E-post: bjbac@online.no
Bjørn Backe er dr.med., spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, pensjonert professor ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og seksjonsoverlege ved Fødeavdelingen, Kvinneklinikken, St. Olavs hospital.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Takk til Bjørn Backe for å løfte frem og invitere til debatt om de nye retningslinjene for svangerskapsdiabetes (1). Han representerer i denne debatten en kritisk stemme fra spesialisthelsetjenestens rekker, og vi håper nå at andre vil kjenne sin besøkelsestid og delta i debatten. Både Legeforeningen (2) og Norsk forening for allmennmedisin (3) har levert grundige faglige argumenter og forslag til endring av retningslinjen, uten at dette har blitt tatt hensyn til. Det allmennmedisinske fagmiljøet har blant annet formidlet bekymring for et svakt kunnskapsgrunnlag og den massive sykeliggjøringen som retningslinjen legger opp til (4, 5). En retningslinje som inneholder flere «svake anbefalinger» øker også faren for dårlig etterlevelse og dermed større variasjon i praksis. Norsk forening for allmennmedisin har tidligere bemerket at det er uheldig at Helsedirektoratet ikke har sørget for at arbeidsgruppa favnet fagfolk fra ulike fagmiljøer og større geografisk representasjon for å sikre at et bredt fagmiljø har blitt hørt. Vi mener det er uklokt ikke å ha sikret seg bred forankring i det allmennmedisinske fagmiljøet, hvor forvaltning og implementering av retningslinjen i primærhelsetjenesten foregår. Skal en nasjonal retningslinje få den nødvendige legitimitet i fagmiljøet og blant publikum, må både retningslinjen og de som har produsert denne tåle at den diskuteres i det offentlige rom. Vi hilser derfor debatten velkommen!
Litteratur
1. Backe B. Å skyte spurv med kanoner. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0167
2. Høring – Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Den norske legeforening. 17.8.2016. http://legeforeningen.no/Legeforeningen-mener/Horingsuttalelser/Horing--... (20.4.2018)
3. Norsk forening for allmennmedisin. Høring: Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. 9.8.2016. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-forening-for-allmennmedisin/Horing... (20.4.2018)
4. Hjörleifsson S, Meland E, Mildestvedt T. Nye retningslinjer skaper titusenvis av pasienterDagens medisin. 26.10.2017
5. Mjølstad BM, Brelin P, Roksund G. Svangerskapsomsorg på ville veier. Aftenposten. 12.11.2017
Bjørn Backe mener nye retningslinjer for svangerskapsdiabetes vil føre til massiv sykeliggjøring av gravide, men argumentene han presenterer er allerede diskutert og veid i bakgrunnsmaterialet for de nye retningslinjene og i etterfølgende debatter (1,2). Backe unngår å ta standpunkt til to sentrale spørsmål. For det første er det uklart om han mener det finnes (bør defineres) en slik tilstand. For det andre, hva er eventuelt hans alternative retningslinjer for diagnose og behandling, og i så fall, hva er evidensgrunnlaget?
De nye retningslinjene er basert på GRADE-metodikken (2). De gamle norske retningslinjene var en kopi av de tidligere WHO-anbefalingene som ikke inkluderte svangerskapsutfall for barna. Ved høyrisikobaserte screening mister en 30-50% av tilfellene. Argumentene for å teste mange for å finne anslagvis 80 % av de som har svangerskapsdiabetes er ytterligere styrket i senere tid (3). Forekomsten av svangerskapsdiabetes er både med de gamle WHO-kriteriene og de nye norske kriteriene ca. 10 % hos etnisk norske kvinner. Det er et tall en må forholde seg til.
Helsedirektoratet legger WHO sine prinsipper til grunn, men har likevel valgt ikke å følge WHO sine nye diagnostiske kriterier fordi det ville medføre urimelig høy forekomst av svangerskapsdiabetes. De nye norske kriteriene vil finne en gruppe med høyere risiko enn hva WHO sine kriterier ville gjøre. Backe viser til en artikkel om «Too much Medicine» (4). Her kritiseres WHO sine kriterier, men det gis støtte til de kriterier Norge ha valgt (4, 5).
Det er ingen uenighet om fedme som risikofaktor. Glukoseintoleranse (reflektert i svangerskapsdiabetes) er et vesentlig aspekt ved de metabolsk endringer fedmen medfører. Formålet med svangerskapsomsorg er å forebygge alvorlige komplikasjoner og sykdom, for mor og barn, på kort og lang sikt. Helsedirektoratet har, i tråd med WHO, tatt utgangspunkt i dagens virkelighet. Men forekomsten av svangerskapsdiabetes i Norge bør følges og effekten av retningslinjene evalueres.
Litteratur
1. Backe B, Å skyte spurv med kanoner. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0167
2. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Oslo: Helsedirektoratet, 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes. (14.5.2018)
3. Farrar D, Simmonds M, Bryant M et al. Risk factor screening to identify women requiring oral glucose tolerance testing to diagnose gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis and analysis of two pregnancy cohorts. PloS one 2017; 12(4): e0175288.
4. Cundy T, Ackermann E, Ryan EA. Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear. BMJ 2014; 348: g1567.
5. Doust J, Vandvik PO, Qaseem A et al. Guidelines International Network (G-I-N) Preventing Overdiagnosis Working Group. Guidance for Modifying the Definition of Diseases: A Checklist. JAMA Intern Med. 2017 Jul 1;177(7):1020-1025.
Mitt hovedbudskap, som Henriksen og medforfattere unnlater å kommentere, er at svangerskapsdiabetes faktisk ikke er en viktig risikofaktor i svangerskapet. Screening og behandling av svangerskapsdiabetes vil ikke føre til nevneverdig reduksjon i forekomst av nyfødte med høy fødselsvekt. Det vil heller ikke føre til bedre helse, hverken for den gravide eller hennes barn. Kostnadene ved screening og behandling er betydelige og langt større enn nytteverdien (1).
Insulinresistens er fysiologisk i siste trimester. En ting er å definere hva som er «for høyt»; her har man valgt i hvilken grad fosterveksten blir påvirket. En helt annen ting er å iverksette screening og behandling av denne tilstanden som påvirker fosterets vekst. Lærdommen fra de randomiserte, kontrollerte studiene er at den gevinsten man kan håpe på er en beskjeden reduksjon i fødselsvekt.
Socialstyrelsen i Sverige har også innført nye kriterier for svangerskapsdiabetes (som er forskjellige fra de norske), men foreløpig ingen anbefaling om screening. Først vil de avvente en studie for å se effekten av de nye kriteriene (2). Dette står i skarp kontrast til den norske tilnærmingen hvor man gir nye retningslinjer med den oppsiktsvekkende begrunnelsen «å få mer ensartet praksis i landet» (3), hva nå det skal være godt for.
Dagens kunnskapsstatus er – som for 20 år siden (3) - at glukoseintoleranse som utvikles i svangerskapet, ikke er en sykdom som krever diagnostikk og behandling, men en av flere risikofaktorer for stort barn (4). Det er påfallende i hvilken grad dette fagfeltet alltid har vært dominert av sterke interesseorganisasjoner, konsensusgrupper og retningslinjemakere (3, 4).
Henriksen og medarbeidere påberoper seg å ha vurdert litteraturen med Grade-metodikken (5). Men til tross for at det faglige grunnlaget gjennomgående har lav/svært lav kvalitet har de - uten forbehold - kommet med særdeles omfattende, sykeliggjørende og kostbare retningslinjer. På denne måten forblir begrepet kunnskapsbasert medisin en floskel til festbruk. En mer nøktern tilnærming hadde vært adekvat. Her er det ikke er snakk om å redde nyfødtes liv men – gjennom stor innsats – å oppnå en liten reduksjon i fødselsvekt hos noen få barn. Hvorfor det skulle være viktig er det vanskelig å finne svar på i retningslinjene (5).
Litteratur
1. Farrar D, Simmonds M, Griffin S et al. The identification and treatment of women with hyperglycaemia in pregnancy: an analysis of individual participant data, systematic reviews, meta-analysis and an economic evaluation. Health Technol Assess 2016; 20: 1-348.
2. Gränsvärden för graviditetsdiabetes. Socialstyrelsen, Stockholm, 2015. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/beslutsstodforbehandling/gransv... (16.05.2018)
3. Backe B. Såkalt svangerskapsdiabetes – en ny folkesykdom? Tidsskr Nor Legeforen 1997; 117: 852-4.
4. Cundy T, Holt RI. Gestational diabetes: paradigm lost? Diabet Med. 2017; 34(1): 8-13. doi: 10.1111/dme.13200.
5. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Oslo: Helsedirektoratet, 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes. (16.05.2018)
Vi må tolke Backe slik at han mener at svangerskapsdiabetes, også hos dem som får medikamentell behandling, er en tilstand av liten klinisk interesse og at kriterier for diagnose og behandling følgelig uinteressant. Han bruker her Farrar og medarbeidere som referanse (1). Men Farrar og medarbeidere skriver i 2017: "If untreated, perinatal mobidity and mortality may be increased. Accurate diagnosis allows appropriate treatment.” (2). På basis av en nylig metaanalyse tar Farrar og medarbeidere til orde for en «step up approach», dvs. livsstilsråd supplert med medikamenter når glukosemål ikke nås som behandling (3). Det foreslås altså konkrete praktiske tiltak selv om det understrekes at de studiene som ligger til grunn burde vært bedre og flere (3).
Cundy og Holt’s kritiske diskusjon av svangerskapsdiabetes dreier seg om at diagnosen kan gi inntrykk av at alle har samme risiko, hvilket selvsagt ikke er riktig. Dessuten fremhever de, slik de nye retningslinjene også gjør, at hyperglykemi (svangerskapsdiabetes), kvinnens kroppsmasseindeks og vektøkningen er tre uavhengige risikofaktorer for flere relevante utfall (4). Backes benektelse av at svangerskapsdiabetesen har noen vesentlig klinisk relevans deles altså ikke av dem han bruker til støtte for sitt syn og som kritisk har analysert ulike aspekter ved tilstanden (1,2).
Bedre studier er ønskelig også når det gjelder hvilke kriterier og strategier som er best for å finne de gravide som har nytte av behandlingen. Likevel mener vi, også med støtte fra Farrar og Cundy, at hyperglykemi i svangerskapet ikke kan ignoreres. De norske retningslinjene fanger opp en gruppe med høyere risiko enn kriteriene til Verdens helseorganisasjon gjør.
Dagens norske retningslinjer gir konkrete anbefalinger i forhold til mors kroppsmasseindeks, vektøkning i svangerskapet og hyperglykemi, og legger i tråd med GRADE-metodikken fram kunnskapsgrunnlaget for kvalitet, relative og absolutte effektmål der det var mulig samt fordeler og ulemper ved de ulike anbefalingene. De store metabolske endringene i befolkningen, som fedmeforekomsten er et konkret utrykk for, har store helsemessige konsekvenser, også for gravide og deres barn. Påvisning og oppfølging av svangerskapsdiabetes er et av flere nødvendige grep for en helhetlig tilnærming til problemet.
Litteratur
1. Farrar D, Simmonds M , Griffin S et al. The identification and treatment of women with hyperglycemia in pregnancy.: an analysis of individual data, systematic reviews. Metaanalysis and economic evaluation. Health Technol Assess 2016; 20:1-348
2. Farrar D, Duely L, Dowswell T et al. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improve maternal and fetal health. Cochrane Database Syst Rev 2017;8: Doi:10.1002/14651858CD007122
3. Farrar D, Simmonds M, Bryant M et al Treatments for gestational diabetes: a systematic review and metanalysis. BMJ Open 2017; 7:1-14. Doi10.1136
4. Cundy T, Holt RIG. Commentary Gestational diabetes: paradigm lost? Diabet Med 2016; 34; 8-13. e015557. Doi: 10.1111/dme.13200
Svangerskapsdiabetes må man ikke glemme. Vi er sikkert også enige om at behandlingsrådene om sunnere livsførsel (kosthold, mosjon, vekt, vektøkning) bør følges av alle gravide i hele svangerskapet, ikke bare i siste trimester av de som får diagnosen svangerskapsdiabetes.
Svangerskapsdiabetes er et skoleeksempel på hvorledes man kan utvikle, markedsføre og innføre en ny tilstand i svangerskapsomsorgen. Inntil nylig omfattet begrepet også uoppdaget diabetes og diabetes med debut i svangerskapet, tilstander som ubehandlet har stor risiko for uheldig svangerskapsutfall. Upresis definisjon samt materialer hvor det ikke er kontrollert for andre risikofaktorer som alder, paritet, sosioøkonomiske faktorer, BMI, vektøkning osv. er en forklaring på hvorfor svangerskapsdiabetes i litteraturen ofte blir assosiert med uheldig svangerskapsutfall. Gode populasjonsbaserte epidemiologiske studier mangler.
I påvente av en revisjon av de famøse retningslinjene (1) kunne man lage lokale retningslinjer som var tilpasset ressurssituasjonen, geografiske forhold, den gravide populasjon og de perinatalmedisinske resultatene man har. Rapporten fra Verdens helseorganisasjon som utløste de nye retningslinjene, legger opp til at hvert land skal håndtere problematikken individuelt, i tråd med ressurssituasjon og lokale prioriteringer (2).
Jeg konstaterer at Henriksen og medforfattere ikke vil diskutere det som denne saken etter min oppfatning gjelder. Nemlig at såkalt svangerskapsdiabetes er en lite viktig risikofaktor for høy fødselsvekt (2). Verdens helseorganisasjons rapport siterer simuleringsstudier som tyder på at generell screening og behandling av svangerskapsdiabetes ikke vil ha nevneverdig effekt på forekomsten av store nyfødte barn. Empirisk belegg for at dette er korrekt fikk vi nylig fra Finland, hvor omleggingen av nasjonal praksis etter lignende retningslinjer som de nye norske retningslinjene, ikke har gitt påvisbar helsegevinst (2).
At vi nå skal utvide diagnosekriteriene for at enda flere skal få diagnosen, og årlig utføre glukosebelastning på 42 000 gravide for at 6 000 kvinner skal behandles som diabetikere i 3-4 måneder (1) bare for å redusere fødselsvekten hos noen få barn, innebærer en voldsom innsats med minimale utsikter til gevinst. Reduksjon av relative risiko for stort barn fra 2 til 1 vil si en reduksjon av absolutt risiko for fødselsvekt >4500g fra 0,054 til 0,027. Da blir det 120 færre nyfødte over 4500 g. Men fortsatt vil det hvert år bli født langt over 3000 barn i denne vektkategorien, født av helt normale kvinner uten svangerskapsdiabetes. Dette bør Henriksen og medforfattere, eller Helsedirektoratet, forholde seg til.
Kanonskyting (2) av spurv er kostbart. Utvilsomt finnes nyttigere anvendelse av ressurser. Fortsette å gjøre som før, vente og se hva som etterhvert kommer av forskning, er et greit standpunkt.
Litteratur;
1. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Oslo: Helsedirektoratet, 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes. (28.05.2018)
2. Backe B. Å skyte spurv med kanoner. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138:627.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har behov for å minne om utgangspunktet for diskusjonen om de nye testkriteriene for svangerskapsdiabetes (SVD). I motsetning til hva Helsedirektoratets arbeidsgruppe synes å tro, eksisterer det ingen manglende forståelse av at svangerskapsdiabetes kan være viktig å fange opp og behandle for å unngå svangerskapskomplikasjoner og sykdom senere i livet (1). Uenigheten dreier seg om hvilken grad av forstyrrelser i glukoseomsetningen det er relevant å fange opp, og hvilke testkriterier som bør innføres. De nye testkriteriene legger opp til en massiv medikalisering av friske gravide kvinner. Hovedgrunnen til dette er testkriteriet alder > 25 år hos førstegangsgravide. Ettersom gjennomsnittsalderen ved første svangerskap i dag er 29 år, vil det bety at nesten alle førstegangsgravide anbefales å testes. Dette skjer i en tid hvor forekomsten av alle alvorlige komplikasjoner i svangerskapet (perinatal dødelighet, makrosomi og preeklampsi) er fallende.
Arbeidsgruppa skriver at en viktig begrunnelse er at forekomsten av svangerskapsdiabetes nå er ca 10 % hos etnisk norske kvinner. Så vidt vi er kjent med bygger dette på tall fra en studie gjort på 823 gravide kvinner i de tre bydelene i Oslo med lavest sosioøkonomisk status og med mange innbyggere som ikke er etnisk norske (STORK-studien) (2). Norsk forening for allmennmedisin stiller seg tvilende til om de få etnisk norske kvinnene i STORK-undersøkelsen er representative for alle kvinner i Norge, gitt de sosioøkonomiske forholdene. Prevalens-tallene i STORK-studien bygger også på screening, med dertil hørende fare for overdiagnostikk. Vi har i et brev til arbeidsgruppa 06.03.18. på nytt meldt vår bekymring og bedt om redegjørelse for utvalget av testkriteriene. Ny oppsummert forskning konkluderer med at det ikke finnes forskningsbasert kunnskap som understøtter screening for svangerskapsdiabetes ut fra ulike risikoprofiler gir helsegevinst (3). Vi venter fortsatt på svar.
Litteratur
1. Pettersen PM. Svangerskapsdiabetes øker risiko for senere sykdom. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0163
2. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Oslo: Helsedirektoratet, 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes (4.6.2018).
3. Tieu J, McPhee AJ, Crowther CA et al. Screening for gestational diabetes mellitus based on different risk profiles and settings for improving maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD007222. DOI: 10.1002/14651858.CD007222.pub4
Vi er glad for at Backe ikke vil glemme svangerskapsdiabetes. Hans alternativer til de nye i retningslinjene synes å være de gamle, eller å lage lokale retningslinjer, tilpasset ressurssituasjonen, den gravide populasjon etc. Vi gjentar at om en holder seg til de gamle retningslinjene medfører det ikke færre med diagnosen svangerskapsdiabetes i dagens populasjon, dvs. forekomsten er uansett ca. 10 prosent. De gamle retningslinjene for screening for svangerskapsdiabetes er for dårlige fordi 30-50% av de gravide som har glukoseverdier over diagnostiske grenser da ikke vil bli funnet (1). Det er videre ingen evidens for at de nye retningslinjene medfører en større sykeliggjøring eller innebærer mer samlet ressursbruk enn de gamle. Erfaringen med de gamle retningslinjene var mye «villstesting» og svært mange unødvendige og bekymringsskapende henvisninger til sykehuspoliklinikkene.
Backe mener vi unnlater å kommentere at svangerskapsdiabetes ikke er en viktig årsak til høy fødselsvekt. I bakgrunnsmaterialet for retningslinjene er høy fødselsvekt diskutert grundig samt at andre mål på vekst kan være viktigere, som kroppssammensetning og proporsjoner (1,2). Gitt svangerskapsdiabetes er risikoen for makrosome barn ca. doblet. Det er få som vil mene at en slik risikoøkning ikke er av interesse når prevalensen av tilstanden er 10 prosent slik som for svangerskapsdiabetes. Det er riktig at overvekt forklarer mer av forekomsten av makrosomi på populasjonsbasis (3). Men poenget er at alle kjente prediktorer for store barn forklarer hver for seg bare en liten del av variasjon i makrosomi. Dessuten er det en additiv effekt av overvekt og svangerskapsdiabetes på fødselsvekten (3). Videre er 60-70 prosent av de med svangerskapsdiabetes overvektige (3).
Backes alternativ vil medføre et konglomerat av retningslinjer. Svangerskapsdiabetes og fedme er viktige indikator på utviklingen av den metabolske tilstanden i befolkningen. Det sammensurium av praksis Backes alternativ vil medføre gjør at vi mister en god anledning til å følge utviklingen viktige sider ved helsetilstanden til gravide og konsekvensene for deres barn fremover.
For vår del avslutter vi nå vår deltakelse i diskusjonen i dette forumet. Backe og andre kritikere av de nye retningslinjene har bidratt med viktige innspill. Men vi håper debatten om svangerskapsdiabetes fortsetter først og fremst fordi økningen i forekomsten av svangerskapsdiabetes og fedme sier oss noe om en bekymringsfull endring i den unge befolkningens helsetilstand med konsekvenser for fremtidige generasjoner (1).
Litteratur
1. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Oslo: Helsedirektoratet, 2017. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes.
2. Blackwell SC, Landon MB, Mele L et al. Relationship Between Excessive Gestational Weight Gain and Neonatal Adiposity in Women With Mild Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol. 2016;128:1325-1332.
3. Black MH, Xiang AH, Sacks DA et al. The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity, gestational weight gain, and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth. Diabetes Care 2013;36:56-62
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer