Økt bruk av antibiotika har forårsaket alvorlig resistensutvikling for flere typer bakterier (1 ). I Norge forskrives over 90 % av antibiotika i allmennpraksis hovedsakelig til pasienter med luftveisinfeksjoner som otitt, tonsillitt og bronkitt (2 , 3 ). Dette skjer til tross for at sykdommene ofte er selvbegrensende. Bare et mindretall av dem som behandles med antibiotika, har nytte av behandlingen (4 , 5 ).
Flere faktorer påvirker legers antibiotikaforskrivningspraksis på en uheldig måte. Legers oppfatning av at pasienter blir fornøyd hvis antibiotika forskrives og tro på at antibiotikaforskrivning er tidsbesparende, bidrar til overbehandling (6 , 7 ). Legers manglende forståelse av sykdommens naturlige forløp kan resultere i unødvendig forskrivning (8 ). I tillegg kan ikke-medisinske forhold som geografi virke inn (9 , 10 ).
Andre faktorer som kan påvirke legers forskrivningspraksis, er kjennskap til pasienten, muligheter for oppfølging og arbeid utenom vanlig kontortid. På legevakt har man oftest ingen kjennskap til pasienten, begrenset tilgang til diagnostiske tester, redusert mulighet for oppfølging samt økt tidspress. Det er tenkelig at disse faktorene kan påvirke forskrivningen til den enkelte lege i uheldig retning.
Bruk av C-reaktivt protein (CRP) og Strep A-antigentest er vanlig i norsk allmennpraksis. CRP-måling kan være nyttig i å identifisere bakterielle infeksjoner. Ukritisk bruk hos pasienter med lite plager eller kort sykdomsforløp kan gi falskt positive resultater og bidra til overbehandling. CRP har begrenset plass i tonsillittdiagnostikk på grunn av lav sensitivitet og spesifisitet (11 , 12 ). Strep A-testing kan brukes til å identifisere pasienter med tonsillitt som kan ha nytte av behandling. Ukritisk bruk kan resultere i falskt positive svar og unødvendig antibiotikabehandling, og falskt negative svar kan føre til underbehandling (13 , 14 ).
Denne studien omhandler diagnostikk og antibiotikabruk i behandling av otitt og tonsillitt og om leger har forskjellige praksis når de jobber på legevakten eller i egen praksis. Legevakten i Arendal er lokalisert til Sørlandet sykehus Arendal, betjener en befolkning i sju kommuner – med til sammen ca. 83 000 innbyggere – og har omtrent 23 000 konsultasjoner per år.
Materiale og metode
Studien er en retrospektiv gjennomgang av legers elektroniske pasientjournalnotater. Alle journalnotater ved legevakten i Arendal og de respektive legenes kontorer med ordene «tonsillitt» eller «otitt» i perioden 1.9. 1998 – 31.3. 1999 ble gjennomgått. Kun konsultasjoner som dreide seg om pasienter med akutt tonsillitt eller akutt otitt, ble inkludert. Pasienter med residiverende infeksjoner og kroniske tilstander samt de som bare var på kontroll, ble ekskludert.
15 leger ble spurt om å være med på undersøkelsen. For hver diagnose måtte legene ha minst to pasienter på legevakten og to i egen praksis i observasjonsperioden. Ni leger oppfylte disse kriteriene for diagnosen tonsillitt og åtte for diagnosen otitt.
Følgende variabler ble registrert: Diagnose, pasientens alder og kjønn, bruk av CRP og verdien som ble målt, bruk av Strep A-test med resultatet samt hvilken behandling pasienten fikk. CRP ble definert som negativ hvis verdien var ≤25.
I de statistiske analysene ble Pearsons khikvadrattest for kategoriske variabler benyttet. Et signifikansnivå på 5 % ble valgt. Hyppighet og valg av test på legevakt og i egen praksis ble sammenliknet. Jeg sammenliknet også totalt forbruk og valg av antibiotika på legevakt og i egen praksis samt den enkelte legens bruk av tester og antibiotikaforskrivning.
Resultater
Otitt
På legevakt ble 88 pasienter identifisert (41 jenter/kvinner), med median alder fem år. I egen praksis ble 100 pasienter identifisert (51 jenter/kvinner), med median alder sju år. På legevakt ble CRP tatt hos sju pasienter (8 %), og i egen praksis ble CRP ble tatt hos seks (6 %). På legevakt fikk 65 (74 %) antibiotika, mot 73 (73 %) i egen praksis. Det var ikke signifikante forskjeller i valg av antibiotika på legevakt og i egen praksis (fig 1).
Figur 1 Behandling av otitt og tonsillitt ved legevakt og i egen praksis. Det var ingen signifikant forskjell i bruk av antibiotika ved legevakt eller i egen praksis (p = 0,19 og p = 0,38)
Tonsillitt
På legevakt ble 130 pasienter identifisert (71 jenter/kvinner). Median alder var 19 år. I egen praksis ble 124 pasienter inkludert (59 jenter/kvinner), med median alder 20 år. På legevakt fikk 99 (76 %) antibiotika, mot 85 (69 %) i egen praksis (fig 1).
Av pasienter som ikke ble testet, fikk 89 % på legevakt og 84 % i egen praksis antibiotika. Der Strep A-test ble tatt alene og var positiv, fikk 100 % på legevakt og 94 % i egen praksis antibiotika. Der Strep A-test var negativ, fikk 35 % på legevakt og 22 % i egen praksis antibiotika. Der CRP var tatt alene, fikk alle pasienter med positivt svar, men ingen med negativt svar, antibiotika.
På legevakt ble Strep A-test tatt sammen med CRP-måling hos 30 pasienter. Alle med positiv Strep A-test fikk antibiotikabehandling uansett CRP-verdi. I egen praksis ble Strep A-test tatt sammen med CRP hos 17 pasienter. Strep A-test var positiv hos seks, og fem av disse fikk antibiotika. Hvis Strep A-test var negativ og CRP positiv, fikk 94 % av legevaktpasientene antibiotika, sammenliknet med 33 % av pasientene i egen praksis. Når begge testene var negative, fikk ingen antibiotika.
Strep A-testing sammen med CRP-måling ble oftere brukt på legevakt enn i egen praksis (tab 1). Det var en signifikant forskjell i bruk av testing mellom de enkelte leger (p < 0,001). Fem leger (legene A, B, C, D og E) testet hos 68 – 100 % av pasientene. Tre leger (legene G, H og I) brukte testing i 0 – 57 % av tilfellene. Lege F var den eneste lege som hadde en signifikant forskjell i bruk av testing på legevakt sammenliknet med egen praksis (p = 0,030).
Tabell 1 Oversikt over hvilke diagnostiske tester legene brukte i tonsillittdiagnostikk på legevakt og i egen praksis. Det var signifikant forskjell i bruk av testing mellom de enkelte legene (p < 0,01)
Tonsillittdiagnostikk ved legevakt
Lege
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Totalt
Strep A alene
3
5
7
13
0
8
2
4
0
42
Strep A og CRP
11
3
17
4
3
0
0
1
0
39
CRP alene
0
0
2
0
0
1
0
0
0
3
Ingen testing
0
1
5
8
0
0
3
20
9
46
Sum
14
9
31
25
3
9
5
25
9
130
Tonsillittdiagnostikk i egen praksis
Lege
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Totalt
Strep A alene
1
0
7
15
0
10
7
0
0
40
Strep A og CRP
2
5
0
5
3
0
1
1
0
17
CRP alene
0
0
0
3
0
0
0
2
0
5
Ingen testing
0
0
0
3
1
8
11
19
20
62
Sum
3
5
7
26
4
18
19
22
20
124
Diskusjon
I denne studien ser akutt otitt ut til å være en klinisk diagnose basert på anamnese og funn. CRP-måling ble brukt svært lite, både på legevakt og i egen praksis. Det kan være vanskelig å skille mellom bakteriell og viral etiologi av otitis media ut fra CRP-verdien. Viral otitis media kan ofte gi lett forhøyede CRP-verdier, og en lav CRP-verdi utelukker ikke en bakteriell otitis media (11 , 15 , 16 ). Likevel, når prevalens av pasienter som har nytte av behandlingen, er lav, vil testing gi få falskt negative svar.
Om lag tre av fire pasienter med otitt fikk antibiotika (tab 2). Dette tyder på en betydelig overbehandling. Det var ikke forskjell mellom legevakt og egen praksis. Ukomplisert otitt hos barn med kort sykehistorie er vanligvis ikke indikasjon på forskrivning av antibiotika (17 ). Det er vist at få pasienter har nytte av slik behandling (18 ). Enkelte har kritisert at restriktiv bruk av antibiotika i otittbehandlingen bidrar til økt insidens av mastoiditt, men studier gir ikke holdepunkter for dette (19 , 20 ). Penicillin var oftest førstevalg på legevakt og i egen praksis, i tråd med norske retningslinjer (21 ). Det er likevel tankevekkende at en tredel av de pasientene i egen praksis som ble forskrevet antibiotika, fikk erytromycin eller en bredspektret type.
Tabell 2 Behandling av otitt og tonsillitt ved legevakt og i egen praksis. Det var signifikant forskjell mellom legene i valg av behandling for otitt ved legevakt (p < 0,01) og i valg av behandling for otitt i egen praksis (p = 0,04). Tilsvarende for tonsillittbehandling viste signifikante forskjeller mellom legene ved legevakt (p < 0,01) og grensesignifikante forskjeller mellom legene i egen praksis (p = 0,06)
Otittbehandling ved legevakt
Lege
A
B
C
D
E
F
G¹
H
I
total
Ingen
4
3
7
1
1
2
X
4
3
25
Penicillin
2
10
2
11
1
7
X
10
9
52
Erytromycin
0
2
0
1
0
0
X
6
1
10
Bredspektret antibiotika
0
1
0
0
0
0
X
0
0
1
Sum
6
16
9
13
2
9
X
20
13
88
Otittbehandling i egen praksis
Lege
A
B
C
D
E
F
G¹
H
I
total
Ingen
0
0
7
1
0
6
X
11
5
30
Penicillin
1
2
4
5
2
3
X
18
10
45
Erytromycin
1
0
0
0
0
0
X
13
1
15
Bredspektret antibiotika
0
0
0
0
0
3
X
6
1
10
Sum
2
2
11
6
2
12
X
48
17
100
Tonsillittbehandling ved legevakt
Lege
A
B
C
D
E
F
G
H
I
total
Ingen
0
1
18
7
2
0
0
2
1
31
Penicillin
14
8
12
17
1
9
5
18
8
92
Erytromycin
0
0
1
0
0
0
0
2
0
3
Bredspektret antibiotika
0
0
0
1
0
0
0
3
0
4
Sum
14
9
31
25
3
9
5
25
9
130
Tonsillittbehandling i egen praksis
Lege
A
B
C
D
E
F
G
H
I
total
Ingen
1
3
6
12
0
4
5
5
3
39
Penicillin
2
2
1
11
3
13
13
14
17
76
Erytromycin
0
0
0
3
1
1
0
1
0
6
Bredspektret antibiotika
0
0
0
0
0
0
1
2
0
3
Sum
3
5
7
26
4
18
19
22
20
124
[i]
Strep A-testing ble brukt hyppig både på legevakt og i egen praksis. Flertallet av pasienter med purulent tonsillært eksudat, hovne lymfeknuter, feber, og fravær av hoste (såkalte Centor-kriterier) har nytte av antibiotikabehandling og trenger ikke videre testing (13 ). Testing bør reserveres til pasienter med 2 – 3 av disse kliniske funnene. Testing av pasienter med kun ett kriterium kan være villedende på grunn av mange falskt positive resultater. CRP-verdi gir begrenset informasjon i tonsillittdiagnostikken og er klart underlegen Strep A-testing (11 ), med unntak av tonsillitter forårsaket av streptokokker gruppe C og G.
Om lag 20 – 30 % av pasienter med negativ Strep A-test fikk likevel antibiotika. Også flertallet av pasienter som ikke ble testet, fikk antibiotika. Det er lite sannsynlig at de fleste av disse pasienter oppfylte minst tre Centor-kriterier. Det er betenkelig at så mange får behandling når antibiotika verken reduserer komplikasjoner eller forkorter symptomvarighet vesentlig hos disse pasientene (22 ).
Nesten to tredeler av pasientene med tonsillitt fikk behandling. Som ved otitt var det ikke forskjell mellom legevakt og egen praksis. Penicillin ble oftest forskrevet, hvilket er i tråd med norske retningslinjer (21 ).
Forskjell i diagnostisering og forskrivning
Legene som brukte Strep A-testen hyppig på legevakt, var også hyppig brukere av denne testen i egen praksis. De benyttet også ofte CRP-måling begge steder. De som brukte lite diagnostiske tester på legevakt, brukte også lite testing i egen praksis. Kun én av de ni legene hadde signifikant forskjell i bruk av diagnostisk testing på legevakt sammenliknet med egen praksis. Det var ingen klar sammenheng mellom bruk av tester og forskrivningspraksis. I en dansk studie er det imidlertid vist at legene som oftest brukte Strep A-testing, sjeldnere forskrev antibiotika (23 ).
Data er fra 1999, men etter mitt skjønn relevante også i dag. Antibiotikabruk i Norge har økt fra 16,6 definerte døgndoser (DDD) i 1999 til 19,0 DDD i 2006 (2 ). Studien er liten, og sammenlikninger mellom leger på legevakt og i egen praksis bør tolkes varsomt. Tre av legene forskrev kun penicillin og erytromycin, og én av disse tre var den som forskrev minst antibiotika totalt sett. Den legen som skrev ut antibiotika hyppigst, var den eneste som skrev ut klaritromycin og trimetoprim-sulfa og var den som hadde høyest forskrivning av erytromycin. Andre undersøkelser viser også at enkelte leger har en liberal antibiotikaforskrivningspraksis, og at denne praksisen varer over tid (24 , 25 ).
Konklusjon
Hypotesen om at leger er mer liberale med forskrivning av antibiotika på legevakt enn i vanlig praksis, får ikke støtte i denne undersøkelsen. Det er høy forskrivning av antibiotika til pasienter med otitt og tonsillitt. Bruk av penicillin som førstevalg for begge tilstander er i tråd med norske retningslinjer. Bruk av CRP-måling var lav i diagnostikk av otitt. Bruk av både Strep A- og CRP-testing i diagnostikk av tonsillitt var hyppig.
