Etter kirurgiske inngrep som er for omfattende til å utføres som dagkirurgi, vil vanligvis smertene uten behandling variere fra moderate til svært intense. Dersom man derimot planlegger smertebehandlingen godt, evaluerer smertene systematisk i den postoperative fasen og benytter de medikamenter og metoder som er tilgjengelige, er det forfatternes erfaring at postoperative smerter kan lindres effektivt. God behandling av de mest krevende smertetilstandene krever involvering av et kompetent smerteteam (1 ).
God postoperativ smertebehandling har betydning for pasientens velbefinnende, men har også vist å fremme mobilisering, forkorte liggetid og forebygge postoperative komplikasjoner knyttet til hjerte og lunger (2 ). Dette forholdet er imidlertid best studert og dokumentert for bruk av epiduralanalgesi hos de sykeste pasientene og etter større inngrep. Det er også holdepunkter for at kvaliteten på den postoperative smertebehandlingen og valget av medikamenter som brukes, påvirker risikoen for å utvikle kronisk smerte og hyperestesi i operasjonsområdet (3 , 4 ).
Det er ikke publisert data som viser i hvilken grad pasienter i norske sykehus mottar effektiv smertebehandling etter operasjoner. Imidlertid har tidligere undersøkelser vist at 23 % av kreftpasienter i norske sykehus hadde intense til uutholdelige smerter uten å motta smertestillende behandling (5 , 6 ). Når det gjelder prevalensstudier av postoperativ smerte, viser en undersøkelse fra Frankrike at 4,2 % av postoperative pasienter hadde intense smerter i hvile – definert som > 7 på en 11-punkts numerisk skala (NRS) – og 27 % ved bevegelse, mens 51 % opplevde slike intense smerter i løpet av den postoperative perioden (7 ). I en studie fra Nederland, der postoperativ smerte ble kartlagt hos 1 490 fortløpende pasienter, rapporterte 30 % av pasientene moderat eller sterk smerte i hvile, definert som > 40 mm på en 100 mm visuell analog skala (VAS) (8 ). Basert på funnene fra norske og utenlandske sykehus samt egne kliniske erfaringer, er det grunn til å anta at en betydelig andel av pasientene i norske sykehus ikke mottar tilstrekkelig postoperativ smertelindring. En vanlig målsetting for postoperativ smertebehandling er å oppnå en smerteintensitet på 3 eller lavere på en 11-punkts numerisk skala (NRS).
Denne studien har som mål å besvare følgende forskningsspørsmål:
Hva er prevalensen av postoperativ smerte med intensitet ≥ 4 på en 11-punkts numerisk skala første postoperative døgn hos pasienter innlagt i norske sykehus?
I hvilken grad kartlegges postoperativ smerte systematisk i norske sykehus?
Hvilken behandling for postoperativ smerte gis til pasienter innlagt i norske sykehus?
Materiale og metode
Studiedesign
Studien ble gjennomført som en tverrsnittsundersøkelse ved 14 norske sykehus (e-tab 1). Data ble samlet inn enten onsdag eller torsdag i uke 22 – 23 i 2010. Både pasienter som hadde gjennomgått elektiv kirurgi og øyeblikkelig hjelp-kirurgi ble inkludert, og studien omfattet alle kirurgiske sengeposter/spesialiteter. Som eneste unntak og på grunn av kapasitetsmessige og logistiske hensyn, ble pasienter ved Øyeavdelingen på Ullevål sykehus og pasienter operert som øyeblikkelig hjelp ved Aker sykehus ikke inkludert. Dagkirurgiske pasienter og barn (< 18 år) inngår ikke i studien.
E-tabell 1 Oversikt over deltakende sykehus og antall inkluderte pasienter
Helseforetak, sykehus/sted
Inkluderte pasienter (N)
Nordlandssykehuset, Bodø
9
St. Olavs hospital, Trondheim
19
Helse-Bergen, Haukeland universitetssykehus
20
Stavanger universitetssjukehus, Stavanger
22
Sørlandet sykehus, Kristiansand
11
Sykehuset Telemark, Skien og Porsgrunn
15
Betanien Hospital, Skien
1
Vestre Viken, Drammen
13
Vestre Viken, Bærum
13
Sykehuset Østfold, Fredrikstad
14
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
31
Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet
5
Oslo universitetssykehus, Ullevål (Kirkeveien)
31
Oslo universitetssykehus, Aker
9
Studiepopulasjon
Voksne innlagte pasienter (> 18 år) ble inkludert forutsatt at de fylte et av de følgende inklusjonskriteriene:
Pasienter som var operert foregående dag og ble flyttet fra oppvåkningsavdeling til vanlig sengepost senest kl 21.
Pasienter som var operert to dager tidligere, men overflyttet til sengepost senere enn kl 21 operasjonsdagen.
Pasienter som etter operasjonen ble overvåket ved intensivavdeling eller oppvåkningsavdelingen, ble inkludert dersom det før datainnsamlingen var gått 14 timer eller mer siden operasjonen.
For å sikre et representativt utvalg av pasienter ble intervjuene på hver avdeling gjort i alfabetisk rekkefølge (etter etternavn). Man ville derved unngå at de inkluderte pasientene systematisk skilte seg fra ikke-inkluderte pasienter om det ikke ble tid til å intervjue alle pasientene.
For pasienter som fylte inklusjonskriteriene, men ikke deltok i studien, registrerte vi årsaken til at de ikke deltok (e-fig 1). Gjennomsnittsalderen for pasienter som ikke ble inkludert, var 61,6 år.
E-Figur 1 Flytskjema for inklusjon av pasienter
Datainnsamling
Alle data ble registrert på standardisert skjema. Sosiodemografiske variabler, opplysninger om det kirurgiske inngrepet og narkosen/bedøvelsen ble hentet i pasientjournalen og opplysninger om den forordnede postoperative smertebehandlingen ble hentet fra journal og kurve. Pasientens egenrapportering omfattet seks spørsmål om smerteintensitet (11-punkts numerisk smerteskala forankret i punktene «0 = ingen smerte» og «10 = verst tenkelige smerte»), åtte spørsmål om smertebehandlingen og et spørsmål om hvilket av symptomene smerte, kvalme, slapphet eller engstelse/uro som hadde vært mest plagsomt etter operasjonen. Detaljert beskrivelse av datainnsamlingen finnes i e-ramme 1 (9 –11 ).
E-ramme 1
Datainnsamling
Dersom lokale forhold som lavdrift eller mangel på studiemedarbeidere ved sykehuset gjorde det vanskelig å samle data i uke 22, ble datainnsamlingen forskjøvet en uke. Lokale koordinatorer for studien ble rekruttert gjennom Norsk smerteforening og de studieansvarliges personlige kontakter. Det var en målsetning å inkludere både store og mellomstore sykehus fra alle fire helseregionene. Små lokalsykehus ble ikke invitert til å delta fordi hvert av disse sykehusene har et for lavt volum av pasienter til at tverrsnittsdata fra en dag kunne antas å være representative. Alle sykehus der vi lyktes å rekruttere en lokal koordinator, ble inkludert i studien.
For pasienter som ble operert elektivt kunne informert samtykke innhentes enten pre- eller postoperativt. For pasienter som var operert som øyeblikkelig hjelp, ble informert samtykke til deltakelse innhentet postoperativt, like før datainnsamlingen. Bakgrunnsopplysninger som sosiodemografiske variabler, opplysninger om det kirurgiske inngrepet og narkosen/bedøvelsen ble hentet i pasientjournalen og registrert av studiemedarbeiderne ved avkrysning på et standardisert skjema. Opplysninger om den forordnede postoperative smertebehandlingen ble også hentet fra journal og kurve og registrert på standardisert skjema. Pasientens egenrapportering omfattet seks spørsmål om smerteintensitet (11-punkts numerisk smerteskala forankret i punktene «0 = ingen smerte» og «10 = verst tenkelige smerte», åtte spørsmål om smertebehandlingen og et spørsmål om hvilket av symptomene smerte, kvalme, slapphet eller engstelse/uro som hadde vært mest plagsomt etter operasjonen.
For pasienter som var flyttet til sengepost, dekket spørsmålene om smerteintensitet tiden etter at de var flyttet fra postoperativ-/overvåkningsavdeling til sengepost. For pasienter som fremdeles ble overvåket på overvåkings-/intensivavdeling dekket spørsmålene tiden etter operasjonen. Skalaene for registrering av smerteintensitet var basert på skalaene i Brief Pain Inventory (BPI). Den norske versjonen av BPI-skalaen er validert både for kreftpasienter og pasienter med kronisk postoperativ smerte (9 , 10 ). En kortversjon som bare inneholder de spørsmålene som er relevante postoperativt, er blitt validert for vurdering av postoperativ smerte (11 ). Skalaene for «gjennomsnittlig smerte siste døgn» og «smerte akkurat nå» kunne i vår studie brukes uendret fra BPI. Imidlertid mente vi at det var riktig å justere formuleringen av spørsmålene for svakeste og sterkeste smerte siste døgn for å få frem skillet mellom smerte i ro og dynamisk smerte. Denne justeringen innebar at pasientene ble spurt om svakeste og sterkeste smerte siste døgn både i ro og ved bevegelse i stedet for bare å bli spurt om sterkeste og svakeste smerte siste døgn.
For å sikre at data ble registrert på en enhetlig måte ved de ulike sykehusene og av de ulike studiemedarbeiderne, ble det laget en håndbok som spesifiserte hvordan de ulike spørsmålene skulle forstås og hvordan variablene skulle registreres. Det var også anbefalt at alle studiemedarbeiderne skulle inkludere en «testpasient» to uker før datainnsamlingen for å bli kjent med registreringsskjemaet, oppdage eventuelle uklarheter og på den måten sikre en god kvalitet på de innsamlede data.
Skjema for både bakgrunnsopplysninger og pasientens egenrapportering ble laget i Teleform og tilrettelagt for elektronisk optisk lesing. Etter optisk lesing ble det gjennomført stikkprøvekontroller for å sjekke at de leste verdiene var korrekte.
Etikk
Studien er godkjent av regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK Sør-Øst). Pasientene mottok muntlig og skriftlig informasjon om studien og ga informert samtykke til å delta. Ved hvert av de deltakende sykehusene ble tillatelse til datainnsamlingen innhentet både fra sykehusledelsen og fra avdelingsledelsen samt fra det lokale personvernombudet i de tilfellene det var aktuelt.
Statistikk og analyse
For studien var det ikke mulig å gjøre statistisk beregning av utvalgsstørrelse eller styrke i forkant. Betraktninger om utvalgsstørrelsen presenteres i e-ramme 2. Ved innskanning av registreringsskjemaene ble resultatet registrert som manglende data i de tilfellene der det var krysset av for flere svaralternativer på spørsmål/variabler der det kun skulle krysses av for ett alternativ. SPSS 17.0 for Windows ble benyttet til administrasjon av data og til analyser. For alder og smerteintensitet oppgis gjennomsnitt og standardavvik. For øvrige variabler angis fordeling av svarene med absolutte antall (N) og prosentandel. Der ikke annet er spesifisert, er prosentandelen beregnet blant de pasientene der man hadde data for den aktuelle variabelen. For de variablene som inngår i analysene, var antallet pasienter med manglende data fra null til 11 i de tilfellene der ikke annet er angitt.
E-ramme 2
Utvalgsstørrelse
For denne studien var det ikke mulig å gjøre beregninger av utvalgsstørrelse eller styrke i forkant. Det var et mål å inkludere 300 pasienter. Da sykehusene 1 – 2 måneder i forkant av datainnsamlingen rapporterte inn antallet pasienter de forventet ville oppfylle inklusjonskriteriene på en typisk onsdag eller torsdag, var det totale antallet nærmere 400. Imidlertid ble bare 215 pasienter inkludert. Dette skyldtes at færre pasienter enn forventet var tilgjengelige for inklusjon. Som det fremgår av e-figur 1, ble 76 % av pasientene som fylte inklusjonskriteriene, inkludert. Forfatterne vurderte om det ville være hensiktsmessig å gjennomføre en runde til med datainnsamling. Imidlertid var det flere metodologiske argumenter mot en slik fornyet datainnsamling. De viktigste motargumentene var at bare enkelte av sykehusene ville kunne gjennomføre en ny datainnsamling på kort varsel og at gjennomføringen av studien i seg selv kunne antas å ha påvirket praksis.
Resultater
Studiepopulasjon
I studien ble 215 pasienter inkludert (e-fig 1). Gjennomsnittsalderen var 54,8 år (SD 18) og andelen kvinner var 53 %. Pasientkarakteristika er vist i e-tabell 2. Av pasientene hadde 163 (78 %) gjennomgått et elektivt inngrep, mens 46 (22 %) var operert som øyeblikkelig hjelp. Ved tidspunktet for datainnsamlingen var 187 (88 %) av pasientene flyttet til sengepost, mens 25 (12 %) fortsatt ble overvåket ved intensiv- eller oppvåkningsavdeling. På samme tidspunkt var 25 (13 %) sengeliggende, 16 (8 %) hadde vært mobilisert til sengekant, 11 (6 %) hadde vært mobilisert til stol, 58 (30 %) hadde vært oppegående med støtte og 86 (44 %) hadde vært oppegående uten støtte. For 19 pasienter manglet opplysninger om mobilisering.
E-tabell 2 Studiepopulasjon, N = 215. Antall (%) dersom ikke annet er angitt
Alder, gjennomsnitt (standardavvik)
54,8
(18)
Kvinner
111
(52,9)
Kronisk smerte¹ på operasjonsstedet
56
(26,7)
Kronisk smerte¹ utenom operasjonsstedet
43
(21,1)
Aktivt misbruk av alkohol
5
(2,4)
Aktivt misbruk av narkotiske stoffer
2
(1,1)
ASA-gruppe I²
41
(20,3)
ASA-gruppe II²
101
(50,0)
ASA-gruppe III²
57
(28,2)
ASA-gruppe IV²
3
(1,5)
[i]
Mest plagsomme symptom
77 pasienter (43 %) rapporterte at smerte hadde vært det mest plagsomme symptomet første postoperative døgn. Slapphet/tretthet, kvalme/oppkast og engstelse/uro ble rapportert som det mest plagsomme symptomet av henholdsvis 53 (29 %), 24 (13 %) og 27 (13 %) pasienter. 34 (16 %) pasienter hadde ikke angitt hvilket symptom som var det mest plagsomme.
Smerteintensitet
Pasientene rapporterte etter operasjonen en gjennomsnittlig smerteintensitet på 3,0 (SD 2,1) (tab 3). For 38 % og 11 % av pasientene var gjennomsnittlig smerte henholdsvis ≥ 4 og ≥ 6. 8 % av pasientene rapporterte at svakeste smerte i ro hadde vært ≥ 4. For 62 % av pasientene hadde de sterkeste smertene ved bevegelse (hoste, dype innpust eller forflytning) vært ≥ 4, mens for 41 % hadde de sterkeste smertene ved bevegelse vært ≥ 6.
Tabell 3 Egenrapportert smerteintensitet etter operasjonen angitt på 11-punkts numerisk skala
Gjennomsnitt (SD)
Andel ≤ 2¹
Andel ≤ 3¹
Andel ≤ 5¹
Andel ≤ 7¹
Gjennomsnittlig smerte
3,0 (2,1)
46,0
62,4
89,2
96,7
Svakeste smerte ved bevegelse²
2,4 (2,1)
61,2
78,5
90,2
97,2
Sterkeste smerte ved bevegelse²
4,7 (2,9)
29,3
38,1
58,6
79,1
Svakeste smerte i ro
1,3 (1,6)
83,3
91,6
97,7
99,1
Sterkeste smerte i ro
3,4 (2,8)
45,0
57,8
77,7
88,6
Smerte akkurat nå
2,0 (2,1)
68,4
78,1
92,1
98,1
[i]
Gjennomsnittlig smerteintensitet hos pasienter med epidural smertelindring (data ikke vist) var nærmest identisk med studiepopulasjonen som helhet både i ro, ved bevegelse og i gjennomsnitt.
Opplevelse av smertene
På spørsmål om det hadde vært mer smerte enn forventet etter operasjonen, svarte 42 (20 %) ja, mens 52 (24 %) anga at smertene hadde vært som forventet. På tilsvarende spørsmål om hvorvidt det etter operasjonen hadde vært mindre smerte enn forventet, rapporterte 97 (46 %) mindre smerte enn forventet og 60 (28 %) at smerten hadde vært som forventet. Altså varierte antallet som svarte at smertene var som forventet, avhengig av spørsmålet som ble stilt. 192 (91 %) pasienter rapporterte at de var fornøyde med smertebehandlingen etter operasjonen.
Smerteregistrering
Mens 110 (52 %) pasienter rapporterte å ha blitt bedt om å angi smerteintensitet på en skala, hadde henholdsvis 167 (78 %) og 160 (78 %) blitt spurt om de hadde behov for ekstra smertestillende og om de hadde effekt av de smertestillende medisinene de fikk. Systematisk registrering av smerteintensitet minst tre ganger i døgnet eller før og etter «ved behov»-analgetika var dokumentert i journal eller kurve hos 43 (22 %) pasienter. Hos 17 pasienter manglet informasjon om systematisk smerteregistrering.
Smertebehandling
Det hyppigst, fast doserte analgetikum var paracetamol, som var forordnet til 194 (91 %) av pasientene (tab 4). Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) og steroider var forordnet til henholdsvis 47 (22 %) og 28 (13 %) pasienter. For steroider inkluderer dette tallet en engangsdose gitt under operasjonen. Den vanligste fast forordnede administrasjonsformen av opioider var depottabletter, forordnet til 48 (23 %) pasienter. Henholdsvis 41 (19 %), 15 (7 %) og seks (3 %) fikk fast forordnet epiduralanalgesi, påfyll av lokalanestetika i sårområdet eller vedvarende blokade av perifer nerve med påfyll av lokalanestetika via kateter. Blant de 111 pasientene som var under 65 år og var i ASA (American Society of Anesthesiologists)-gruppe 1 eller 2 var NSAID-preparater forordnet til 33 (30 %) pasienter.
Tabell 4 Postoperativ smertebehandling i norske sykehus. Antall og andel pasienter som har fått forordnet hver behandling første postoperative døgn
Behandling
N
%
Faste doser/kontinuerlig/basisanalgesi
Paracetamol
194
91,1
NSAID-preparater
47
22,1
Steroider
28
13,1
Opioid depottablett
48
22,5
Opioid tablett (ikke depot)
16
7,5
Opioid plaster
2
0,9
Opioid injeksjon
10
4,7
Opioid infusjon
2
0,9
Opioid på pumpe for pasientkontrollert analgesi
5
2,3
Gabapentin
2
0,9
Epidural analgesi
41
19,2
Intratekal analgesi
1
0,5
Påfyll av lokalbedøvelse i sårområdet
15
7
Kateter for perifer nerveblokade
6
2,8
Ved behov
Paracetamol
40
18,8
NSAID-preparater
18
8,5
Opioid tablett
67
31,5
Opioid injeksjon
135
63,4
Pasientkontrollert analgesi
4
1,9
Bolus på epiduralkateter
22
10,3
Den hyppigst forordnede behandlingen «ved behov mot smerte» var opioid injeksjon, forordnet til 135 (63 %) av pasientene. Opioidtabletter var forordnet ved behov til 67 (32 %) av pasientene.
Medikamentdoser
Hos 139 av 215 pasienter (65 %) var paracetamol forordnet før operasjonsstart. Av disse fikk 133 paracetamol oralt, mens fire og to pasienter fikk henholdsvis paracetamol intravenøst og rektalt. Blant pasientene som fikk forordnet paracetamol oralt, var det hos henholdsvis to (1,5 %), 44 (33 %), 60 (45 %) og 27 (20 %) forordnet 0,5 g, 1 g, 1,5 g og 2 g som preoperativ dose. Forordningen for intravenøs og rektal administrasjon var henholdsvis 1 g og 2 g. Av de 176 pasientene som fikk forordnet paracetamol oralt etter operasjonen, fikk 11 (6 %) mindre enn 4 g første postoperative døgn, 154 (88 %) fikk 4 g første postoperative døgn og de resterende 11 (6 %) 6 g første postoperative døgn.
Opioidene som ble dosert fast første postoperative døgn, fordelte seg på flere medikamenter og et stort spenn av doser. Kombinasjonene av medikament, dose og administrasjonsform som forekom oftest, var oksyko-dontabletter 11 – 20 mg/døgn (20 personer), oksykodontabletter inntil 10 mg/døgn (13 personer) og oksykodon 21 – 40 mg/døgn (13 personer).
Bruk av epiduralanalgesi
Blant de 41 pasientene som ble behandlet med epidural smertelindring, fikk 39 (95 %) en medikamentblanding som inneholdt et opioid, mens antallet som fikk en medikamentblanding som inneholdt henholdsvis adrenalin eller et lokalanestetika var 36 (88 %). Altså fikk de fleste pasientene en medikamentblanding som inneholdt alle tre medikamentgruppene. Hos 28 (68 %) av pasientene som mottok epidural smertebehandling, var det i journalen dokumentert utbredelse av sensorisk blokade. Blant pasienter som hadde epidural smertelindring, rapporterte 21 % smerte som mest plagsomme symptom.
Informasjon
137 (67 %) av pasientene rapporterte at de før operasjonen hadde fått informasjon om smertebehandlingen og postoperative smerter. 40 (19 %) pasienter rapporterte at de hadde fått informasjon om at det var risiko for å utvikle kroniske postoperative smerter.
Diskusjon
Denne studien har vist at to av fem pasienter innlagt i norske sykehus rapporterer en gjennomsnittlig smerte som er ≥ 4 det første postoperative døgnet og at en av ti angir ≥ 6. Videre har studien vist at en av 12 pasienter (8 %) rapporterer at selv den svakeste smerten i ro har vært ≥ 4 det første postoperative døgnet. Til tross for dette angir mer enn 90 % av pasientene at de er fornøyde med den postoperative smertebehandlingen. Disse funnene bekrefter det som tidligere er vist i studier fra andre land: Det er en høy andel av pasienter som rapporterer moderat til intens postoperativ smerte (7 , 8 ).
Et viktig funn fra denne undersøkelsen er at postoperativ smerte bare er dokumentert systematisk i journalen til 22 % av pasientene i studien. Etter forfatternes syn bør god praksis for postoperativ smertebehandling innebære at smerteintensitet kartlegges minst tre ganger i døgnet, at pasienten tilbys «ved behov»-medikasjon ved smerteintensitet over 3 og at smerteintensitet skal reevalueres etter at «ved behov»-medikasjon er gitt. Bare halvparten av alle pasientene var blitt bedt om å angi smerte på en skala, men derimot var tre av fire tilbudt ekstra smertestillende. Tidligere er det rapportert at pasientene venter med å be om ekstra smertestillende til smerten oppleves som intens (7 ). Dersom smerte ikke kartlegges systematisk, risikerer vi at mange pasienter ligger med vedvarende sterke smerter som både forhindrer mobilisering og øker faren for komplikasjoner.
Det er videre grunn til å bemerke at bare et lite mindretall av pasientene angir å ha mottatt informasjon om risikoen for å utvikle kroniske postoperative smerter. Prevalensen og alvorlighetsgraden av kronisk postoperativ smerte varierer i ulike materialer, og er nok i stor grad knyttet til inngrepet og den kirurgiske teknikken. Likevel angir de fleste studiene en prevalens på > 10 % (3 ). Informasjon om risiko for kronisk smerte bør avstemmes mot hvor sterk indikasjonen for inngrepet er og det som er kjent om risiko for utvikling av kronisk postoperativ smerte etter det aktuelle inngrepet. Informasjonen må tilpasses den enkelte pasient og ta høyde for at smerter før operasjonen er en sterk prediktor for kronisk postoperativ smerte. Unntaksvis kan det være riktig å ikke informere om risikoen for utvikling av kronisk smerte. Når så mange pasienter rapporterer at de ikke har fått informasjon om denne risikoen, indikerer det imidlertid at mange pasienter mangler vesentlig informasjon for å gi samtykke til operasjon.
Medikamenter
Av smertestillende medikamenter/behandlinger som er forordnet til faste tider, har bare paracetamol en høy prevalens (91 %). Dette er positivt fordi paracetamol gir en klar additiv effekt til opioider og er uten vesentlige bivirkninger. Forekomsten av fast forordning av NSAID-preparater og steroider var henholdsvis 22 % og 13 %. Det foreligger i dag god vitenskaplig dokumentasjon på effekt av NSAID-preparater ved postoperativ smerte (12 – 14 ). Imidlertid kan disse føre til alvorlige bivirkninger. De bør derfor ikke gis rutinemessig til pasienter med kjente risikofaktorer for de vanlige bivirkningene. En annen mulig årsak til deres lave utbredelse kan være at man i eksperimentelle studier har indikert redusert hemostase og forsinket beintilheling, selv om det mangler robust dokumentasjon på at disse forholdene har klinisk betydning (15 , 16 ). Når kun 30 % av pasientene under 65 år og i ASA-gruppene 1 eller 2 får NSAID-preparater, tyder dette likevel på et generelt underforbruk av disse midlene. Steroider brukes perioperativt både for å redusere postoperativ kvalme og på grunn av sin smertelindrende effekt. En enkeltdose steroider er vist å være opioidsparende, men dokumentasjonen er best ved små og mindre inngrep, som hovedsakelig utføres som dagkirurgi (17 ).
Hos 63 % av pasientene i studien var det forordnet opioidinjeksjoner ved behov. Opioidtabletter ved behov var forordnet hos halvparten så mange (32 %). Dette indikerer at de fleste pasientene har tilgang til potente analgetika. Imidlertid er det viktig å være klar over at en forordning i seg selv ikke betyr at pasienten får opioider når de har behov. Adekvat bruk av ekstra smertestillende må dokumenteres gjennom systematisk kartlegging av smertenivå og hva som blir gitt av analgetika ved høy skår.
Epiduralanalgesi
Mange av pasientene som mottok epiduralanalgesi, rapporterte likevel om betydelige smerter. Epiduralanalgesien var overveiende basert på en blanding av et opioid, lokalanestetikum og adrenalin, hvilket er en forutsetning for effektiv symptomkontroll (18 , 19 ). Effektiv epiduralanalgesi krever imidlertid også individuell dosetitrering, og pasientene vil kunne trenge ekstra tilleggsdoser av epiduralblandingen. I vår undersøkelse fikk kun halvparten av pasientene med epiduralanalgesi forordnet ekstra bolusdoser ved behov. Mange av sykehusene/avdelingene synes derfor ikke å utnytte et viktig potensial ved epidural smertebehandling. Selv om pasienter med epiduralanalgesi oftere har gjennomgått større kirurgiske inngrep, kan disse manglene forklare hvorfor pasientene rapporterte samme nivåer av dynamisk smerte som pasienter med ren systemisk analgesi. Plasseringen av kateterspissen i forhold til inngrepet vil være avgjørende for optimal effekt, men av ressursmessige årsaker ble dette ikke undersøkt i vår studie. For å vurdere om epiduralanalgesi kan forventes å ha effekt, anbefales det å teste utbredelsen av den sensoriske blokaden – gjerne med bruk av isbiter (20 ). Når det i journalen kun var dokumentert sensorisk undersøkelse hos tre av fire pasienter med epiduralanalgesi, får man inntrykk av at mange sykehus/avdelinger heller ikke har innarbeidet gode rutiner for oppfølging av epidural på sengepost.
Bruk av skala
Vår undersøkelse viser at bare halvparten av alle pasientene i studien var bedt om å angi smerteintensitet ved bruk av skala, at tre av fire ble tilbudt ekstra smertestillende og at 20 % rapporterte at de hadde hatt mer smerter postoperativt enn forventet. Det kan derfor overraske at mer enn 90 % er fornøyd med smertebehandlingen, selv om tilsvarende «paradokser» er rapportert tidligere (7 ). Det synes som om andre faktorer enn smerteintensitet som sådan har betydning for om pasientene er fornøyde med den postoperative smertebehandlingen. Mange av pasientene var sannsynligvis forberedt på sterke smerter, noe som gjenspeiles i at halvparten anga at smertene var som forventet. Dersom de var informert om at operasjonen var vellykket, er det rimelig å anta at tilfredsheten ved at alt er vel overstått overskygger ubehaget med smerte. Videre ser vi at da pasientene ble spurt første postoperative dag anga de at «smerte akkurat nå» var mindre enn den «gjennomsnittlige smerten» første postoperative døgn, sannsynligvis fordi smertene gradvis avtok i intensitet. Dette kan oppleves som en fremgang, og kan forklare at pasientene er mer fornøyd enn om smertene er vedvarende eller tiltakende. En annen forklaring på at mange pasienter er fornøyde til tross for at de har opplevd sterke smerter, kan være at de enten på grunn av erfarte eller fryktede bivirkninger har avslått tilbud om ekstra smertestillende.
Studiens styrke og svakheter
Den fremste styrken ved denne undersøkelsen er at den inkluderer pasienter fra 14 norske sykehus av ulik størrelse, fordelt på alle helseregioner. Samtidig ble over 75 % av pasientene som fylte inklusjonskriteriene, inkludert. Det at sykehusene som deltok i studien ble rekruttert via forfatternes nettverk i Norsk smerteforening, kan ha ført til en skjevhet i hvilke sykehus som ble med i studien. Imidlertid er det naturlig å tro at en eventuell skjevhet går i retning av at de sykehusene som deltar i studien har ildsjeler blant personalet som er sterkt engasjert i postoperativ smertebehandling, og at disse sykehusene derfor har bedre postoperativ smertebehandling enn sykehus som ikke deltar i studien. Flertallet av pasientene ble inkludert i sykehus som tilhører Helse Sør-Øst. Fordi postoperativ smertebehandling i liten grad er standardisert innenfor de ulike helseforetakene og helseregionene, er det ikke grunn til å anta at denne skjevheten reduserer den eksterne validiteten og generaliserbarheten. I pasientmaterialet er det en viss heterogenisitet: Enkelte pasienter lå på oppvåkningsavdelinger mens andre lå på sengepost, og tiden fra avsluttet operasjon til datainnsamlingen var 12 – 30 timer. Disse forskjellene kan hos enkelte pasienter ha betydning for om analgetika er titrert til effekt og for hvorvidt pasienten ved datainnsamlingen fremdeles hadde smertelindrende effekt etter regionalanestesi. Enda snevrere inklusjonskriterier ville imidlertid ha ført til en vesentlig reduksjon i antall inkluderte pasienter uten automatisk å høyne den eksterne validiteten.
En annen svakhet er at spørsmålene om smerteintensitet slik de ble justert for undersøkelsen, ikke tidligere er validert. Det mangler gode, validerte instrumenter for kartlegging av postoperativ smerte som både fanger opp smerte i ro, dynamisk smerte, konsekvensene av smerte for funksjon/mobilisering og pasientens vurdering av smertebehandlingen. Det at mange pasienter i studien har kronisk smerte både på og utenfor operasjonsstedet, kan også tenkes å påvirke rapporteringen av smerteintensitet dersom pasientene ikke greier å skille tydelig mellom sin kroniske og sin postoperative smerte.
Denne studien inkluderte ikke barn, pasienter med kognitiv svikt og pasienter som var behandlet dagkirurgisk. Vår evaluering var beregnet på pasienter med normal kognitiv funksjon, og barn og demente vil kreve andre verktøy. Ut fra klinisk erfaring er det grunn til å tro at pasienter uten evne til å verbalisere smerte og smerteintensitet, får dårligere smertelindring enn pasientene i vår undersøkelse. Vi ser derfor et klart behov for egne kartlegginger av smerte hos barn og pasienter med redusert kognitiv funksjon. Når det gjelder pasienter som blir behandlet dagkirurgisk, tyder svenske data på at disse pasientene i større grad enn pasientene i vår studie får multimodal smertebehandling og får smerteintensitet evaluert systematisk før utskrivning (21 ).
Konklusjon
At mange pasienter er fornøyd med smertebehandlingen, må ikke brukes som et argument for at behandlingen ved norske sykehus er tilfredsstillende. Ut ifra funnene i denne undersøkelsen ser vi følgende viktige forbedringsmuligheter:
Bedre utnyttelse av effekten av NSAID-preparater og steroider som ledd i en multimodal analgesi.
Mer optimal epiduralanalgesi.
Mer systematisk kartlegging og dokumentasjon av smerte.
Systematisk preoperativ informasjon om postoperativ smerte og om risiko for kronisk postoperativ smerte.
Forbedringer på disse områdene krever innsats både fra anestesileger, leger i de kirurgiske spesialitetene og av sykepleiere ved oppvåkningsposter og kirurgiske sengeposter. Alle sykehus bør være bemannet med et kompetent smerteteam som kan veilede i behandlingen av pasienter med vanskelige smertetilstander, gjennomføre opplæring, utarbeide rutiner og ikke minst bidra til gode holdninger overfor pasienter som lider av smerte.
