. Aldersrelatert sensorinevralt hørselstap ved Downs syndrom inntrer 30 – 40 år tidligere enn i normalbefolkningen og anslås å forekomme hos 12 – 72 % avhengig av undersøkelsesmetode (14, 15). Regelmessig screeningundersøkelse hvert tredje år anbefales av flere (9, 35).
Synsvansker og øyesykdommer
Synsvansker og øyesykdommer som brytningsfeil, svekket akkomodasjon, strabisme, katarakt og keratokonus er vanlig (19). De tre førstnevnte tilstandene manifesterer seg gjerne i barneårene. Keratokonus oppstår hos 8 – 10 % og oppdages ofte i tenårene eller tidlig i 20-årene. Aldersrelatert katarakt kan utvikle seg i 20 – 30-årsalderen. Hos voksne med Downs syndrom anbefales undersøkelse hos øyelege hvert femte år, hyppigere ved avvikende funn (13, 19).
Muskel- og skjelettsykdommer
Voksne med Downs syndrom utvikler ofte muskel- og skjelettsykdommer, som for eksempel artritter, i relativt ung alder (4).
Atlantoaksial instabilitet. Inntil 14 % av personer med Downs syndrom har tegn på atlantoaksial instabilitet ved radiologisk undersøkelse, og 1 – 2 % har symptomer på subluksasjon (9). Røntgenundersøkelse av nakkeryggsøylen i nøytral, flektert og ekstendert posisjon er indisert blant annet hvis pasientene har symptomer som kan tyde på dette (9). Det skal foretas røntgenundersøkelse av nakken etter fastlagte prosedyrer hos pasienter med Downs syndrom før behandling i narkose.
Osteoporose. Downs syndrom synes å være en spesifikk sårbarhetsfaktor for utvikling av osteoporose, og både generelle frakturer og kompresjonsfrakturer i ryggsøylen forekommer hyppig (4). Medvirkende årsaksfaktorer kan være lav muskeltonus og muskelstyrke, lite fysisk aktivitet og autoimmune tilstander. Solberg og medarbeidere anbefaler beintetthetsmåling hos kvinner tidlig i menopausen (35).
Obstruktiv søvnapné-syndrom
Personer med Downs syndrom har mange risikofaktorer som disponerer for utvikling av obstruktiv søvnapné-syndrom, som utviklingsavvik i hode, hals og luftveier, overvekt og hypotyreose (12). I en mindre klinisk studie fant man at voksne pasienter med Downs syndrom hyppigere hadde alvorlig obstruktiv søvnapné med hypoksemi, hypoventilasjon og fragmentert søvn enn dem uten Downs syndrom (37).
Gastrointestinale lidelser
Utviklingsmessige avvik i det enteriske nervesystemet er knyttet til Downs syndrom, og gastrointestinale komplikasjoner kan påvises hos over 70 % (8). Hos voksne er gastrointestinal refluks, dysfagi, obstipasjon, diaré, gallestein, akalasi og patologiske leverfunksjonsprøver hyppigst forekommende. Forekomsten av Hirschsprungs sykdom er forøket og ses hos 2 – 15 %, mot ca. 0,15 % i normalbefolkningen.
Tannkjøttsykdommer. Gingivitt og periodontitt, ofte immunbetinget, er mer vanlig hos personer med Downs syndrom, og vi anbefaler halvårlige kontroller hos tannlege (9, 35).
Kreft
Forekomsten av kreft hos personer med Downs syndrom har en egenartet profil med sterkt forøket risiko for visse typer leukemi hos yngre barn (38). Det er også økt risiko for testikkelkreft hos menn med Downs syndrom, og flere har anbefalt årlig palpasjon av testiklene (20, 35). For øvrig finner man redusert risiko for solide tumorer i alle aldre (34, 38). Mekanismene bak dette er ikke fullstendig kartlagt.
Sykdommer knyttet til sentralnervesystemet
Epilepsi. Forekomsten av epilepsi øker fra anslagsvis 2 – 6 % i barneårene til 12 – 46 % hos dem over 50 år (37). Anfallsdebut ser ut til å fordele seg trifasisk, med hyppigere debut i tidlig barndom, tredje dekade og etter 50-årsalderen (16). Omtrent halvparten av epilepsiene er partielle og halvparten generaliserte. Senil myoklon epilepsi er den vanligste formen i voksen alder (39). Sent debuterende anfall settes i sammenheng med nevropatologiske forandringer som ved Alzheimers sykdom. Valg av behandling retter seg etter anfallstype og epilepsisyndrom og er en spesialistoppgave.
Psykiske lidelser. Helt siden Langdon Down (1828 – 96) beskrev syndromet i 1866 har det rådet en oppfatning om at personer med Downs syndrom har en vennlig og imøtekommende personlighet (40). Studier bekrefter gode generelle sosiale evner med sosial forståelse tilsvarende mental alder samt en spesifikk evne til å imitere gester og mimikk (41, 42). Det ser ut som personer med Downs syndrom sjeldnere utvikler atferds- og følelsesmessige problemer i barne- og ungdomsårene enn personer med andre psykiske utviklingshemninger. Fra 20 – 30 års alder ses imidlertid økende forekomst av angst og depresjon med symptomer som tilbaketrekning, mutisme, psykomotorisk retardasjon, nedsatt stemningsleie, passivitet, redusert appetitt og søvnforstyrrelser (11). Hallusinasjoner i forbindelse med alvorlige depresjoner er ikke uvanlig. Tvangslidelser med treghet, tics og «fryserespons» forekommer relativt hyppig, særlig hos kvinner. Bipolare lidelser og schizofreni synes derimot å forekomme relativt sjelden hos personer med Downs syndrom. Spesielt hos kvinner er det imidlertid relativ høy forekomst av uspesifiserte psykoser kjennetegnet av lavt aggresjonsnivå, men høyt nivå av syns- og hørselshallusinasjoner (40). Samtidig har personer med Downs syndrom ofte en god innbilningsevne som kan gjøre det vanskelig å skille fantasier fra hallusinasjoner (43). Andre tegn på psykose hos pasienter med Downs syndrom er tilbaketrekning, mutisme og retarderte bevegelser, en symptomatologi liknende den depressive.
På grunn av økt sykelighet og generelt forkortet levealder vil personer med Downs syndrom ofte oppleve at nære venner og medbeboere i bofellesskap dør. Stor bekymring for at foreldrene skal falle fra, er heller ikke uvanlig. Det kan oppstå kompliserte sorgprosesser fulgt av langvarig hjelpeløshet, angst og depresjon. God psykologisk forberedelse og støtte er viktig for å forebygge dette.
Alzheimers sykdom. Undersøkelser har vist at nær alle personer med Downs syndrom har utviklet nevropatologiske forandringer med amyloide plakk og nevrofibrillære floker ved 35 – 40 års alder (5). Forandringene er mest uttalt i frontallappene og medialt i tinninglappene. Trolig kan det forklare endringer i orienteringsevne, språk, tale og sosial interaksjon som man hyppig ser hos personer med Downs syndrom over 30 år. De første tegnene til begynnende demens ved Downs syndrom er ofte endret atferd, til forskjell fra normalpopulasjonen, der redusert korttidshukommelse er det vanligste debutsymptomet (44).
Kvinner med Downs syndrom har tidligere menopause enn kvinner i normalbefolkningen, og alder ved menopause er funnet å være korrelert til alder ved debut av Alzheimers sykdom (45, 46). Flere medikamenter benyttes for å forsinke utviklingen av demens ved Alzheimers sykdom hos normalbefolkningen, men det foreligger få kontrollerte studier om effekt hos personer med Downs syndrom. I en nylig publisert studie der 21 personer med Downs syndrom og alvorlig kognitiv reduksjon ble randomisert til enten behandling med donepezil i 24 uker eller placebo, fant man signifikant bedring i generell og mental funksjon i intervensjonsgruppen (47). I en studie med tilsvarende design, med 52 ukers behandling med memantin, kunne man imidlertid ikke påvise effekt (48).
