Bjørn Hofmann (f. 1964) er professor i medisinsk filosofi og etikk ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet på Gjøvik og ved Universitetet i Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han er medlem av Bioteknologirådet.
E-post: bjoern.hofmann@ntnu.no
Ketil Slagstad (f. 1983) er lege og medisinsk redaktør i Tidsskriftet.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Bjørn Hofmann og Ketil Slagstad fremstår i overkanten skeptisk når de vurderer Helsedirektoratets nylige anbefaling om å innføre ikke-invasiv prenatal testing (NIPT) i fosterdiagnostikken (1).
Med referanse til Direktoratet sin tilrådning (2), er forfatterne angivelig «helt konkrete» når det oppgis at 460 invasive prøver (morkake- og fostervannsprøve) og 2,3 spontanaborter kan unngås for 481 875 kroner. Dette beregner de ved å benytte en 0,5% risiko for spontanabort ved invasive prøver. Men Direktoratet oppgir 463,5 invasive prøver, og risikoen for spontanabort er 0,5-1% ifølge samme referanse som forfatterne bruker (3). Med andre ord vil opptil 4,6 spontanaborter unngås.
Videre, forfatterne skriver at vi vet «fra England en del av dem som får positiv NIPT-svar, velger å ta abort uten først å ta en invasiv test» (1). Så vidt jeg kan lese fra deres referanse (4), så gjelder dette 2 tilfeller av 2494 gravide som valgte NIPT i en kohort. I en av disse tilfellene oppgis årsaken for abort; Et ultralydfunn sterkt indikativ for Edward syndrom (trisomi 18). Ingen årsak oppgis i det andre tilfellet, men det er unyansert å fremheve en kaustikk som «en del» og dernest holde dette oppimot spontanabortene som unngås ved NIPT. I det ene scenario har den gravide i diagnostisk utredning mistet et foster, mens i det andre har kvinnen selv valgt abort, mest sannsynlig på grunn av en rekke faktorer.
Resultatene fra kohorten viser for øvrig at innføringen av NIPT gav ingen signifikante økninger i kostnader, tross at flere trisomi 21 tilfeller ble detektert. NIPT er dessuten en teknologi under utvikling, og som med god grunn kan antas å bli billigere og bedre med tiden. Dette er aktuelle momenter som oversees i det som kunne vært en god og kritisk drøftning av NIPT.
Litteraturliste
1. Hofmann B, Slagstad K. Fostertest som prøvestein og brekkstang. Tidsskr Nor Legeforen 2017
2. Helsedirektoratet. Helsedirektoratets tilrådning: Bruk av Non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21. 23.1.2017. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.
3. Juvet LK, Ormstad SS, Schneider AS et al. Ikke invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016.
4. Chitty LS, Wright D, Hill M et al. Uptake, outcomes, and costs of implementing non-invasive prenatal testing for Down’s syndrome into NHS maternity care: prospective cohort study in eight diverse maternity units. BMJ 2016; 354: i3426
Takk til A.W. Blomkvist for kommentar til vår artikkel (1) om Helsedirektoratets anbefaling om bruk av ikke-invasiv prenatal test (NIPT) i fosterdiagnostikken. Artikkelen har blitt vesentlig aktualisert av at helseminister Høie nå innfører testen som alternativ til prøve av fostervann eller morkake (invasive tester) dersom KUB har vist forhøyet sannsynlighet (>1:250) for trisomi hos fosteret. Som vi har påpekt er NIPT ikke en diagnostisk test, dvs. at positive og inkonklusive testsvar må be- eller avkreftes med invasiv test. Man vet ikke sikkert risikoen for spontanabort etter invasiv test, men man har antatt at risikoen er mellom 0,5-1,0%. I evalueringen av Bioteknologiloven står det: «Fostervannsprøven eller morkakeprøven er antatt å innebære en risiko for spontanabort på ca. 0,5 %.» (2). Og det finnes holdepunkter for at risikoen er så lav som 0,11-0,22 % (3). I så fall er det snakk om å unngå maksimalt én spontanabort per år.
Blomkvist mener vi er unøyaktige i omgangen med tall. Studien fra England som vi refererte tok for seg knapt 2500 kvinner som ble testet med ikke-invasiv prenatal test. To kvinner valgte provosert abort før invasiv test. Populasjonen er ikke direkte sammenliknbar med de kvinnene som vil tilbys testen i Norge. Om testen tilbys til en utvidet gruppe med lavere risiko for trisomi, vil antallet falske positive tester øke. Gitt at det igjen vil føre til flere invasive undersøkelser, vil man kunne forvente fler prosedyrerelaterte spontanaborter.
Blomkvist viser til at den samme studien beregnet at å tilby NIPT til en populasjon med risiko >1:1000 for trisomi 21 ikke økte kostnadene. Igjen er ikke situasjonen overførbar til dagens situasjon Norge: Kunnskapssenterets rapport har vist at å tilby ikke-invasiv prenatal test til en høyrisikogruppe etter KUB koster ca. en halv million mer per år (4).
For øvrig velger Blomkvist å overse de etiske problemstillingene innføring av testen medfører, og som vi påpeker i vår artikkel. Debatten handler om tall – programmet vi nå får er “både mer kostbart og gir dårligere effekt i form av færre oppdagede tilfeller trisomi enn dagens praksis” (4). Men den handler også om etiske dilemmaer. Vi håper vi kan diskutere også disse problemstillingene.
Litteratur
Takk til B. Hofmann og K. Slagstad for å svare på min kommentar til deres artikkel om bruk av ikke-invasiv prenatal test (NIPT) (1). Her brukte de Folkehelseinstituttet (FHI) sin metodevurdering (2) som referanse for å bruke 0,5% som risiko for spontanabort ved invasive tester, til tross for at referansen oppgir 0,5-1,0%. I sitt svar bruker forfatterne nå Helsedirektoratet sin evaluering av Bioteknologiloven, som riktignok oppgir 0,5%, og legger til en meta-analyse som beregner en risiko på mellom 0,11-0,22% (3).
Dette forsterker min kritikk av forfatternes unøyaktigheter og seleksjon av tall. Hvorfor hente frem denne meta-analysen, og ikke den danske registerstudien som viser en risiko på 1,4-1,9% (4), når begge er å finne i FHI sin metodevurdering? Kanskje enda viktigere for norske forhold, registerstudien viser at avdelinger som utfører færre invasive tester har over dobbelt så høy risiko for spontanabort sammenlignet med avdelinger som utfører mange. Dette er også relevant for den overnevnte meta-analysen, da denne har ekskludert studier som har fulgt færre enn 1000 invasive tester. Dette resulterer i en seleksjonsskjevhet mot studier fra avdelinger med mange invasive tester. Det er også flere andre kritikkverdige forhold med meta-analysen (5).
Hofmann og Slagstad misforstår min kritikk av deres bruk av en engelsk studie for å antyde at «en del» kvinner vil ta spontanabort på bakgrunn av en positive NIPT-test. Jeg mener ikke at studien er sammenlignbar til norske forhold, til tross for at forfatterne tror dette. Min innvending var at studien kun inneholdt en enkelt kaustikk som bare kanskje kunne relateres til spontanabort på bakgrunn av positive NIPT-test. Dette er vesensforskjellig fra deres opprinnelige påstand.
Avslutningsvis påpeker forfatterne at jeg ikke har kommentert de etiske problemstillingene. Den enkle forklaring er at deres artikkel inneholdt flere forhold som kunne kritiseres og det er begrenset hva man får plass til i en kort kommentar. I den grad jeg overser forhold, så overser Hofmann og Slagstad – både i sin opprinnelig debattartikkel og sin kommentar – at NIPT vil forventelig kunne bli mer tilgjengelig, billigere og sannsynligvis bedre med tiden.
Litteraturliste
1. Hofmann B. Overser de etiske problemstillinger. Tidsskr Nor Legeforen. http://tidsskriftet.no/comment-view/11055 (04.03.2017)
2. Juvet LK, Ormstad SS, Schneider AS et al. Ikke invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2016.
3. Akoleklar et al. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jan;45(1):16-26
4. Tabor A, Vestergaard CH, Lidegaard Ø. Fetal loss rate after chorionic villus sampling and amniocentesis: an 11-year national registry study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1):19-24
5. Ghidini A. Re: Risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Jun;45(6):755
Vi takker igjen A.W. Blomkvist for kommentaren. Vi er helt enig i at det finnes mange studier som anslår risiko for spontanabort etter invasiv test, og at beregningene fra disse studiene spriker.
Den viktigste grunnen til at vi brukte 0,5% i vår kommentar er at det er dette kvinnene får opplyst som risiko, jf. informasjonsbrosjyren fra Helsedirektoratet (1). Vi mener derfor at vårt valg er godt begrunnet og at Andreas Wahl Blomkvist ikke har dekning for sin kritikk av ” unøyaktigheter og seleksjon av tall”.
Vi imøteser gjerne Blomkvists refleksjoner om de etiske aspektene ved NIPT. Vi håper dog at de er noe mer dyptloddende enn argumentet om at NIPT bør innføres fordi “NIPT vil forventelig kunne bli mer tilgjengelig, billigere og sannsynligvis bedre med tiden”. Selv om vi tror at Blomkvist kan ha rett i sin spådom er det fortsatt slik i Norge at vi innen medisinen innfører teknologi ut fra dens dokumenterte effekt og ikke ut fra hva vi antar at dens effekt vil kunne bli i fremtiden.
Litteratur
1. Helsedirektoratet. Informasjon til gravide om fosterdiagnostikk. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/218/Informasjon-til-gravide-om-fosterdiagnostikk-IS-1313.pdf (4.3.2017)
Helse- og omsorgsdepartementet godkjente den første mars 2017 non invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 etter bioteknologiloven § 4-2. Bjørn Hofmann og Ketil Slagstad uttrykker sin uenighet med Helsedirektoratet. De hevder at anbefalingen er svakt begrunnet og dårlig gjennomtenkt, og at den gir uttrykk for en kalkulert strategi for å sementere fostermedisinerne sin rolle i den fremtidige svangerskapsomsorgen.
Metoden ble godkjent innenfor gjeldende vilkår for fosterdiagnostikk som alternativ til morkakeprøve eller fostervannsprøve. Metoden er bare godkjent innen fosterdiagnostikk for gravide som først har tatt kombinert ultralydundersøkelse og blodprøver, og som har fått påvist høy risiko (veiledende 1:250 eller høyere) for trisomi hos foster. Vedtaket er i samsvar med Helsedirektoratet sin anbefaling.
Hvis målet med fosterdiagnostikk i første trimester bare er å oppdage fleste mulig trisomier, kan man forstå kritikken mot Helsedirektoratet sin anbefaling, men fosterdiagnostikk er så mye mer. I henhold til Lov om bioteknologi er formålet med fosterdiagnostikk å oppdage sykdom, skade eller utviklingsavvik hos fosteret
Fosterdiagnostikk og fostermedisin tilbys for at flest mulig fostre kan fødes levedyktig og uten sykdom eller skade som kunne vært forhindret. I Norge er det bare kvinner som er over 38 år eller har spesielle risikofaktorer som tilbys fosterdiagnostikk i første trimester. Spesielle risikofaktorer omfatter gravide der kvinnen selv eller hennes partner tidligere har fått et barn eller foster med alvorlig sykdom eller utviklingsavvik, har økt risiko for alvorlig sykdom hos fosteret, bruker medisiner som kan skade fosteret og gravide som er i en vanskelig livssituasjon og mener at de ikke vil klare den ekstra belastningen et sykt eller funksjonshemmet barn kan medføre. Det må være en målsetting å gi disse kvinnene så god informasjon om svangerskapet som mulig isteden for ensidig å fokusere på trisomier. Før det utføres fosterdiagnostikk skal kvinnen få informasjon om at undersøkelsen er frivillig, om risiko ved prøvetaking og hvilke konsekvenser diagnostikken kan få for henne selv og for fosteret eller barnet.
Nakkeoppklaringen skyldes ødem i nakken hos fosteret og stor nakkeoppklaring er assosiert med trisomier. Økt nakkoppklaring er ikke bare assosiert med trisomier, men er også forbundet med fosteravvik. Alvorlige fosteravvik som acrani (anencephalus), skjelettdysplasier, megacyste (stor urinblære pga. av urethraklaffer) og omphalocele (bukveggs brokk) kan med stor sikkerhet oppdages i første trimester.
Det er ikke urimelig at fostermedisinerne har en sentral rolle i oppfølging av risikosvangerskap på tilsvarende måte som kardiologer har en sentral rolle i oppfølging av pasienter med hjertesykdom. Vi støtter Helsedirektoratet sitt forslag og Helse og omsorgsdepartementet sitt vedtak. Hovedformålet med fosterdiagnostikk i første trimester er ikke lenger å oppdage flest mulig foster med trisomi 21.
Vi takker Torbjørn Eggebø og medforfattere for en saklig og balansert kommentar til vår artikkel. Vi er enige i at tidlig ultralyd er egnet til å oppdage mer enn trisomier, og at alvorlige fosteravvik kan oppdages med ultralyd i første trimester. Med dette utgangspunktet hadde vi håpet at det fostermedisinske fagmiljøet kunne reflektere over er to ting: viktigheten og virkningen av å søke etter slike tilstander.
Fostermedisinere har også tidligere argumentert hardt for betydningen av å oppdage alvorlige tilstander tidlig. I et intervju i Dagbladet hevdet daværende seksjonsoverlege for Nasjonalt senter for fostermedisin, Sturla Eik-Nes, at tidlig ultralyd burde tilbys alle for at kvinnene skulle få ta egne valg. I artikkelen ble det vist seks skremmende bilder av tilstander som hevdes å være «avvik som fostermedisinerne i Trondheim ser ukentlig»(1). Hvis vi ser på forekomsten av anencefali, som også nevnes spesielt i Helsedirektoratets begrunnelse og tilrådning (2), så oppgis denne å være 0,364 promille i Norge (3).
Forfatterne legger også vekt på at tidlig ultralyd er en metode som «med stor sikkerhet» oppdager de tilstandene som nevnes. Å oppdage at fosteret mangler hode kan gjøres med stor sikkerhet, men hvis det forekommer sjelden, blir den samlede nytten liten. Den samlede forekomsten av strukturelle avvik i Norge er på ca. 2% (4). Hvor mange av disse kan fanges opp med tidlig ultralyd, hvor høy er forekomsten og hvor stor er den diagnostiske nøyaktigheten er for de ulike tilstandene? I tillegg er det viktig å vite hva man kan gjøre med en oppdaget tilstand og hva helsegevinsten er. Kunnskapssenterets rapport viser at tidlig ultralyd kan fange opp en lang rekke strukturelle avvik, men at den diagnostiske nøyaktigheten er lav og at helseeffekten er liten (4). Her burde fostermedisinerne bidra med viktig kunnskap om betydningen av å sette søkelyset på slike tilstander.
Kan det å sette søkelys på tilstandene ha negative konsekvenser? Bildereportasjer alla Dagbladets (1) og rene oppramsinger av alvorlige tilstander (2, 5) uten mer informasjon om forekomst og nytte, risikerer å skremme befolkningen til å etterspørre tidlig ultralyd. Vi er overbevist om at dette ikke er fostermedisinernes hensikt. Men da må de også informerer oss om hvilke tilstander det søkes etter, hvor alvorlige de er, hvor ofte de forekommer, hvilken forskjell det gjør å oppdage dem med tidlig ultralyd og hvor nøyaktig testen er for de ulike tilstandene.
Litteratur
1. Scherve H. Vil avsløre flere syke fostre .... men norsk lov sier nei. Dagbladet. 25.01.2009
2. Helsedirektoratet. Brev til Helse- og omsorgsdepartementet. «Helsedirektoratets tilrådning: Bruk av Non-invasive prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 13, 18 og 21. In: omsorgsdepartementet H-o, editor. Oslo2017.
3. Khoshnood B, Loane M, de Walle H et al. Long term trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study. The BMJ. 2015;351:h5949.
4. Lauvrak V, Norderhaug IN, Hagen G et al. Tidlig ultralyd i svangerskapsomsorgen. Vitenskapelig artikkel. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2012. Report No.: 978-82-8121-444-6.
5. Eggebø T, Røset MA, Clemens I et al. Ny fostertest. Tidsskrift for den norske legeforening. 2017.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer