Tekniske ferdigheter er nødvendige for å kunne utøve kirurgi (1, 2). I Norge har leger i kirurgisk spesialistutdanning tradisjonelt tilegnet seg slike ferdigheter under veiledning på operasjonsstuene (3). Denne undervisningen har vært lite standardisert og det har vært begrenset rom for objektive tilbakemeldinger. Derfor har praktiske kurs, som krigskirurgikurset og ATLS-kurset (Advanced Trauma Life Support), fått økende betydning i spesialistutdanningen og er nå obligatoriske for spesialiteten generell kirurgi (4).
Sommeren 2009 ble Basic Surgical Skills-kurset (BSS-kurset) etablert i Norge av Oslo universitetssykehus, Ullevål og Norsk kirurgisk forening (3). Kurset ble opprinnelig utviklet av Royal Colleges of Surgeons (RCS) for å forbedre den kirurgiske grunnutdanningen. I Storbritannia må kurset gjennomføres i løpet av det første året av spesialistutdanningen. Målet med kurset er å lære deltakerne én sikker måte å utføre grunnleggende kirurgiske prosedyrer på (5). Det består av 14 øvelser som dekker emner fra kirurgisk håndvask og steril påkledning til tekniske ferdigheter som kirurgiske knuter, suturteknikker, tarmanastomoser, sårrevisjon og laparoskopiøvelser (6).
Denne studien ble gjennomført for å evaluere læringsutbyttet av BSS-kurset.
Materiale og metode
BSS-kurset ble annonsert på Legeforeningens nettsider, og søkerne ble tildelt plass fortløpende. Deltakere ved fire påfølgende kurs arrangert av Oslo universitetssykehus, Ullevål, i årene 2009 – 11 ble spurt om å delta i studien. De ble tilsendt skriftlig informasjon om studien på forhånd og ga muntlig samtykke til deltakelse første kursdag. Engelskspråklig kurshåndbok og kurs-DVD utarbeidet av Royal Colleges of Surgeons samt studieinformasjon ble tilsendt deltakerne før kursstart (6).
Alle instruktørene hadde gjennomgått instruktørkurs og ble informert om studien og opplært i bruk av evalueringsverktøyene.
Deltakerne ble testet i de samme tre praktiske øvelsene umiddelbart før og etter kurset. Læringsutbyttet ble definert som differansen mellom skår etter og før kurset. Oppgavene var:
-
Øvelse 1. Eksisjon av nævus og hudlukking (grisehud eller kunstig hudmodell)
-
Øvelse 2. Omstikking av krøskar (grisetarmpreparat)
-
Øvelse 3. Laparoskopisimulatorøvelse hvor deltakerne førte en gumminål med tråd gjennom ti ringer plassert i forskjellige vinkler, i en bestemt rekkefølge
Øvelsene ble valgt av hensyn til gjennomførbarhet og fordi de representerer helt grunnleggende prinsipper i kirurgien. Øvelse 1 og øvelse 2 ble skåret ved bruk av Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) (7, 8). OSATS-instrumentet har rapportert høy reliabilitet og validitet og består av sjekklister og Global Rating Scale (GRS) (2, 7). Sjekklistene er oppgavespesifikke med en punktvis beskrivelse av trinnene i hver prosedyre. Ved hjelp av GRS-skåring vurderes generelle ferdigheter som vevshåndtering, bevegelsesøkonomi, valg og håndtering av instrumenter samt kjennskap til og gjennomføring av prosedyren. Maksimal skår for øvelse 1 og øvelse 2 var henholdsvis 42 og 39 poeng. I øvelse 3 ble deltakerne vurdert ut fra anvendt tid per hinder (se mansoorappendiks).
Deltakerne skåret egne ferdigheter før og etter kurset for de 14 underviste ferdighetene på en Likert-skala fra 1 til 5, hvor 1 representerer ingen ferdighet og 5 representerer gode ferdigheter (9). For å vurdere om tidligere erfaring påvirket grad av forbedring ble resultatene beregnet for tre grupper stratifisert etter varigheten av tidligere erfaring, henholdsvis 0 – 6 måneder, 6 – 12 måneder og > 12 måneder, og så sammenliknet.
Statistikk
Dataene var ikke normalfordelte. Vi benyttet ikke-parametriske tester. Skår etter og før kurs for gruppen av deltakere ble sammenliknet med Wilcoxons test. Kruskal-Wallis-test ble brukt til å vurdere om varigheten av kirurgisk erfaring innvirket på læringsutbyttet. Signifikansnivået ble satt til 0,05. De statistiske analysene ble utført i SPSS versjon 19 (IBM, USA).
Resultater
Totalt 57 av 65 kursdeltakere (88 %) samtykket i å delta i studien. Deltakerne var leger i spesialisering med kirurgisk erfaring som varierte fra 1 til 40 måneder, gjennomsnittlig 13 måneder.
Den selvevaluerte kompetanse for de 14 underviste ferdighetene var bedre på samtlige punkter etter gjennomført kurs (fig 1). Deltakerne presterte samlet bedre på de tre praktiske testene etter gjennomført kurs (tab 1). Læringsutbyttet av kurset var uavhengig av varigheten av kirurgisk erfaring for de tre praktiske testene (p = 0,9).
Figur 1 Selvevalueringsskjema før og etter kurset for de 14 underviste ferdighetene, med gjennomsnittlig skår før og etter kurset (basert på Likert-skala med gradering 1 – 5, der 1 betyr ingen ferdighet og 5 indikerer gode ferdigheter)
|
Tabell 1 Før-og-etter-skår for tre utvalgte praktiske øvelser (n = 57)
|
|
|
Skår før
|
|
Skår etter
|
|
|
Øvelse
|
Verktøy
|
Median (KI)
|
|
Median (KI)
|
P-verdi
|
|
Eksisjon av nævus og hudlukking
|
Sjekkliste
Global Rating Scale
|
9,0
18,0
|
(8,1 – 9,7)
(17,1 – 19,8)
|
|
11,0
23,0
|
(10,1 – 11,3)
(22,3 – 24,8)
|
< 0,001
< 0,001
|
|
Omstikking av krøskar
|
Sjekkliste
Global Rating Scale
|
5,0
16,5
|
(4,4 – 6,2)
(15,3 – 18,8)
|
|
8,0
23,0
|
(7,0 – 8,1)
(20,8 – 24,0)
|
< 0,001
< 0,001
|
|
Laparaskopisk hinderløype
|
Minutter per hinder
|
0,8
|
(0,7 – 1,1)
|
|
0,5
|
(0,5 – 0,6)
|
< 0,001
|
Diskusjon
Vurdert ut fra skåringsresultatene bedret kursdeltakerne sine tekniske ferdigheter ved å gjennomføre BSS-kurset. Forbedringen var, noe overraskende, uavhengig av deltakernes kirurgiske erfaring. Vi forventet at deltakere med liten erfaring ville ha større utbytte av et basalkirurgisk kurs enn deltakere med lengre erfaring.
Den selvevaluert kompetansen økte etter gjennomført kurs, som vist i tidligere studier (9, 10). Økningen var lavest for ferdighetene «bruk av diatermi» og «utøvelse av assistanse», som kun ble undervist teoretisk (fig 1). Dette kan indikere at praktisk undervisning bør supplere teoretisk undervisning av tekniske ferdigheter.
Å evaluere grunnleggende laparoskopiske ferdigheter kun ved tidsforbruk per hinder har klare begrensninger. Funnene våre samsvarer imidlertid med resultater fra studier hvor flere variabler er undersøkt (11, 12). Studier har vist at simulatortrening er bedre enn tradisjonell lærebokundervisning og at ferdigheter ervervet på simulatorer er overførbare til operasjonsstuen (11, 13 – 18).
For en vellykket kirurgisk pasientbehandling må operatøren vedlikeholde sine praktiske ferdigheter. Flere studier viser at jevnlig trening kreves for å opprettholde nivået (10, 12, 19). I vår studie har vi målt umiddelbare ferdigheter, og resultatene sier ikke noe om eventuell langtidseffekt. Det hadde også vært ønskelig med en kontrollgruppe for å undersøke effekten nærmere, men det var ikke praktisk gjennomførbart. Studien har også et begrenset antall deltakere, hvilket kan ha påvirket resultatene.
Konklusjon
Ferdighetene i tre basale kirurgiske teknikker ble signifikant bedre etter gjennomført BSS-kurs. Grad av kirurgisk erfaring syntes ikke å påvirke resultatet. Studien indikerer at BSS-kurset tilfører en relevant læringsressurs til den kirurgiske spesialiseringen i Norge.
