Legers motiver for valg av spesialitet under og etter studiet

Materiale og metode

Undersøkelsen er gjennomført som en prospektiv, ubalansert og anonym kohortstudie med to utvalg, med spørreskjemautsendelser på fire tidspunkter i årene 1993 – 2003. En ubalansert kohortstudie er en prospektiv studie der det i løpet av studieperioden faller noen deltakere fra, mens andre kommer til.

I det første utvalget, «studentutvalget», fikk samtlige 421 studenter som begynte sin medisinske grunnutdanning ved norske universiteter, 189 menn og 232 kvinner, det første spørreskjemaet i 1993. I 1996 og 1999 ble det også gjennomført undersøkelser, en del nye studenter ble inkludert underveis og noen få gikk ut. Siste runde var i 2003, da de fleste av de opprinnelige studentene hadde begynt sin spesialisering.

I det andre utvalget, «legeutvalget», fikk alle de 631 som ble uteksaminert ved norske universiteter i 1993 og 1994 sitt første spørreskjema i det siste studieåret, med oppfølgingsskjemaer i turnustiden (1994/95) og i spesialiseringsperioden (1997/98). Siste runde til dette utvalget gikk i 2003/04, på et tidspunkt da de aller fleste hadde valgt og mange var ferdige med spesialiseringen. Figur 1 er et flytdiagram over de to utvalgene.

Figur 1  Skjematisk fremstilling av «studentutvalget» og «legeutvalget»

Resultater

Figur 1 viser responsen på de forskjellige tidspunktene i de to utvalgene. Kvinneandelen blant dem som svarte minst en gang var 57 %, og i 1993/94 var gjennomsnittsalderen for begge utvalgene samlet 28,1 år.

Valg av spesialitet

Studentutvalget. 78 % (282/358) av respondentene hadde valgt spesialitet i 2003. Figur 2 viser hvordan disse valgene fordelte seg på de fem spesialitetsgruppene i forhold til kjønn sammenliknet med den reelle fordelingen av aktive norske legespesialister i 2003. Figuren viser også fordelingen av spesialitetspreferansene ved henholdsvis studiestart og studieslutt.

Figur 2  Fordeling av foretrukne spesialitetsgrupper ved studiestart (1993), studieslutt (1999) og etter spesialitetsvalg (2003) og blant legespesialister i Norge i 2003. Prosent. Data fra studentkohorten

Hvilken spesialitet den enkelte kunne tenke seg, varierte i stor grad gjennom studietiden. Vi undersøkte om preferansene flyttet fra én spesialitetsgruppe til en annen. Dersom vi gir ett poeng for hver gang studenten skifter hovedgruppe, får vi en variabel som går fra 0 (de som holder fast ved samme gruppe hele tiden) til 3 (de som oppgir ny gruppe hver gang). Gjennomsnittlig verdi for de 167 som hadde valgt spesialitet og oppgitt spesialitetspreferanse på alle fire tidspunkter var 1,49. De mest stabile, kirurgene, hadde en gjennomsnittsverdi på 1,15 (95 % KI 0,66 – 1,64), for gynekologene var den 1,17, for indremedisinerne 1,23, for anestesiologene 1,50, for psykiaterne 1,70, for allmennmedisinerne 1,86 og for dem som hadde valgt et laboratoriefag var den 2,08 (95 % KI 1,56 – 2,60) ganger.

Figur 3 illustrerer også denne ustabiliteten i spesialitetspreferanser i studentutvalget. Selv om de personene som til enhver tid kunne tenke seg en bestemt spesialitetsgruppe stadig skifter, er andelen som kan tenke seg spesialitetsgruppen nokså stabil.

Figur 3  Studentutvalget. Foretrukne spesialitetsgrupper ved studiestart (1993), halvveis i studiet (1996), studieslutt (1999) og valgt spesialitet (2003). Prosentsøyler med antall respondenter og ikke-respondenter. Pilene med tall angir hvor mange som forblir i den samme gruppen fra ett tidspunkt til det neste

Legeutvalget. Figur 4 viser hvordan det blant de ferdige legene også er en forholdsvis omfattende endring i foretrukket spesialitet. Fordelingen av spesialitetsgrupper i 1997/98 og 2003/04 er nokså lik, men nesten halvparten av legene skiftet spesialitetsgruppe i denne avgjørende delen av spesialitetsløpet.

Figur 4  Legeutvalget. Foretrukne spesialitetsgrupper ved studieslutt (1993/94), som turnuslege (1994/95), fire år etter embetseksamen (1997/98) og ti år etter embetseksamen (2003/04). Prosentsøyler med antall respondenter og ikke-respondenter. Pilene med tall angir hvor mange som forblir i den samme gruppen fra ett tidspunkt til det neste

Spesialitetenes prestisje. Albums prestisjeskår ble benyttet som en mulig forklaring på utviklingen i valg av spesialitet. Særlig hos kvinner var det en økende prestisjetrend for foretrukne spesialiteter i studietiden, men med et signifikant «prestisjetap» i forhold til valgt spesialitet i 2003 (fig 5).

Figur 5  Studentutvalget. Prestisjeskår for foretrukket spesialitet ved studiestart (1993), midtveis i studiet (1996) og studieslutt (1999) og for valgt spesialitet i 2003. Gjennomsnittsverdi med 95 % konfidensintervall på en skala fra 1 (laveste) til 22 (høyeste)

Diskusjon

I omfattende prospektive studier er det alltid et problem at respondenter faller fra underveis – så også i denne. Likevel mener vi at representativiteten i våre utvalg er tilfredsstillende. En komplett deltakelse (dvs. de som svarte alle fire ganger) på 50 % i studentutvalget og 42 % i legeutvalget burde være tilfredsstillende. Den reelle N i flernivåanalysene blir høyere, da alle som har svart ved minst to tidspunkter blir inkludert i korrelasjonsmatrisen (for studentkohorten ligger N mellom 260 og 286). Dataene styrkes ved at den totale andelen vi har informasjon fra på minst ett tidspunkt, var 91 % i studentutvalget og 89 % i legeutvalget. En annen styrke ved studien er at den omfatter fullstendige kohorter av norske studenter og leger, ikke tilfeldige eller stratifiserte utvalg.

Det mest iøynefallende med studien er den omfattende endringen i individuelle preferanser og valg, som fortsatte lenge etter at medisinstudiet var avsluttet. Samtidig var det lite endring i andelen leger som valgte henholdsvis kirurgiske, indremedisinske, allmennmedisinske og psykiatriske karrierer. Dette kan kanskje forklares med hva som er aktuell etterspørsel. Imidlertid synes mønsteret å være etablert nesten helt fra studiestart, lenge før studentene har begynt å orientere seg mot arbeidslivet.

Flernivåanalysene av motivasjonsskårene viser at det også var forskjeller mellom fagområdene. Det kan se ut som om menn som særlig var opptatt av karriere, selvstendighet i arbeidet, mulighet for forskning og de andre momentene i motivmålet «aktiv», i økende grad orienterer seg mot det kirurgiske fagområdet, mens kvinner som er opptatt av å legge forholdene godt til rette for et stabilt familieliv, allsidighet og variasjon og de andre momentene i hovedmotivet «helhetlig», orienterte seg mot psykiatrien.

Psykiatri og laboratoriemedisin synes å være «vinnere» i den forstand at det er flere som velger disse spesialitetene enn det var som hadde dem som preferanser ved studieslutt eller i turnus. Psykiatrien synes til og med å vinne noen ekstra spesialister i tidsrommet 4 – 10 år etter eksamen (legeutvalget) – muligens et positivt signal med tanke på behovet i tiden som kommer. Dette kan også henge sammen med et relativt stort antall nyopprettede utdanningsstillinger som er kommet i forbindelse med opptrappingsplanen i psykiatri. En kanadisk undersøkelse viste at de som velger psykiatri, er leger som var opptatt av mental helse før studiet og leger som valgte gjennom en eliminasjonsprosess basert på positive erfaringer med psykiatrien under studiet og i spesialiseringen samt negative erfaringer fra andre spesialiteter (7). Denne tendensen kan muligens også knyttes til det økende antallet kvinnelige leger, som skårer signifikant lavere på motivområdet «aktiv».

De kirurgiske fagene mistet kandidater utover i karriereløpet, men kirurgigruppen er for heterogen til at vi kan gi et realistisk bilde. Blant annet er ortopedisk kirurgi en spesialitet med god rekruttering (8). Ut fra undersøkelsen kan vi ikke analysere mønstre eller prognoser for enkeltspesialiteter, ettersom tallene er for små. Innen kirurgien er det verdt å merke seg at menn faller fra i større grad enn kvinner. En amerikansk studie viser at valget av en kirurgisk karriere også henger sammen med i hvilken grad studentene får prøve seg med praktiske inngrep i studietiden (9, 10).

Det er tidligere vist at medisinstudiet i Norge ikke forsterker kjønnssegregeringen i spesialitetspreferanser (5). Denne undersøkelsen tyder på at heller ikke turnustjenesten eller de første årene som lege forsterker de ulike preferansemønstrene hos kvinner og menn. Analysene viser likevel at kvinner og menn har ulike preferanser og prioriteringer når det gjelder karriere og spesialitetsvalg. Dette er i tråd med studier fra Finland og Sveits (11, 12).

Endringen i karrierepreferanser går generelt i retning av at legene ender opp i mindre prestisjefylte spesialiteter enn det de opprinnelig hadde tenkt seg. Om dette skyldes reell interessedreining eller mer pragmatiske hensyn, kan ikke våre data gi svar på. Studier fra utlandet viser imidlertid at denne typen bortvelging også henger sammen med at de unge legene ser hvordan valg av visse spesialiteter eller arbeidsorganisasjoner representerer en urimelig belastning på privatlivet (13 – 15).

Vil den nye kunnskapen denne undersøkelsen gir kunne påvirke spesialistrekrutteringen? Legene som velger psykiatri er minst interessert i akuttmedisin og gode lønnsforhold og mer interessert i barnehageplass og et normalt familieliv. Det kan se ut som om rekrutteringen til utdanningsstillinger med lav prestisje i perifere strøk kan blir noe bedre ved å ta hensyn til at mange unge leger er gift med en annen lege og at begge ønsker både full yrkeskarriere og et normalt familieliv. Det kan også tenkes at det økende antallet kvinnelige leger vil gi en forskyvning mot de mer omsorgspregede spesialitetene, slik det har skjedd i Finland (11).