Vår kunnskap om akutte komplikasjoner ved covid-19 har etterhvert blitt god, men vi vet mindre om eventuelle følgetilstander. Med denne kasuistikken ønsker vi å gjøre oppmerksom på subakutt tyreoiditt som en mulig komplikasjon til covid-19-infeksjon.
En tidligere frisk mann i 40-årene som ikke brukte faste medikamenter fikk påvist SARS-CoV-2 ved polymerasekjederaksjon (PCR) i nasofarynks prøve. Infeksjonen forårsaket milde symptomer med feber og hoste i noen dager og krevde ingen spesifikk behandling. Han var deretter i god allmenntilstand i cirka tre uker, før han gradvis utviklet nedsatt allmenntilstand med feber (38,3 °C), dysfagi, hodepine, lett tørrhoste, dyspne og generell myalgi. Han hadde kun kortvarig febernedsettende effekt av Paracet og Ibux. Ved legevakt ble det påvist forhøyet CRP (C-reaktivt protein) på 88 mg/L (referanseområde < 5). Ny Covid-19-test var negativ. Han ble innlagt på sykehus for vurdering knappe seks uker etter første positive SARS-CoV-2-prøve.
I mottak var pasienten respiratorisk upåvirket, men subfebril og allment redusert. Han hadde regelmessig pulsfrekvens 95 slag/min, blodtrykk 120/80 mmHg, temperatur 37,7 °C, respirasjonsfrekvens 18/min og saturasjon 95 %. Det ble notert diffus palpasjonsømhet på begge sider av halsen. Tyreoidea ble ikke funnet forstørret. Klinisk undersøkelse var ellers uten anmerkning, inkludert normale funn i svelget og ingen ømhet over tinningen. Blodprøver viste senkningsreaksjon 92 mm (< 10), CRP 86 (< 6) mg/L, leukocytter 11,9 × 109/L (3,5–11), øvrig var det upåfallende elektrolytter, nyrefunksjon, leverprøver, D-dimer, ferritin og prokalsitonin.
Under observasjon de første tre dagene på sengepost utviklet han residiverende feber der høyeste målte temperatur var 38,9 °C. Øvrig klaget han over halssmerte og myalgier. Han hadde vedvarende lett forhøyet pulsfrekvens (90–100/min), respirasjonsfrekvensen var normal og perifer oksygenmetning (SpO2) var 95–98 % uten tilførsel av oksygen.
Alle mikrobiologiske undersøkelser var negative. Dette inkluderte ny PCR-undersøkelse for covid-19, øvrig luftveispanel samt blodkulturer. Serologisk forelå det tegn til gjennomgått både Ebstein-Barr- og cytomegalovirusinfeksjon. Hepatitt B- og C-serologi var negativ. Det var normal røntgen toraks, og CT bihuler var negativ.
I løpet av andre døgn av innleggelsen ble det reist klinisk mistanke om subakutt tyreoiditt og stoffskifteprøver ble rekvirert. Disse viste tyreoideastimulerende hormon (TSH) 0,01 mIU/L (0,35–3,6), FT4 (tetraiodotyronin) 27,8 pmol/L (9–19), FT3 (triiodthyronin) 7,5 pmol/L (2,6–5,7), tyreoperoksydase (P-TPO) < 3 (< 6) og TSH-reseptor-antistoff (TRAS) < 0,9 (< 1,8). Biokjemisk var funnet forenlig med mild hypertyreose uten holdepunkter for autoimmun tyreoiditt ettersom TPO og TRAS var negative. Supplerende ultralyd av hals viste en generelt lett forstørret glandula thyreoidea med diskret omliggende ødem med heterogent parenkym, forenelig med tyreoiditt. Det var ingen holdepunkter for abscess i tyreoidea.
Ultralydfunnet var forenlig med tyreoiditt, men det ble beskrevet områder med lett hyperemi. Ved subakutt tyreoiditt er det normalt lav- til normal vaskularitet i kjertelen. På bakgrunn av dette og vedvarende symptomer i form av feber, myalgi og halssmerter samt forhøyet CRP og senkningsreaksjon vurderte man også andre diagnoser som temporalarteritt og polymyalgia revmatika. Hans unge alder under 50 år gjorde at man anså disse som mindre aktuelle, og startet behandling mot subakutt tyreoiditt (1). Han hadde hatt liten til ingen effekt av ikke-steroide antiinflammatoriske midler benyttet i flere uker før innleggelse, og det ble derfor valgt å starte med prednisolon peroralt i relativt moderat dose 20 mg × 1 (2). Typisk forventes respons på behandling med glukokortikoider etter ett til tre døgn. Hos pasienten tilkom betraktelig bedring på dag to etter oppstart, CRP falt fra 92 til 35 mg/L. I epikrise ble det ble skissert detaljert nedtrappingsplan av prednisolon over en måned.
Ved klinisk kontroll to måneder senere var pasienten symptomfri, og hadde normale tyreoidea- og infeksjonsprøver. Han var uten medikamentell behandling og i god allmenntilstand. Man anbefalte videre kontroll hos fastlege med kontroll av tyreoideaprøvene hver fjerde uke i minimum fire måneder. Det ble ikke ansett som nødvendig å gjøre ny ultralyd av tyreoidea.
Diskusjon
Vi ønsker med denne kasuistikken å gjøre oppmerksom på at subakutt tyreoiditt kan være en komplikasjon og oppstå i forløpet eller etterkant av en covid-19-infeksjon. Det er ikke mulig å påvise noen sikker årsakssammenheng mellom covid-19 og subakutt tyreoiditt hos denne pasienten, men vi anser det som sannsynlig.
Subakutt tyreoiditt er antatt forårsaket av en viral infeksjon eller som ledd i en postviral inflammatorisk prosess. Ofte har det vært symptomer på øvre luftveisinfeksjon to til åtte uker i forveien. Klynger av tilfeller har vært rapportert i assosiasjon med coxsackievirus, adenovirus og andre virale infeksjoner (3, 4). Tilstanden oppfattes ikke som knyttet til autoimmun inflammasjon, men det er funnet en sterk assosiasjon til HLA-B35 i flere etniske grupper (3, 4). Man antar at tilstanden oppstår etter virusinfeksjon som skaper et antigen, enten av viral opprinnelse eller som følge av vevsskade som følge av virusinfeksjonen, som bindes til HLA-B35 på makrofager (5, 6). Antigen-HLA-B35 komplekset aktiverer cytotoksiske T-lymfocytter som angriper follikelcellene i tyreoidea fordi disse har strukturell likhet med antigenet (7). Inflammasjonsprosessen i tyreoidea medfører utslipp av ferdig lagret tyroideahormon og fører til hypertyreose.
Subakutte tyreoiditter kan følge et typisk forløp med initial hypertyreose, kortvarig eutyreose og avslutningsvis hypotyreose før restitusjon og normalt stoffskifte (2). Hver fase varer typisk i to til åtte uker, men det er store variasjoner. Den hypertyreote fasen varer til lagrene av tyreoideahormon er tømt. Ettersom inflammasjonen i tyreoidea dempes vil etterhvert follikelcellene restitueres og igjen produsere tyroksin. I tiden det tar før full restitusjon av follikelcellene kan det være behov for tyroksin-erstattende behandling. Etter restitusjon forventes full normalisering av tyreoidea-funksjonen og eventuell subtitusjonsbehandling kan trappes ned og seponeres.
Ut fra det vi vet er dette den første kasuistikken med subakutt tyreoiditt etter covid-19-infeksjon i Norge. Det er beskrevet flere kasuistikker internasjonalt med subakutt tyreoiditt etter covid-19-infeksjon (8–10). Diagnosen subakutt tyreoiditt ble vurdert som overveiende sannsynlig grunnet typisk sykehistorie, symptomer, funn ved blodprøver og supplerende ultralyd av tyreoidea. Som forventet var det også svært god klinisk effekt av behandling med glukokortikoid i moderat dose.
Det er rapportert at subakutt tyreoiditt kan oppstå både under og – i hovedsak – etter covid-19-infeksjon (8, 10). Studier har påvist at tyreoidea har angiotensinkonverterende enzym 2-reseptorer (11), som også er funnet essensielt for at SARS-CoV-2 skal infisere humane celler (9). Vi har ikke funnet litteratur som i detalj beskriver hvordan infeksjon med SARS-CoV-2 forårsaker T-cellemediert skade i tyreoidea, men det er nærliggende å tenke seg at patofysiologien ligner det som sees i forløpet av andre virale infeksjoner.
Med denne kunnskapen er det naturlig å tenke seg at vi vil kunne se flere tilfeller av subakutt tyreoiditt hos personer med eller gjennomgått covid-19. Det er derfor viktig å vurdere denne komplikasjonen når en som tidligere har fått påvist covid-19 utvikler tegn til symptomer på hypertyreose samt feber og/eller hals-/nakkesmerter. Subakutt tyreoiditt kan ha diffuse symptomer som potensielt øker risiko for underdiagnostisering. Vi anbefaler liberal kontroll av tyreoideaprøver dersom man får nye symptomer etter initial bedring etter covid-19-infeksjon.
