Tidlig i den antibiotiske æra trodde mange at problemene med infeksjonssykdommer ville bli løst. Ettersom man fikk behandling mot en rekke sykdommer der en tidligere måtte regne med høy dødsrisiko, ble det mindre fokus på smitteverntiltak i samfunnet og i helsetjenesten. For eksempel forlot man prinsippet med å bygge små paviljonger for infeksjonspasienter og plasserte infeksjonspasientene i vanlige sykerom integrert i moderne sykehus. Når vi nå igjen står overfor infeksjonssykdommer uten effektiv antimikrobiell behandling, er det økt interesse for infeksjonsforebygging og smittevern. En undersøkelse utført ved 338 representative sykehus i USA i slutten av 1970-årene og begynnelsen av 1980-årene konkluderer med at ca. 1/3 av sykehusinfeksjonene kan forebygges med riktig praktisering av smitteverntiltak (1).
Det tok ikke lang tid før de første rapportene om antibiotikaresistens ble publisert. De store sykehusepidemiene med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) i 1960- og 70-årene og vankomycinresistente enterokokker i amerikanske sykehus er veldokumentert. Utenfor sykehus er det særlig pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin, eytromycinresistente gruppe A-streptokokker og multiresistente tuberkelbakterier som har fått oppmerksomhet. Norge og resten av Norden har fortsatt relativt gunstige forhold vedrørende antibiotikaresistens, som nå er et betydelig globalt helseproblem.
Det er ikke noe enkelttiltak som alene kan hindre utviklingen av antibiotikaresistens, men denne kan bremses ved forskjellige tiltak som har til hensikt å forebygge smittespredning. Det er flere måter å forebygge på (tab 1). I nesten alle studier som har vist effekt av forebygging mot antibiotikaresistente bakterier i sykehus, er det brukt 7 – 8 ulike tiltak (2). Slike pakker med flere smitteverntiltak benevnes nå ofte som «bundles» eller «care bundles». Retningslinjer for håndtering av antibiotikaresistente bakterier i helsevesenet fra Centers for Disease Control and Prevention i USA (2) peker på fire parallelle strategier for å oppnå målene: forebygging av infeksjoner, hurtig og nøyaktig diagnostikk, nøktern antibiotikabruk og hindring av smittespredning. Restriktiv bruk av antibiotika er viktig for å hindre seleksjonspress. Effektive smitteverntiltak i helseinstitusjoner/helsevesenet kan motvirke spredning av infeksjoner forårsaket av antibiotikaresistente bakterier og på denne måten hindre spredning av resistente bakterier. I tillegg vil også effektive smitteverntiltak i samfunnet kunne bidra til lavere spredning av infeksjonssykdommer og på den måten bidra til å redusere behovet for antibiotikabehandling.
|
Tabell 1 Hvordan ulike smittevernstiltak kan påvirke antibiotikaresistens
|
|
Redusert antibiotikabruk, mindre seleksjonspress
|
Hindre spredning av antibiotikaresistente bakterier i sykehus
|
Hindre spredning av antibiotikaresistente bakterier utenfor sykehus
|
|
Standard sykehushygieniske tiltak
|
|
X
|
|
|
Isolasjon/enerom i sykehus
|
|
X
|
|
|
Aseptikk ved kirurgi
|
X
|
|
|
|
Overvåking av antibiotikaresistente bakterier
|
|
X
|
X
|
|
Vaksinasjon mot pneumokokker
|
X
|
|
X
|
|
Vaksinasjon mot influensa
|
X
|
|
|
For eksempel vil isolasjon av en person med multiresistent tuberkulose redusere antall eksponeringer og dermed antall nysmittede. Spredning unngås, og man trenger heller ikke å måtte sette i gang flere langvarige behandlingskurer med flere ulike medikamenter. Dermed reduseres seleksjonspresset. Ved massevaksinasjon mot sykdommer som ellers bidrar signifikant til bruk av antibiotika, er det et større potensial for å redusere antibiotikabruk og på den måten effektivt bidra til å redusere seleksjonspress.
Her vil vi begrense oss til å diskutere vaksinasjon, isolasjon og enkelte andre sentrale smitteverntiltak i helsetjenesten.
Metoder
Artikkelen er erfaringsbasert med bakgrunn i personlig erfaring med smittevernarbeid, infeksjonssykdommer og inntrykk fra faglige diskusjoner i nasjonale og nordiske fora de siste årene. I tillegg bygger den på ikke-systematiske litteratursøk.
Pneumokokkvaksinasjon
Vaksinasjon mot pneumokokker tar sikte på å forhindre invasiv pneumokokksykdom. Det har vært vanskelig å påvise at vaksinasjon av eldre med den 23-valente polysakkaridvaksinen reduserer forekomsten av pneumoni i denne aldersgruppen. I 2006 ble den sjuvalente konjugatvaksinen mot pneumokokker (KPV-7) innført i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge. Nyere epidemiologiske studier, bl.a. fra USA der vaksinen har vært i bruk siden 2000, tyder på at vaksinen ikke bare reduserer invasiv sykdom, men også i betydelig grad reduserer ørebetennelse forårsaket av pneumokokker. I en retrospektiv populasjonsstudie fant Zhou og medarbeidere (3) 43 % reduksjon i antall konsultasjoner og 42 % reduksjon i antibiotika forskrevet for akutt bakteriell otitt. Vaksinen reduserer også bærerskap av pneumokokker. Barn under skolealder er det viktigste reservoaret for pneumokokker og spredning også til andre aldersgrupper, og det er holdepunkter for at KPV-7 også gir en betydelig flokkimmunitet. Det er påvist reduksjon i forekomsten av pneumokokkpneumonier hos eldre i områder der småbarn vaksineres med sjuvalent vaksine (4).
Vaksinen er imidlertid rettet mot kun sju serotyper av Streptococcus pneumoniae. I USA forårsaker disse serotypene nesten 90 % av all invasiv pneumokokksykdom hos små barn, mens tilsvarende tall for Vest-Europa er 18 – 75 % (5), og for Norge 62,5 % for aldersgruppen 0 – 5 år (6). En undersøkelse utført i 2006 blant barnehagebarn i Oslo-området viste at hele 78,4 % av barna var bærere av pneumokokker, og stammene inkludert i den sjuvalente vaksinen utgjorde 44,6 % av pneumokokkisolatene (7). I en rekke land og områder der vaksinen er tatt i bruk, har man sett en klar nedgang i sykdom forårsaket av serotypene inkludert i vaksinen. Nylig påviste Vestrheim og medarbeidere (8) reduksjon i invasiv pneumokokksykdom også i Norge etter at vaksinen ble innført.
I noen land er det vist en mindre økning i infeksjoner med serotyper som ikke er innbefattet i vaksinen. De fleste infeksjoner med penicillinresistente pneumokokker er forårsaket av fem serotyper som alle er inkludert i KPV-7 (6B, 9V, 14, 19F og 23F), og i USA ble infeksjoner med penicillinresistente pneumokokker mer enn halvert i perioden 1999 – 2004 (9) for visse serotyper, mens det var økning for enkelte serotyper som ikke dekkes av KPV-7.
I Norge øker forekomsten av erytromycinresistente pneumokokker (10). I undersøkelsen av barnehagebarn i Oslo var 86,7 % av erytromycinresistente stammer inkludert i KPV-7 (7). Vaksinen kan derfor hindre spredning av erytromycinresistente pneumokokker og også bidra til at de penicillinresistente stammene ikke får etablert seg her i landet. Sammenfatningsvis kan man si at innføring av den sjuvalente konjugatvaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet kan hindre utbredelse av antibiotikaresistente bakterier ved å beskytte mot infeksjoner med og bærerskap av visse bakteriestammer. Den kan også hindre utvikling av resistens gjennom redusert antibiotikabruk mot akutt otitis media hos barn og alvorlig pneumokokksykdom hos større barn og voksne. En bekymring er at stammer som ikke er inkludert i vaksinen, vil erstatte vaksinestammene. I USA har dette skjedd til en viss grad med serotype 19A, som også kan være penicillinresistent, men foreløpig er denne økningen liten i forhold til gevinsten av vaksinen. Utviklingen her må imidlertid følges nøye.
Vaksinasjon mot influensa
Sesonginfluensa er en alvorlig sykdom som kan være vanskelig å skille fra bakteriell luftveissykdom. Dermed blir den ofte unødvendig behandlet med antibiotika. I en studie fra USA fikk 38 % av pasienter med influensa forskrevet antibiotika, selv om de ikke hadde bakteriell infeksjon som tilleggsdiagnose (11). Influensa øker også risikoen for bakteriell pneumoni, hospitalisering og antibiotikabehandling. For sykehjemspasienter gir influensavaksine ca. 45 % beskyttelse mot hospitalisering for influensa eller pneumoni, for hjemmeboende personer > 65 år beskytter vaksinen ca. 25 % mot hospitalisering for influensa eller luftveissykdom i influensasesongen (12). Det er god grunn til å tro at bedret vaksinasjonsdekning mot influensa i risikogruppene, inkludert eldre, vil medføre betydelig mindre bruk av antibiotika mot luftveisinfeksjoner, selv om dette ikke er dokumentert i populasjonsstudier. I Norge har det ikke vært noen generell anbefaling om å vaksinere barn mot influensa, men det er flere indikasjoner på at slik vaksinasjon kan gi helsemessig gevinst både for samfunnet og den enkelte. I en kontrollert, prospektiv, randomisert studie fra Italia (13) ble barn i alderen 2 – 5 år vaksinert mot influensa, noe som resulterte i en 46 % reduksjon i antibiotikaforskrivning til barna og 35 % reduksjon i foreldrefravær i influensasesongen.
Andre vaksiner
Innføring av vaksine mot Haemophilus influenzae type b (Hib) i barnevaksinasjonsprogrammet har ført til en dramatisk reduksjon i forekomsten av meningitt og sepsis forårsaket av denne bakterien (14). Bortfallet av antibiotikabehandling til disse tilfellene er likevel så lite at det neppe betyr noe i den store sammenhengen. Mange antibiotikakurer gis mot mellomørebetennelse, men de fleste H influenzae-stammene som er årsak til mellomørebetennelse er andre kapseltyper enn type b.
I Norge har vi hatt stor tiltro til BCG-vaksinasjon, men med lavt antall nysmittede personer av norsk opprinnelse er effekten av vaksinen i det alminnelige barnevaksinasjonsprogrammet beskjeden. Nasjonalt folkehelseinstitutt anbefaler i en utredning (15) at allmenn BCG-vaksinasjon for ungdom erstattes med målrettet vaksinasjon av særlig utsatte. Det er imidlertid liten tvil om at en effektiv vaksine mot tuberkulose kunne redusert antibiotikabruken på verdensbasis betraktelig. Viktige antibiotika som rifampicin, fluorokinoloner, makrolider, aminoglykosider og linezolid benyttes i behandlingen av tuberkulose.
Isolasjon og bruk av enerom
Isolasjon skjer oftest i sykehus, og begrunnelsen for å isolere noen er å redusere risikoen for smittespredning til medpasienter og personell. Det er utarbeidet gode, norske retningslinjer for bruk av isolering i helseinstitusjoner (16). Ved å bruke riktig barrieretiltak, som hansker, smittefrakk og eventuelt munnbind, vil man i de fleste tilfeller unngå å bli smittet av de vanligste infeksjonene som behandles i sykehus. Disse tiltakene inngår i standard sykehushygieniske tiltak (17, 18). Dette gjelder selvsagt også infeksjoner forårsaket av resistente bakterier. En nyere studie fra Storbritannia viste at manglende tilgang på enerom til isolasjon var en signifikant risikofaktor for spredning av meticillinresistente S aureus (MRSA) i sykehuset (19). Lang praksis i infeksjonsavdelinger i mange land levner neppe tvil om at riktig bruk av isolat gir en god beskyttelse rundt enkelttilfeller.
For MRSA er det enighet om at smitteverntiltak er effektivt også for å hindre mer omfattende spredning. De nordiske landene og Nederland praktiserer en finn-og-fjern-strategi, med screening, isolasjon av enkelttilfeller og sanering, og har klart å opprettholde en lav forekomst. Dersom MRSA-infeksjoner ble vanlige i norske sykehus måtte man legge om behandlingen til mer bredspektrede, empiriske antibiotikaregimer. Foruten meticillinresistente S aureus er det internasjonalt fokus på multiresistente gramnegative stavbakterier, og det er også beskrevet utbrudd i norske sykehus. Brannskadeavsnittet ved Haukeland Sykehus hadde et alvorlig utbrudd med multiresistent Acinetobacter baumannii (20) og Stavanger universitetssjukehus har hatt utbrudd med utvidet spektrum betalaktamaseproduserende E coli. Utbruddene er blitt bekjempet med smitteverntiltak. Et mye større utbrudd med sistnevnte bakterie ble nylig rapportert fra Uppsala (21) Oppfølgingen av dette ledet i Sverige til utarbeiding av et omfattende program mot utvidet spektrum betalaktamaseproduserende E coli (22). Disse tiltakene må ses i lys av utbruddssituasjonen, men nytten av slike tiltak for å hindre alminnelig spredning av multiresistente gramnegative bakterier er derimot ikke godt dokumentert. Det er imidlertid grunn til årvåkenhet særlig ved overflytting av alvorlig syke pasienter fra land med høy forekomst av antibiotikaresistente bakterier.
Det er sannsynlig at en høy andel enerom har bidratt til at utbruddene med meticillinresistente S aureus i sykehjem har kommet under kontroll, selv om det har vært uenighet om hvor omfattende tiltak som skal til for å hindre MRSA-spredning her.
Den samfunnsmessige beskyttelsen ved bruk av isolering er derimot meget begrenset, dels fordi det er svært få personer som blir isolert, dels fordi alternativet til å være i isolat i få tilfeller ville ført til epidemier. En variant av isolasjon vil selvsagt være at personer med smittsomme sykdommer holder seg i sitt eget hjem uten å ta imot besøk. Da vil antall smitteeksponerte bli meget lavt, og dette hindrer smittespredning i samfunnet. Det har også vært hevdet at både barn i barnehager og voksne i arbeidslivet gjenopptar sitt daglige virke for raskt etter smittsom sykdom og på denne måten bidrar til unødvendig smittespredning.
Aseptikk ved kirurgiske inngrep
Det er i dag utenkelig å utføre kirurgiske inngrep uten de etablerte infeksjonsforebyggende tiltakene preoperativ huddesinfeksjon, sterile instrumenter og bruk av sterile operasjonshansker. En dramatisk reduksjon i postoperative infeksjoner er oppnådd, men infeksjoner etter kirurgiske inngrep forårsaker fortsatt betydelig morbiditet, mortalitet og antibiotikabruk. Den viktigste kilden til infeksjoner etter rene inngrep antas å være bakterier som kommer inn i såret under operasjonen. Luftbårne bakterier i operasjonsrommet stammer stort sett fra personene som oppholder seg der. For å redusere bakteriemengde i luften har derfor operasjonsstuer overtrykksventilasjon med HEPA-filtrering og høy grad av luftutskifting. Ved innsetting av hofteproteser eller mekaniske hjerteventiler der infeksjoner har store konsekvenser, har ytterligere tiltak for å forebygge postoperative infeksjoner vært gjenstand for vitenskapelige undersøkelser. Et eksempel på dette er operatørenes bruk av ventilerte drakter (Greenhouse) ved ortopediske proteseinngrep sammenliknet med antibiotikaprofylakse. Her har enkeltstudier vist at velgjennomtenkte og velgjennomførte smitteforebyggende tiltak gir like godt resultat som antibiotikaprofylakse (23, 24) Det er likevel ikke mulig å tenke seg at dette resultatet har overføringsverdi til alle andre typer kirurgi, ettersom det ved for eksempel inngrep i tarm er helt andre mekanismer som fremkaller infeksjon.
Standard barrieretiltak
Et av de viktigste enkelttiltak for å forebygge smittsomme sykdommer er håndhygiene. Det er derfor utarbeidet Nasjonal veileder for håndhygiene (25). Håndhygiene virker ved å redusere antall patogene mikroorganismer på hendene og fører dermed til redusert risiko for direkte og indirekte kontaktsmitte. Tradisjonell håndvask er de siste årene blitt supplert med alkoholbasert hånddesinfeksjon i helseinstitusjoner, fordi dette er effektivt og enkelt i bruk. I et omfattende vitenskapelig arbeid om effekten av alkoholbasert håndhygiene fant Pittet og medarbeidere både en signifikant reduksjon i forekomsten av sykehusinfeksjoner og i forekomsten av meticillinresistente S aureus etter innføring av alkoholbasert håndhygiene (26). Tilsvarende har også vært vist for forekomsten av vankomycinresistente enterokokker i sykehus (27). Til standardtiltak hører også bruk av hansker, stellekapper og eventuelt munnbind. Det finnes ikke gode studier som dokumenterer effekten av disse enkelttiltakene, men det er allmenn enighet om at hvis man bruker dem riktig, bidrar disse tiltakene til å redusere risikoen for kryssinfeksjoner også med antibiotikaresistente bakterier (2, 18).
Overvåking av resistente bakterier
Den enkleste formen for overvåking er at man systematisk registrerer funn av visse resistente bakterier blant pasienter i institusjonene. Ettersom asymptomatisk smittebærertilstand ofte er langt mer utbredt enn klinisk infeksjon, må en effektiv overvåking av meticillinresistente S aureus inkludere screening av risikoeksponert helsepersonell og pasienter, slik det gjøres i Norge (28) og i de øvrige nordiske landene. I en oversiktsartikkel som omhandler risiko for resistente bakterier i intensivavdelinger, konkluderer forfatterne med bakgrunn i en analyse av flere originalarbeider at det er nødvendig med en overvåkingskultur for å finne alle tilfeller av meticillinresistente S aureus og vankomycinresistente enterokokker. Slik kan alvorlige infeksjoner med disse bakteriene effektivt forebygges (27).
Nasjonal overvåking er ivaretatt gjennom flere tiltak som koordineres av Nasjonalt folkehelseinstitutt. St. Olavs Hospital i Trondheim har nasjonal referansefunksjon for meticillinresistente S aureus. Infeksjoner og smittebærertilstand av meticillinresistente S aureus og vankomycinresistente enterokokker er meldepliktige i Meldesystem for infeksjonssykdommer (MSIS). Utbrudd av antibiotikaresistente bakterier i helseinstitusjoner vil også omfattes av meldeplikt for infeksjonsutbrudd til Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Forfatterne har selv erfaring med regional overvåking av meticillinresistente S aureus basert på gentyping av alle MRSA-isolater. Dette har vist seg svært nyttig, særlig i forhold til håndtering av sikre og mistenkte utbrudd. Man kan på denne måten målrette de forebyggende tiltakene og hindre at man iverksetter unødvendige restriksjoner eller opphever de nødvendige.
Konklusjon
Selv om forekomsten av antibiotikaresistente bakterier i Norge fortsatt er lav, er smitteverntiltak vesentlige bidrag til å beholde denne situasjonen. Det finnes etter hvert god dokumentasjon for at bruk av pneumokokkvaksine til barn, og i noen grad influensavaksine til risikogrupper, kan hindre unødvendig antibiotikabruk. Flere studier indikerer at tradisjonelle smitteverntiltak som isolasjon, bruk av enerom og god håndhygiene vil hindre spredning av resistente bakterier i helseinstitusjoner.
