Øivind Ekeberg er spesialrådgiver ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus, og professor emeritus ved Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap, Institutt for medisinske basalfag, Universitetet i Oslo. Han har i 35 år arbeidet klinisk og forskningsmessig med selvmordsforebygging.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
E-post: erlend.hem@medisin.uio.no
Erlend Hem er fagsjef ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus, professor ved Avdeling for medisinsk atferdsvitenskap, Institutt for medisinske basalfag, Universitetet i Oslo, og redaktør for Tidsskriftets språkspalte.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Ekeberg og Hems artikkel om forebyggelse av selvmord, er både reflektert og i høy grad betimelig. Når det gjelder bruk av skjema for selvmordsevaluering , har jeg sett at LIS-leger intervjuer og fyller ut skjema uten å vurdere kvaliteten av relasjonen med pasienten. Kan legen stole på det den suicidal pasient sier om sine planer for selvmord? Hvis ikke, er vurderingen verdiløs.
En anekdote: Den nyansatte LIS legen blir bedt om å vurdere en pasients selvmordsfare. Hun kjenner ikke pasienten fra før. Hun stiller alle spørsmål i skjema, og konkluderer med ingen selvmordsfare. Når hun kommer på avdelingen neste dag, får hun til sin fortvilelse høre at pasienten tok livet av seg på natten. Hun lærte to ting: Vurder om du virkelig kan stole på at den suicidale pasienten snakker sant. Hvis ikke, er spørsmålene kanskje verdiløse. Bruk nok tid på å bygge opp en relasjonen hvor du kan stole på at pasienten snakker sant. Har du ikke denne tiden, ikke påta deg å vurdere. Selvmordsfaren er fortsatt tilstede.
Per Vaglums anekdote om den ferske LIS som ikke hadde en god nok relasjon til pasienten, og bare brukte et standardisert skjema som konkluderte med at selvmordsfare ikke var til stede, beskriver leger og psykologers mareritt. Den bygger også opp under idéen om at man kan spå i fremtiden, og at den ferske LISen burde ha sett noe hun ikke hadde kompetanse til å se. Hun hadde ikke engang kompetanse til å innse at hun ikke hadde kompetanse til å se. Eller kanskje det skyldes andre ting. Som Aarre skriver «Men selvmordsfaren er svært avhengig av livet som leves, og av hendelser som vi ikke kan forutse. Derfor kan den endre seg drastisk fra dag til dag, for ikke å si fra time til time. En selvmordsrisikovurdering foretatt etter alle kunstens regler, selv av våre aller mest kompetente medarbeidere, kan være verdiløs dagen etter fordi det skjedde noe som ingen kunne vite om på forhånd.» (1). La oss håpe noen minner den anekdotiske ferske LIS om det.
Litteratur:
1. Aarre, T: En mindre medisinsk psykiatri (2018), s 117.
Per Vaglum peker på et viktig poeng når han tar opp bruken av skjema for vurdering av selvmordsfare.
Relasjonen er alltid viktig i behandler-pasient-forholdet, også når man skal vurdere selvmordsrisiko. Det virker mer tillitvekkende å bli snakket med enn å bli «vurdert» av noen. Derfor er det en fordel hvis behandleren har de viktigste elementene i skjemaet i hodet og ikke på et ark som man krysser av på.
Vurdering av selvmordsfare er ofte vanskelig, og spesielt for mindre erfarne behandlere. Da kan et skjema være til nytte, slik at man sikrer å få tatt opp alle viktige tema, som om pasienten har selvmordstanker, om tankene er til stede hele tiden eller av og til, om pasienten har selvmordsplaner og hvor konkrete disse er, om pasienten hører befalende stemmer, har uttalt håpløshet eller dødsønske og om tilgang på våpen, farlige medisiner osv.
Det har vært gunstig å få mer systematikk i vurderingen av selvmordsfare, selv om den i en del tilfeller kan bli for rigid og skjematisk. Likevel bommer man noen ganger, slik som den nyansatte LIS-legen som Vaglum nevner. Det er spesielt vanskelig når pasienter benekter selvmordstanker fordi de ikke vil bli hindret i sine planer. I mange tilfeller går det dessuten bare noen minutter fra en pasient bestemmer seg og til selvmordsforsøket gjennomføres.
På ett punkt er vi nok ikke enige med Vaglum. Han mener at behandleren ikke skal påta seg å vurdere selvmordsfaren hvis man ikke har hatt tid til å bygge opp en trygg relasjon. Noen ganger er tiden begrenset, både i sykehus og ikke minst i sykebesøk eller legevakt. Da må man gjøre sitt beste, men innse sin usikkerhet og ringe til bakvakt eller en psykiatrisk avdeling for å få råd.
Forfatterne tar opp både selvmordsraten i Norge i sin alminnelighet, og selvmord i psykiatrien spesielt. Mitt anliggende er det siste.
Forfatterne gjør en antagelse om at 5% av antall selvmord i året i Norge (600) kan være skjedd mens pasienten var innlagt ved psykiatriske avdelinger. Det gir ca. 30 selvmord i året for denne gruppen.
Dette er lite tilfredsstillende informasjon av to grunner: For det første burde det vært angitt rapporterte tall.
For det andre bør rapportering om selvmord og selvmordsforsøk forlenges til tiden etter utskrivning og oppfølging i bydeler og kommuner.
Dersom det ikke foreligger pålitelig rapportering om selvmord og selvmordsforsøk hverken fra klinikker eller kommuner/bydeler, må det være viktig å få etablert en slik rapportering, som kan danne utgangspunkt for klinisk forskning, som forfatterne etterspør. Den kan også bidra til at spørsmålet om hvorfor selvmordsraten ikke går ned, kan besvares.
Ekeberg og Hem påpeker at det var en mangedobling i forskrivningen av antidepressive legemidler i Norden i årene 1995-2005, uten at det medførte nedgang i selvmordsraten. De nevner ikke litium, som har dokumentert selvmordsforebyggende effekt. Flere mener litium brukes for sjelden (1), dels pga. overdreven frykt for bivirkninger, dels fordi noen tror litium bare er indisert ved åpenbar bipolar lidelse, og dels fordi litium er kommet i skyggen av andre medikamenter. Bramnes (2) viste at i perioden 1.7. 2005-30.6. 2006 fikk bare rundt 1,5 personer per 1000 innbyggere i Oslo i alderen 18-65 år utlevert minst én resept på litium. For Sogn og Fjordane var tallet 5,5. I følge Folkehelseinstituttet hadde i 10-års perioden 2006-2016 Østlandet utenom Oslo/Akershus den høyeste selvmordsraten og Vestlandet, særlig Sogn og Fjordane, den laveste (3). Det kan ikke utelukkes at forskjeller i bruk av litium har sammenheng med regionale forskjeller i suicidforekomst.
Lavdose litium, ned til 6 mmol daglig og s-litium < 0,7 mmol/l, er «a different drug and better than antipsychotics for mid-spectrum patients» med stemningslidelser, skriver Phelps (4). Dette gjelder både bipolare tilstander og unipolar depresjon/angst med «slektskap» til bipolar lidelse, der dette ikke er kommet til syne klinisk. Lavdose litium gir sjelden vesentlige bivirkninger bortsett fra dempet tyroidea-funksjon, som lett lar seg korrigere. Effekten av litium kommer ofte raskt hos respondere. Kanskje burde et 3-4 ukers forsøk med lavdose litium, f.eks. 6-18 mmol kveld, være en del av utredningen for mange av disse pasientene, iallfall hvis suicidalitet er en del av bildet. Litium behøver ikke brukes permanent, men kan has i beredskap for dårlige perioder, eventuelt som forsterkning av annen medikasjon.
Ekeberg og Hem kommenterer heller ikke alkohol, som kan være den viktigste miljøfaktoren bak selvmord. Alkohol er en nærmest allesteds nærværende nervegift som brukes av nesten hele befolkningen fra tenårsalderen og oppover. Selv moderate doser svekker effekten av annen behandling og forsterker angst, depresjon, søvnvansker og suicidalitet hos disponerte individer, som alltid må tilrås avhold (5). Dette blir neppe gjort i tilstrekkelig grad. Det bør arbeides for informasjon om denne effekten på alkoholembalasje.
Referanser:
1. Post RM. The new news about lithium: an underutilized treatment in the United States. Neuropsychopharmacol 2018; 43: 1174-9.
2. Bramness JG. Bruk av litium i Oslo og i Sogn og Fjordane. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 855-7.
3. Folkehelseinstituttet. Selvmord i Norge. Oppdatert 15.12.2017. Lest 18.7.2019. https://www.fhi.no/nettpub/hin/psykisk-helse/selvmord-i-norge/#fylkesfor....
4. Phelps J. A spectrum approach to mood disorders: not fully bipolar but not unipolar—practical management. New York: W. W. Norton & Co; 2016.
5. Castaneda R, Sussman N, Westreich L et al. A review of the effects of moderate alcohol intake on the treatment of anxiety and mood disorders. J Clin Psychiatry 1996; 57: 207-12.
Ekeberg og Hem drøfter i sin kronikk mange viktige momenter. Vi er enige i behovet for mer klinisk forskning samt påpekningen av nødvendigheten av finansiering og evaluering av handlingsplaner på feltet. Imidlertid ser forfatterne bort fra en av de viktigste risikogruppene for selvmord i psykisk helsevern, og dette krever en kommentar.
Ekeberg og Hem refererer vår metaanalyse av internasjonale studier som viste et samlet estimat for kontakt med psykisk helsevern året før selvmord på 25,7 % (1). Vi fant også en markert heterogenitet mellom ulike studier, som best forklares med forskjellene mellom ulike land og helsesystemer. Videre estimerer Ekeberg og Hem at det kun er ca. 30 selvmord under innleggelse i psykisk helsevern hvert år, og at bedre forebygging under innleggelse derfor kun marginalt vil påvirke selvmordsraten.
Vi publiserte i 2018 den første detaljerte beskrivelsen av selvmord under og etter behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Norge 2008-2015 (2). I denne studien er andelen som har vært i kontakt med psykisk helsevern de siste årene nesten dobbelt så høyt som estimatet fra metaanalysen, nærmere 50 %. Viktigere er det at 67 % av alle som døde etter kontakt med psykisk helsevern for voksne hadde minst én innleggelse siste år, og at halvparten av disse døde i løpet av 30 dager etter innleggelsen. Opphopningen av selvmord etter utskrivelse er velkjent og konsistent funnet i tallrike studier. Forebyggingspotensialet innenfor psykisk helsevern er dermed betydelig større enn hva Ekeberg og Hem anfører. Totalt har om lag 250 personer vært i kontakt med psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling siste år før selvmord – hvert eneste år i perioden - og rundt 150 av disse har vært innlagt i psykisk helsevern siste leveår. Om man ønsker å redusere selvmordsratene i Norge, er pasienter i disse tjenestene en av gruppene som må prioriteres, ikke minst i tiden etter utskrivelse.
Ekeberg og Hem anbefaler å ta lærdom av forebygging av hjertesykdom, der befolkningsrettede tiltak som kjent har vært viktige. Det er imidlertid tvilsomt om befolkningsrettet forebygging basert på Geoffrey Roses teori (3) er en tilstrekkelig tilnærming i en situasjon hvor risikofaktorene er så ulikt fordelt som for selvmord. I tillegg mangler vi i suicidologien fremdeles en empirisk dokumentert modifiserbar underliggende faktor (jamfør kolesterol og hjertesykdom) som kunne danne basis for en slik populasjonsstrategi. Basert på dagens kunnskapsstatus må selvmordsforebygging inneholde både høyrisiko- og befolkningsrettede strategier.
Referanser
1. Walby FA, Myhre MØ, Kildahl AT. Contact With Mental Health Services Prior to Suicide: A Systematic Review and Meta-Analysis. Psychiatr Serv. 2018;69(7):751-9.
2. Walby FA, Myhre MØ, Kildahl AT. 1910 døde pasienter - Selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2008 til 2015 - en nasjonal registerstudie. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling; 2018.
3. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985;14(1):32-8.
Per Bergsholm peker på litiums betydning i behandling av stemningslidelser. Det er godt kjent at litium har en selvmordsforebyggende effekt (1). Bergsholm mener det ikke kan utelukkes at forskjellig bruk av litium kan være en årsak til at selvmordsraten er lavere i Sogn og Fjordane enn på Østlandet. Det kreves nok grundigere studier for å dokumentere dette, blant annet fordi det er mange andre helsevariabler som også er bedre i Sogn og Fjordane. Mest sannsynlig er det sammensatte årsaker. Det ville vært interessant å se om det er tidsmessig sammenheng mellom forskrivningen av litium og selvmordsraten over tid i ulike fylker, og spesielt i Sogn og Fjordane.
Bergsholm etterspør også kommentarer til alkohol. Alkohol er en viktig risikofaktor for selvmord, blant annet fordi det kan fremme depressive tanker, svekke mestringsevnen og føre til flere psykososiale risikofaktorer (1). Vi fant alkohol i blodet hos 27 % og antidepressiver hos 22 % blant 136 personer som hadde tatt livet sitt i Norge i 2008 (2). Våre hovedpoeng er at vi ikke har noen sikker forklaring på hvorfor selvmordsraten ikke har gått ned, at årsakene er mangfoldige og at samfunnsmessige forhold spiller en viktig rolle. Her kommer også bruk av alkohol og andre rusmidler inn.
Selvmordsraten i det tidligere Sovjetunionen gikk ned med 32 % for menn og 19 % for kvinner under perestrojkaen i 1980-årene (3). Det ble antatt å henge sammen med mer frihet og håp og med en restriktiv alkoholpolitikk. Vi er enige i at alkohol har stor betydning for selvmordsatferd, men det må nok sterke virkemidler til for å påvirke alkoholkonsumet i særlig grad. Dette er enda et eksempel på at de store endringene i selvmordsraten først og fremst skyldes endringer i samfunnsmessige forhold.
Litteratur
1. Ekeberg L, Hem E, red. Praktisk selvmordsforebygging. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2016: 33, 148.
2. Gravensteen IK, Ekeberg Ø, Thiblin I et al. Psychoactive substances in natural and unnatural deaths in Norway and Sweden – a study on victims of suicide and accidents compared with natural deaths in psychiatric patients. BMC Psychiatry 2019; 19: 33.
3. Värnik A, Wasserman D, Dankowicz M et al. Marked decrease in suicide among men and women in the former USSR during perestroika. Acta Psychiatr Scand Suppl 1998; 394: 13-9.
Kjell Stahl etterlyser tall for antall selvmord mens pasienten var innlagt ved psykiatrisk avdeling, og ikke bare vårt estimat på 5 %. Det finnes ikke sikre og nøyaktige tall over tid fra Norge. Vi tok utgangspunkt i en metaanalyse som nylig er publisert, som viste at 3,7 % av selvmordene ble gjort av pasienter under innleggelse i psykiatrisk avdeling (1). Vi antok et noe høyere tall for å vise at antallet neppe er mer enn 30 per år i Norge i snitt, og se det i forhold til hvor mange som faktisk får hjelp med sine selvmordsimpulser.
Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging har nå etablert et nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i Norge. Alle selvmord fra og med 2018 skal registreres hvis personen har hatt kontakt med psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling siste år før dødsfallet. Dette vil gi etterlengtet kunnskap, noe som Stahl også etterlyser.
Litteratur
1. Walby FA, Myhre MØ, Kildahl AT. Contact with mental health services prior to suicide: a systematic review and meta-analysis. Psychiatr Serv 2018; 69: 751-9.
Walby, Myhre og Kildahl skriver at vi ser bort fra en av de viktigste risikogruppene for selvmord i psykisk helsevern, nemlig pasienter som er eller har vært i kontakt med psykisk helsevern. Vi vet ikke hvordan de har kommet til en slik konklusjon. I kronikken påpekte vi nettopp behovet for å bli bedre på å fange opp selvmordstruede personer som ikke har kommet til behandling, å vurdere selvmordsfare, iverksette beskyttende tiltak samt studere hva som skjer under behandlingen og hvilken oppfølging pasientene får når de er ferdig behandlet.
Mye oppmerksomhet har vært rettet mot pasienter som tar livet sitt mens de er innlagt i psykiatrisk avdeling. Vårt estimat på ca 30 selvmord i snitt i Norge årlig gjaldt denne gruppa. Poenget vårt er derfor at å redusere selvmordsforekomsten under innleggelse ikke vil påvirke selvmordsraten nevneverdig.
Walby og medarbeidere er opptatt av de som tok livet sitt og som hadde vært i kontakt med psykisk helsevern i siste leveår. De refererer til sin egen studie som viste at denne andelen de siste årene var nærmere 50 %. Dette bekrefter et av våre poenger, nemlig at de fleste som tar livet sitt ikke er i kontakt med psykisk helsevern. Man må også se nærmere på hva det innebærer at en person har vært i kontakt med psykisk helsevern det siste året før selvmordet. Det har en helt annen betydning hvis en pasient er skrevet ut fra behandling kort tid før et selvmord enn hvis pasienten har hatt en enkelt kontakt 11 måneder tidligere.
Walby og medarbeidere finner det også tvilsomt om befolkningsrettet forebygging kan benyttes for å forebygge selvmord, fordi vi i suicidologien mangler en empirisk dokumentert modifiserbar underliggende faktor. Befolkningsrettede tiltak er naturligvis ikke enkle, men vi må ikke resignere når vi vet at de fleste som tar livet sitt ikke er i kontakt med psykisk helsevern. Det kan bl.a. dreie seg om tiltak for å øke kunnskapen i befolkningen, slik at legfolk kan oppdage når familie, venner eller kolleger kan være i selvmordsfare og at de vet hvordan de bør forholde seg. Et annet primærforebyggende tiltak er å begrense tilgangen til midler som benyttes ved selvmordsforsøk. Eksempler på dette har vært avgiftning av husholdningsgass, strengere regler for å sikre skytevåpen og å begrense tilgangen til giftige stoffer, særlig medikamenter (1).
Et hovedpoeng er altså at tiltak i psykisk helsevern alene ikke er tilstrekkelig til å redusere selvmordsraten. Så når Walby og medarbeidere har som overskrift at vi trenger både høyrisiko- og befolkningsrettede strategier, er det helt i tråd med vår kronikk.
Litteratur
1. Ekeberg Ø. Generell selvmordsforebygging. I: Ekeberg Ø, Hem E, red. Praktisk selvmordsforebygging. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2016: 161-9.
Etter at jeg skrev min første kommentar, er jeg blitt gjort oppmerksom på Walby, Myhre og Kildals rapport fra desember 2018, som forfatterne nå har presenterer i dette kommentarfeltet. Det kan i denne sammenheng være relevant å vise til rapportens forord, hvor lederen for NSSF, professor Mehlum skriver:
«Nærmere halvparten av alle selvmord i Norge skjer i gruppen av pasienter som har hatt kontakt med spesialhelsetjenestene innen psykisk helse og rus innenfor det siste året før sin død. Dette er svært høye tall både i antall og andel, og de bør fungere som en vekker for alle politikere og fagfolk på feltet, og ellers alle samfunnsengasjerte mennesker. Psykisk uhelse er en svært sentral risikofaktor i selvmord, og tallene i denne rapporten viser at personer som har tatt sitt eget liv i høy grad har vært i kontakt med hjelpeapparatet i tiden før sin død».
Samfunnsengasjerte mennesker – som ofte har et kunnskapsgrunnlag basert på direkte erfaring og observasjon – ville nok mene at kategorien «selvmord under innleggelse i psykiatriske klinikker» er for snever til å meningsfylt diskutere tiltak for å redusere selvmordsraten i psykiatrien. Med den organiseringen vi finner i psykisk helsevern, hvor klinikkene driver akuttbehandling, synes kategorien «selvmord under og etter behandling i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling» å være mer egnet til å danne grunnlag for målrettede og systemrettede tiltak for å få selvmordsraten ned. Det politikerskapte «pakkeforløpet» peker i samme retning.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer