E-post: reidun.forde@medisin.uio.no
Reidun Førde er dr.med. og professor ved Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo og er nestleder i klinisk etikk-komité ved Oslo universitetssykehus.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Ingvild Strand Hovland er spesialist i psykiatri, overlege og tilsynspsykiater ved Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Aslak Syse er dr.juris, lege og professor emeritus ved Institutt for offentlig rett, Universitetet i Oslo og medlem av Forskningsetisk komité, Norges miljø- og biovitenskapelige universitet.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Oona Dunlop er ph.d. og overlege ved Nasjonal behandlingstjeneste for CBRNE-medisin (CBRNE-senteret) og Akuttmedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus. Hun er leder for klinisk etikkomité ved Oslo universitetssykehus.
Forfatteren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Det er bra og viktig at artikkelen tør sette lys på lovens svakheter her. Jeg savner å lese om andres kliniske erfaringer på dette området. Hvordan har lovendringene påvirket våre måter å vurdere den akutte pasienten som trenger tvangsinnleggelse, på?
Vi er uenige med premissene og konklusjonen som Førde og medarbeidere presenterer her.
En ny stor studie fant at opplevd tvang ved innleggelse fører til flere selvmordsforsøk det påfølgende året (1). Dette overrasker oss ikke. Tvangsinnleggelse kan være en stor psykologisk belastning og er ofte traumatiserende for pasienten. Tvinges man vekk fra familie, venner, nærmiljø, arbeid, og ikke minst låses inne og fratas grunnleggende friheter, er det en risikofaktor for selvmord (2).
Det er bare én lidelse som har diagnostisk kriterium gjentatte selvmordsforsøk; ustabil/borderline personlighetsforstyrrelse. Kasuset kan selvfølgelig være en annen krise/tilstand. Disse diagnosene har dog betydelig bedre prognose enn anoreksi, både når det gjelder langtids overlevelse og spontan tilfriskning.
Det som finnes av randomisert forskning på om pasienter med gjentatte suicidale forsøk hjelpes bedre med innleggelse enn poliklinisk behandling viser at det ikke er en forskjell i selvmord/forsøk (3). I en longitudinell studie fant man høy forekomst av selvmord den første uken pasienten var innlagt (4). Innleggelse reduserer neppe selvmordsforsøk hos disse pasientene på gruppenivå. Flere studier viser at cirka halvparten av de som tar sitt liv tok den endelige avgjørelsen mindre enn 10 minutter i forkant (5). Innleggelse er lite treffsikkert.
Utskrivelse fra døgn er også en sterk risikofaktor for selvmord (4). Dette kan være personer med vanskelige liv. Hvis hverdagen innebærer vold, rus, konflikter, manglende bolig/penger, og/eller andre psykososiale problemer kan innleggelse oppleves som en trygg pause med mulighet til reorientering. Problemene venter imidlertid ofte like fullt der ute. Overgangen kan kanskje bli for stor for noen.
Vi mener uansett at tvang og intensiv døgnbehandling av gjentatt suicidal atferd bør forbeholdes pasienter med alvorlig sinnslidelse – og helst kun der hvor selvmordsrisikoen spesifikt knytter seg til psykotiske forestillinger. Myndigheter, ledere og behandlere bør kontinuerlig oppdateres på forskningen og ikke glemme «Primum, non nocere».
Litteratur:
1. Jordan JT, McNiel DE. Perceived Coercion During Admission Into Psychiatric Hospitalization Increases Risk of Suicide Attempts After Discharge. Suicide & life-threatening behavior. 2020;50(1):180-8
2. Ásgeirsdóttir HG, Valdimarsdóttir UA, Þorsteinsdóttir ÞK et al. The association between different traumatic life events and suicidality. Eur J Psychotraumatol. 2018;9(1)
3. Sinnaeve R, van den Bosch LMC, Hakkaart-van Roijen L, Vansteelandt K. Effectiveness of step-down versus outpatient dialectical behaviour therapy for patients with severe levels of borderline personality disorder: a pragmatic randomized controlled trial. Borderline personality disorder and emotion dysregulation. 2018;5:12
4. Qin P, Nordentoft M. Suicide Risk in Relation to Psychiatric Hospitalization: Evidence Based on Longitudinal Registers. Archives of General Psychiatry. 2005;62(4):427-32
5. Deisenhammer EA, Ing CM, Strauss R et al. The duration of the suicidal process: how much time is left for intervention between consideration and accomplishment of a suicide attempt? The Journal of clinical psychiatry. 2009;70(1):19-24
Vi takker for innspill fra Søegaard og Eskeland, som gir oss mulighet til å presisere: Kronikken er ment å problematisere at lovverket gir ulike tilnærminger ved akutt sykdom. Dersom sykdommen anses å være «somatisk», har vi vide fullmakter til å undersøke og behandle uten samtykke. Dersom den er «psykiatrisk», er det mer snevre kriterier for når vi kan behandle uten samtykke.
Det er et paradoks at noen pasienter, slik vi nevner i kronikken, først underlegges massiv somatisk behandling, av og til mot deres vilje, og så står helt ubeskyttet når den somatiske problemstillingen ikke lengre er aktuell. Det skaper et hull i behandlingskjeden.
I kronikken bruker vi som et av tre eksempler akutt, overhengende selvmordsfare. I slike tilfeller kan pasienten «falle mellom alle stoler». Dette skaper usikkerhet for klinikere og lidelse for pasienter og pårørende.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer