E-post: hasle@reiseklinikken.com
Gunnar Hasle er ph.d. og spesialist i infeksjonssykdommer. Han driver Reiseklinikken i Oslo.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Solkrem og maligne melanomer
15.11.2019
Det er vel nok like mange gode studier som viser tydelig sammenheng med sol og incidens av melanoma, her bare to eksempler:
JAMA Dermatol. 2019 Jan 1;155(1):39-49. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.3964.
Association of Phenotypic Characteristics and UV Radiation Exposure With Risk of Melanoma on Different Body Sites.
Ghiasvand R1, Robsahm TE2, Green AC3,4, Rueegg CS1, Weiderpass E2,5,6,7, Lund E5, Veierød MB1.
Eur J Dermatol. 2007 Sep-Oct;17(5):428-34. Epub 2007 Aug 2.
Does relative melanoma distribution by body site 1960-2004 reflect changes in intermittent exposure and intentional tanning in the Swedish population?
Dal H1, Boldemann C, Lindelöf B. Centre for Public Health, Stockholm County Council, Stockholm, Sweden.
Det er riktig at soleksponering på ikke regelmessig sol utsatt hud påvirker melanoma utvikling mer enn på hud som får sol jevnlig. Skal man da sakte tilvenne huden solens intensitet? Sannsynligvis vil det fungerer dårligere med lysere hudtyper.
Man burde kanskje heller ikke glemme at mengden av soleksponering har en tydelig sammenheng med hudaldring (rynker), BCC og SCC i hud. Her gjelder det akkumulert mengde med sol. Bare det kan være en god nok grunn til å beskytte huden.
Jeg lurer på om noen av funnene i de siterte studier i artikkelen kan forklares hvis man tenker seg at solkrem i seg selv kan fremprovoserer melanomutvikling? Det kunne forklare at incidens av melanoma stiger med mengde bruk av solkrem.
Som tidligere utdannet plastkjemiker har jeg alltid lurt hva som skjer i huden når man bruker store aromatiske forbindelser som trenger inn i huden og når disse må bli kvitt energien igjen som de mottok ved absorpsjon av UV-stråling. Eller med nanotitandioxidpartikler som penetrerer huden. Titandioxid i PVC-plast fører til sterk nedbrytning av makromolekylene ved UV-eksposisjon gjennom frie radikale og man må bruke stabilisatorer for å forhindre det. Kan det samme skjer i huden?
Ville studiene du viser til se annerledes ut hadde man brukt mineralfilter (ikke nanopartikkel)? Dessverre ville nok compliancen være lav når man da må vanke rundt på stranden som en hvit joker og alt man rører får et hvit lag på seg. :-)
At folk som har hatt mer sol på seg har bedre overlevelse ved MM kunne kanskje forklares gjennom høyere vitamin D nivåer som tydeligvis påvirker immunsystemet. Det kan man oppnå gjennom vitamin-D-tilskudd, det må vi uansett mest parten av året i vårt land.
Når det er sagt, elsker jeg sol og bare velværet som man opplever ved å få sol på kroppen kan ikke underestimeres!
Hva skal man da råde pasientene? Spise vitamin D, sol i måte og sakte oppdosert, dekke til seg med klær, velg skygge og hvis i det hele tatt mineralisk filtret solkrem uten nanopartikler?
18.11.2019
Ja, det finnes en rekke studier som indikerer at kraftig soleksponering av hud som ikke vanligvis er solutsatt gir litt økt risiko for melanomer, og det indikerer at sollys har en viss betydning i utviklingen av maligne melanomer. Men vi er ikke i nærheten av noen forklaring på den mangedoblingen av insidens og dødelighet som har funnet sted.
Min kronikk er et hjertesukk. Jeg får vondt når jeg ser mødre smøre solkrem i ansiktet på barna bare de skal ut og sykle. Helsemyndighetene anbefaler selv brune mennesker å bruke solkrem når de skal utsettes for sol, noe de overhodet ikke trenger. Baksiden av å fremstille saken som at solkrem forebygger melanomer er også at man dermed gir pasienter som er i ferd med å dø av melanomer en beskjed om at de har skylden, noe de ikke har.
Og så er det alt det andre vi ikke vet. Er det for eksempel trygt om uløselige mikrokrystaller fra solkremer blir tatt opp av lymfesystemet? Går vi glipp av andre helsefremmende effekter av sollyset enn D-vitamin om vi bruker solkremer? For alt vi vet kan bruk av solkrem totalt sett øke dødeligheten og sykeligheten i befolkningen.
Det vi vet er at soling er en kilde til glede og velvære, og den gleden bør vi ta tilbake. Man bør sole seg ofte, men ikke lenge, og uten solkrem. De som har spesielt lysfølsom hudtype bør bare sole seg i korte perioder, og ellers bruke dekkende klær.
27.11.2019
Syns replikk fra Smeland, Taskén og Bø fra nrk.no bør resirkuleres som kommentar til denne artikkelen. Håper linken kan klikkes direkte.
https://www.nrk.no/ytring/kjor-pa-med-solkrem-1.14650974
27.11.2019
Husby nøyer seg med å vise til en ytring skrevet av Smeland, Taskén og Bø. Jeg velger å kommentere ytringen, selv om forfatterne ikke har kastet seg inn i debatten denne gangen. Det er ingen tvil om at et bredt fagmiljø anbefaler solkrem. Mitt poeng er at dette er en anbefaling som bygger på et svakt faglig grunnlag. Det hevdes at solkrem ikke gir vitamin D-mangel. Problemet er at det optimale nivå av vitamin D ikke er kjent, så dette vet vi strengt tatt ikke. At overdreven soling bør unngås er det ingen som er uenig i. Det Moan hevder er at moderat soling er sunt, noe jeg er helt enig i. Det er heller ingen tvil om at maligne melomer er et alvorlig og økende helseproblem. Det jeg hevder er at vi ikke vet årsaken til den store økningen av maligne melanomer.
29.11.2019
Malignt melanom kan forebygges. Vi er enig med Gunnar Hasle, som i en kronikk i Tidsskriftet nr. 17/2019 anbefaler folk å unngå solforbrenning, og at dette oppnås best med moderat soling, opphold i skygge og ved å beskytte hud med klær, hatt, o.l. Man bør ikke ligge i solen hele dagen, selv med bruk av solbeskyttende krem. Disse rådene samsvarer godt med hudlegers (og Kreftforeningens) råd om sunne solvaner, der bruk av solfaktorkrem kommer lenger ned på listen av forebyggende tiltak (1). Hasle roter det likevel til ved å komme med flere utsagn som bør rettes opp eller kommenteres.
Forekomsten av melanom i Spania er lavere enn i Norge. Hasle overser at dette kan forklares med at spanjoler har mørkere hud og andre solvaner – midt på dagen tar de siesta og gjør andre ting enn å ligge på stranden. Økningen i forekomsten av melanom i Norge har skjedd i en tid der folk har bedre råd og reiser hyppigere til solrike land. Når ferieoppholdet er kort, gjelder det å være mest mulig ute i sola – da øker risikoen for å bli solbrent, noe som er en viktig risikofaktor for melanom.
Histologisk diagnostikk av melanom kan være vanskelig, og noe overdiagnostikk (og tidligere underdiagnostikk?) er sannsynlig. At økningen i melanomforekomst skyldes økende overdiagnostikk, er en interessant hypotese, men hypotesen er ikke undersøkt.
Keratinocyttkarsinomer er mer enn 10 ganger hyppigere enn melanom og er assosiert med akkumulert soleksponering. Slike svulster kan kreve gjentatt kirurgi og/eller metastasere. Den australske studien om bruk av solbeskyttende krem, omtalt av Hasle, viste effekt på forekomsten av plateepitelkarsinom, mens effekten på basalcellekarsinom og melanom var mer usikker (2, 3).
Lave nivåer av D-vitamin er i dag et problem hos kvinner i enkelte innvandrermiljøer, visse pasientgrupper og ungdom som er mye innendørs. Tilstrekkelige mengder D-vitamin oppnås med korte soleksponeringstider og påvirkes i praksis ikke av smøring med solbeskyttende krem. Den svenske studien, omtalt av Hasle, som viste at folk som unngikk sol, hadde høyere dødelighet enn dem som solte seg mye, er blitt sterkt kritisert, bl.a. fordi personer med sykelighet var overrepresentert i gruppen som unngikk sol (4).
Vi er enig med Hasle at det er vanskelig å tenke seg at solbeskyttende kremer i seg selv kan gi melanom, og at mange dessverre bruker slike kremer for å kunne være lengre ute i solen. Hvis man ikke er påpasselig med å gjenta smøringen, øker faren for å bli solbrent. En metaanalyse viste ingen sikker reduksjon i melanomrisiko ved bruk av solbeskyttende krem, og forfatterne anbefaler større vektlegging av andre tiltak for solbeskyttelse (5).
Vi tror Hasle er enig med oss at forebygging av hudkreft oppnås best med sunne solvaner, måtehold og pålitelig helseinformasjon.
Litteratur
1. Kreftforeningen. Sol, solarium og hudkreft. https://kreftforeningen.no/forebygging/sol-solarium-og-kreft. Lest 02.12.2019.
2. Green A, Williams G, Nèale R et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 723–9.
3. Green AC, Williams GM, Logan V et al. Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 2011; 29: 257–63.
4. Hoffmann S, Sobotzki C. Response to 'Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden cohort'. J Intern Med 2017; 281: 622-3.
5. Rueegg CS, Stenehjem JS, Egger E et al. Challenges in assessing the sunscreen-melanoma association. Int J Cancer 2019; 144: 2651-68.
08.12.2019
Insidensen av maligne melanomer er over tre ganger så høy i Norge som i Spania (1). Dette understreker det mange vitenskapelige studier viser, nemlig at hudtype er en svært viktig faktor for melanomrisikoen. Den norske solvaneundersøkelsen viser at det i hovedsak er hjemme i Norge vi blir solbrent (2). Derfor er reiser til Spania ikke noen god forklaring på økningen i melanomer. En eventuell overdiagnostisering kan ikke forklare femdoblingen i dødelighet. Mitt poeng er at vi ikke vet årsakene til denne økningen. Gjervik, Landrø og Roscher begynner innlegget med å slå fast at malignt melanom kan forebygges. Det er kanskje riktig, men vi vet ikke nok om hvordan det kan forebygges.
Gjersvik, Landrø og Rocher skriver at D-vitamin i praksis ikke påvirkes av solkrem. Hvordan vet de det? Jeg viser til en metaanalyse i artikkelen, hvor de to eksperimentelle studiene viser en signifikant reduksjon av D-vitamin hos dem som fikk solbeskyttende krem i forhold til dem som ikke fikk det. Skal man undersøke effekten av solkrem må det gjøres eksperimentelt, ikke i form av feltstudier hvor det er umulig å ha kontroll på hvor mye UVB man utsettes for og hvor mye solkrem man bruker. Matsouka et al. sier det så sterkt det går an: “Whole body application of sunscreen completely blocks the vitamin D3 response to UVB” (3).
Jeg ser at Gjersvik, Landrø og Rocher langt på vei er enige i at vi ikke har holdepunkter for at solkrem kan redusere risikoen for maligne melanomer. Kan vi ikke da være enige om å slutte å anbefale solkremer, unntatt i de tilfellene det er umulig å unngå solbrenthet på andre måter? Vi snakker her om et marked av størrelsesorden 130 milliarder kroner i året (4) for produkter vi ikke har holdepunkter for at er godt for noe som helst.
Referanse:
1. Forsea AM, Del Marmol V, De Vries E, Bailey EE, Geller AC. Melanoma incidence and mortality in Europe: new estimates, persistent disparities. Brit J Dermatol 2012. 167:1124-1130.
2. Kantar TNS. Solvaner i den norske befolkningen. Oslo: Kreftforeningen, 2018. https://kreftforeningen.no/wp-content/uploads/2018/09/solvaneundersokels... Lest 3.9.2019.
3. Matsuoka LY, Wortsman J, Hollis BW. Use of topical sunscreen for the evaluation of regional synthesis of vitamin D3. J Am Acad Dermatol 1990. 22:772-775.
4. Fact.MR. Sun Protection Products Market Forecast, Trend Analysis & Competition Tracking: Global Market Insights 2019 to 2029. https://www.factmr.com/report/140/sun-protection-products-market Lest 08.12.2019.
22.01.2020
Jeg har for lenge siden lagt ned min penn, men etter å ha lest innleggene i Tidsskriftet (1,2) om solbeskyttelse, kan jeg ikke la være å gripe den igjen. Bakgrunnen er den høye insidensen av malignt melanom i Norge sammenlignet med andre land og at det ikke er bevist at solbeskyttende kremer kan redusere risikoen for utvikling av melanom. Hasle (2) mener derfor at man bør slutte å anbefale slike preparater. Imidlertid påpekes det av Gjersvik et al. (1) at plateepitel-og basalcellekarsinom er langt hyppigere enn melanom, og at det er vist at solbeskyttende kremer kan forebygge eller minske risikoen for plateepitelkreft. Basalcellekreft har i noen tilfeller en genetisk bakgrunn men er og relatert til soling slik melanom er, og de kan alle forebygges. En studie har faktisk vist at solbeskyttende krem kan redusere risikoen for føflekkreft (3).
Det første jeg gjør når jeg går ut en solrik morgen, er å smøre ansiktet med solkrem for å hindre solskader og kanskje også hudkreft. Hvis jeg ikke gjorde det, hvor raskt ville jeg da blitt solbrent? Kanskje etter 15 min i sterk sol, og skulle jeg da ha gått i skyggen eller inn igjen? Det siste er nok det tryggeste fordi UV-strålingen i skyggen kan være sterk nok til å gi solforbrenning. Men jeg velger å smøre meg med solkrem i ansiktet. Huden er blekere og tynnere om våren enn senere på året og følgelig mer sensitiv for UV-bestråling. En hatt er ikke nok for å beskytte ansiktshuden og kreft sees ikke så sjelden på lepper, nese eller ører. Jeg gadd vite om disse kreftformene er hyppigere blant nordmenn enn blant andre i Norden? Et meget aktuelt spørsmål ved soling og bading er om man blir solbrent i vann. Trenger UV-strålene langt ned i klart vann og hvor meget reflekteres og gir økt effekt i vannoverflaten? Menn med lite hår på hodet bør kanskje bruke cap også under bading? Den neste problemstilling gir da seg selv og er høyaktuell: Har ikke solbeskyttende preparater som sies å tåle vann virkelig effekt? Klær er selvfølgelig et godt vern mot solen, men alle stoffer er ikke like effektive. Jeg tenker på en tynn bluse som kan slippe igjennom en god del UV-stråling analogt med atmosfæren på overskyede dager. Et vanskelig tema er hudfargen. Mange ønsker å bli veldig brune men responsen er forskjellig og det viktigste er å unngå å bli brent, noe som forårsakes av UVB-strålene. UVA-strålene trenger lenger ned i overhuden og gir mest pigmentering. Spørsmålet er om det ikke er disse strålene som initierer melanom. Det gikk forøvrig flere år før det kom preparater med UVA-beskyttelse. Informasjon om soling er uhyre viktig og jeg vil ønske større kunnskap og respons i befolkningen om hudkreft og forebygging. Verdifulle bidrag er publikasjoner fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet(DSA)(4)og Folkehelseinstituttet(5).
Litteratur
1. Gjersvik P,Landrø,Roscher I.Bli ikke solbrent.Tidsskr Nor Legeforen 2020;140;14-15.
2. Halse G.Tidsskr Nor Legeforen 2020;140:15.
3. Ghiasvand K, Weiderpass E,Green A et.al.Sunscreen use and subsequent melanoma risk.J Clin Oncol 2016;34;3976-83.
4 .DSA rapport. Nasjonal UV-og hudkreftstrategi. Mars 2019 nr.2.
5. Folkehelseinstituttet. Ti ting du bør vite om soling. Lest 29.06.2017.
Kommentarer