God og trygg postoperativ smertelindring er viktig for pasienten, men synes også å være viktig for å fremme mobilisering og forebygge venetrombose og hjerte- og lungekomplikasjoner, inkludert pneumoni (1 ). Dokumentasjonen for dette er fortrinnsvis knyttet til epidural smertebehandling etter større kirurgiske inngrep og hos de sykeste pasientene. Det er fortsatt uavklart hvilken betydning kvaliteten på den postoperative smertebehandlingen har for utvikling av kronisk postoperativ smerte og perioperativ dødelighet (1 ).
Utenlandske studier og en ny norsk tverrsnittsundersøkelse har vist at rundt to tredeler av de innlagte har plagsom smerte det første postoperative døgnet (2 – 4 ). Imidlertid angir de fleste pasientene (> 90 %) at de er fornøyd med smertebehandlingen etter operasjonen. Dette kan skyldes at de er fornøyd med at operasjonen har gått bra og at smerten har avtatt på det tidspunktet de svarer. At 10 % av pasientene likevel ender opp med plagsomme, langvarige smerter, er en alvorlig konsekvens av kirurgiske inngrep (5 ). En femdel av dem som henvises til smerteklinikk, lider av kroniske postoperative smerter (6 ). I denne artikkelen drøfter vi de sentrale medikamenter og metoder for postoperativ smertebehandling med hovedvekt på indikasjoner, effekter og bivirkninger.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på gjennomgang av nyere oversiktsartikler, metaanalyser og randomiserte studier. Aktuelle arbeider er identifisert gjennom søk i PubMed og gjennom forfatternes kjennskap til litteraturen. Artikkelen bygger også på forfatternes egne erfaringer fra klinisk arbeid og forskning.
Behandlingsmodaliteter
Det postoperative analgetiske regimet må utformes slik at pasienten gjennom fast forordnede analgetika er sikret god smertelindring både i ro og ved bevegelse. Det må i tillegg være ordinert analgetika som kan gis ved behov. Vanligvis vil man oppnå den beste balansen mellom effekt, bivirkninger og risiko ved å kombinere ulike medikamenter og metoder, såkalt multimodal analgesi (7 , 8 ). Hva som er den optimale kombinasjon, vil avhenge av inngrepet og av pasienten. Figur 1 viser overordnede prinsippene for postoperativ smertebehandling.
Figur 1 Smertetrapp. Behandlingstrinn velges ut fra forventet postoperativ smerteintensitet. Uansett behandlingstrinn må det til alle pasienter være forordnet kortvirkende opioider ved behov. For noen inngrep finnes det prosedyrespesifikk dokumentasjon på at enkelte av de grunnleggende elementene (trinn 1) kan utgå ved bruk av teknikker fra trinn 2. Ved kontraindikasjon mot behandlinger på trinn 1 eller trinn 2 vil det ofte være nødvendig å kompensere ved å legge til behandling fra et høyere trinn
Forebyggende behandling
Etter at Patrick Wall i dyreeksperimenter mente å ha dokumentert at det er mulig å forebygge postoperative smerter (9 ), ble det vanlig å gi analgetika før operasjonen. Senere forskning tyder imidlertid på at nytten av slik forebyggende behandling er minimal (10 ). Likevel er det hensiktsmessig å gi medikamenter som har en lang virketid i forhold til inngrepets varighet før det finner sted. Da har pasienten god analgesi før hun/han vekkes fra narkose eller effekten av lokal- eller regionalbedøvelse er gått ut.
Analgetika som gis før/under operasjonen kan teoretisk sett tenkes å bidra til redusert sensitisering og mindre behov for narkosemidler også i de tilfellene der legemidlet i stor grad er eliminert før operasjonen er ferdig. Så langt mangler det imidlertid studier som viser når hver komponent i den multimodale smertebehandlingen bør initieres perioperativt.
Paracetamol
Effekten av paracetamol postoperativt er godt dokumentert – både gitt alene og i kombinasjon med andre smertestillende preparater (11 ). Studier har vist at paracetamol alene (initialdose 30 mg/kg) har god effekt både ved moderate og sterke smerter, uten vesentlige bivirkninger (12 ). I en annen studie ga fast dosering av paracetamol (1 g hver 4. time) i tillegg til pasientkontrollert opioidanalgesi mindre smerte, kortere periode med opioid og høyere tilfredshet sammenliknet med pasientkontrollert analgesi med opioid alene (13 ). Det er viktig å merke seg at biotilgjengeligheten av paracetamol er vesentlig dårligere ved rektal administrasjon er enn ved oral og intravenøs administrasjon. Gitt per os absorberes medikamentet fra tynntarmen, og langsom ventrikkeltømming eller redusert tarmmotilitet vil derfor forsinke/forhindre effekten av tabletter. Derfor er det ved kortvarige operasjoner fornuftig å gi paracetamol per os eller intravenøst før innledning av anestesi. Effekten varer 3 – 5 timer, avhengig av dose (12 ). Ved langvarige inngrep, derimot, bør man, uansett om man har gitt en preoperativ dose paracetamol, gi midlet intravenøst mot slutten av operasjonen.
Første døgn etter operasjonen kan paracetamol doseres opptil 6 g, med en intitialdose på 2 g og påfølgende doser på 15 mg/kg hver 6. time. De påfølgende dager bør døgndosen ikke overstige 4 g. Hos friske forsøkspersoner er økte transaminasenivåer rapportert allerede etter en ukes behandling med 4 g paracetamol per døgn. Ved behandling utover 7 – 10 dager bør man derfor vurdere å redusere døgndosen til 3 g (14 ).
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
Metaanalyser fra Cochrane-samarbeidet, publisert i 2009, bekrefter at orale formuleringer av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) som ibuprofen, diklofenak og naproksen er effektive ved moderate til sterke postoperative smerter (15 – 17 ). I tillegg er ketorolak gitt intravenøst vist å ha en opioidsparende effekt (18 ).
NSAID-midlene er beheftet med flere potensielt alvorlige bivirkninger. Det er fare for akutt nyresvikt hos hypovoleme pasienter samt økt risiko for forverring av hjertesvikt hos pasienter som behandles med diuretika eller ACE-hemmer. Eldre er dessuten særlig utsatt for gastrointestinale sår og blødninger ved bruk av disse midlene. Selv om de kan påvirke hemostasen og redusere osteoblast-/osteoklastaktivitet, er den kliniske betydningen ved kortvarig behandling usikker. Mye tyder på at gevinstene ved kortvarig behandling med NSAID-midler oppveier de negative effektene knyttet til beintilheling (19 , 20 ). Kombinasjonen av et NSAID-middel og paracetamol er mer effektiv enn ett av medikamentene gitt alene. Paracetamol bør derfor gis sammen med et NSAID-middel såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner (21 ).
Teoretisk skulle selektive COX-2-hemmere være å foretrekke fremfor uselektive COX-hemmere på grunn av redusert blødningsfare. Sikkerheten til disse medikamentene i den postoperative fasen er imidlertid mindre dokumentert, og det er få studier der man har sammenliknet selektive COX-2-hemmere med andre NSAID-midler (22 ). Jo mer alvorlig konsekvensen av en postoperativ blødning kan være, desto sterkere synes indikasjonen å være for å velge en selektiv COX-2-hemmer fremfor et NSAID-middel. Parekoksib er en injiserbar COX-2-hemmer med postoperativ smerte som indikasjonsområde og et alternativ til tradisjonelle NSAID-midler.
Opioider
Opioider har en sentral plass i behandlingen av postoperative smerter, men gir erfaringsmessig ofte utilfredsstillende lindring av smerter som er utløst eller forsterket av bevegelser (dynamiske smerter). På grunn av doseavhengige bivirkninger bør opioider fortrinnsvis gis i kombinasjon med ikke-opioide og opioidsparende analgetika. Ved bruk av opioider må man alltid være klar over faren for respirasjonsdepresjon.
I den første postoperative perioden, inntil pasienten er fullt våken, vil sykepleieradministrerte injeksjoner være nødvendig. Disse bør imidlertid raskest mulig erstattes med en mer effektiv og mindre arbeidskrevende pasientkontrollert analgesi (PCA) eller peroral depotmedikasjon. En intravenøs injeksjon av morfin gir tydelig smertelindring etter fem minutter, mens en intramuskulær injeksjon først har samme effekt etter 25 minutter (23 ), det vil si på et tidspunkt da sykepleier ofte ikke lenger overvåker pasienten. Ved begge administreringsveier er tid til maksimal effekt enda lengre. Det er etter vår mening både raskere og sikrere å titrere opioider intravenøst inntil man oppnår effekt enn å injisere intramuskulært eller subkutant.
Forskningsdata (riktignok fra andre pasientpopulasjoner) og vår kliniske erfaring tyder på at pasienter som erfarer utilfredsstillende balanse mellom smertelindring og bivirkninger, vil kunne profittere på å bytte til et annet opioid (24 ). Fordi de ulike opioidene har ulik tid til maksimal effekt og ulik halveringstid, kan det ved behov for hurtig intravenøs titrering være nyttig å bruke et medikament som fentanyl fremfor morfin. Bruk av flere opioider på en sengepost krever imidlertid god opplæring av personellet.
Depotformuleringer av opioider brukes i økende grad som postoperativ basisanalgesi, og ved kortere inngrep kan en dose gitt like før inngrepet sikre effektiv konsentrasjon ved slutten av operasjonen. Man har tidligere erfart respirasjonsstans postoperativt ved gjentatt titrert administrasjon av depottabletter med morfin. Det er derfor avgjørende at depotformuleringer kun brukes som basisanalgesi, ikke mot gjennombruddssmerter eller til dosetitrering. Den lange og variable tiden før maksimal effekt (3 – 6 t) innebærer en betydelig risiko for respirasjonsdepresjon om dosene gjentas. Når sterke smerter bryter gjennom basismedikasjonen, kan man benytte injeksjoner eller hurtigvirkende tabletter av morfin eller oksykodon.
De første dagene etter større kirurgiske inngrep vil svake opioider som tramadol eller kodein vanligvis ikke gi tilstrekkelig smertelindring, og de bør som regel kun brukes etter utskrivning. Ved bytte av opioid bør legen være forberedt på endret effekt og nye bivirkninger. Tabeller som angir ekvianalgetiske opioiddoser er kun veiledende, sett i lys av de store interindividuelle forskjeller (25 ). Tramadol kan dessuten i større doser og i kombinasjon med andre serotonerge reopptakshemmere (antidepressiver) føre til serotonergt syndrom (26 ). Vi anbefaler derfor å fortsette med det opprinnelige opioidet også etter utskrivning, men da i nedtrappende doser.
Glukokortikoider
Det er vist at én enkelt dose av deksametason (8 – 16 mg) eller metylprednisolon (80 – 125 mg) reduserer postoperativ smerte og bruk av opioider sammenliknet med placebo (27 ). Effekten opptrer i løpet av en time og varer opptil tre døgn, uavhengig av om dosen er gitt før, under eller etter operasjonen (28 ). Det er ikke dokumentert alvorlige bivirkninger fra en perioperativ enkeltdose glukokortikoid, men man ser ofte en viss stigning i blodsukkernivå. Det kan stilles spørsmål ved om de foreliggende studiene er store nok til å fange opp en eventuell risiko knyttet til sjeldne, men alvorlige bivirkninger. Gjentatt postoperativ administrering av høye glukokortikoiddoser anbefales ikke på grunn av antatt risiko for bivirkninger ved langtidsbehandling (29 ). Dokumentasjonen for effekt er best ved mindre og middels store inngrep. Perioperativ bruk av selv små glukokortikoiddoser reduserer også forekomsten av postoperativ kvalme (30 ).
Epidural smertebehandling
Epidural smertebehandling innebærer at man før operasjonen gjennom en «epiduralnål» fører et tynt fleksibelt plastkateter inn i epiduralrommet. Gjennom kateteret gir man – vanligvis som kontinuerlig infusjon – medikamenter som blokkerer transmisjonen av smerteimpulser (31 ). Ved å kombinere flere analgetika kan man redusere dosen med lokalanestetikum og unngå å blokkere motoriske fibre. Den medikamentblandingen som så langt er vist å gi best balanse mellom bivirkninger er en kombinasjon av lokalanestetikum, adrenalin og opioid (32 , 33 ). Utfyllende opplysninger om teknikk, medikamentblanding og forsiktighetsregler finnes i e-ramme 1.
E-Ramme 1
Utfyllende om epidural smertebehandling
Teknikk
For å oppnå god epidural smertebehandling uten blokade av motoriske nervefibre må kateterspissen plasseres torakalt eller torakolumbalt, altså på medullært nivå og på det segment som innerverer operasjonsfeltet. Ved sykehus med manglende rutiner har man registrert katetertekniske problemer hos 50 % av pasientene. Sviktende effekt kan skyldes at kateteret ligger på feil nivå, i en lateral epidurallomme eller i en epidural vene. Kateterspissen bør plasseres omtrent 5 cm inn i epiduralrommet for ikke å gli ut av det når pasienten beveger seg. Dersom kateteret føres lenger inn, vil spissen gjerne ende lateralt og gi ensidig analgesi. I så fall kan man bedre effekten ved å trekke kateteret forsiktig ut til kateterspissen ligger 5 cm inne i epiduralrommet. Dette forutsetter at man vet eksakt avstanden mellom huden og epiduralrommet. En slik manipulasjon av kateteret innebærer imidlertid risiko for epidural blødning, og man bør følge de anbefalte tidsintervaller mellom manipulasjon av kateteret og administrering av de medikamenter som gir økt blødningsfare. Dersom problemene med ensidig eller manglende effekt vedvarer, kan man vurdere å føre inn et nytt kateter.
Medikamentblanding
Ved postoperativ epidural smertebehandling benyttes som oftest en lavkonsentrert løsning med et lokalanestetikum (bupivakain eller ropivakain), et opioid (fentanyl eller sufentanil) og adrenalin. Randomiserte, dobbeltblindede studier har vist at opioidkomponenten signifikant demper smerte både ved bevegelse og i ro (33 ). Tilsvarende er det vist at adrenalin gir bedre smertelindring, blokade av flere segmenter, lavere systemiske opioidkonsentrasjoner og mindre sedasjon og kløe enn løsninger med lokalanestesi og et opioid uten adrenalin (32 , 59 , 60 ). De samme studiene har vist at bolusdoser uten alle de tre virkestoffene ikke gir like god analgetisk effekt. Utilfredsstillende effekt av epidural smertebehandling skyldes vanligvis at kateteret ikke er optimalt plassert. Ved dårlig effekt vil det derfor være indisert å manipulere eller bytte kateteret. Ved nylig administrering av legemidler som påvirker hemostasen er det fare for epidural blødning ved manipulering eller bytte av kateter. I en slik situasjon kan man som midlertidig løsning legge til andre legemidler, f.eks. klonidin. Klonidin har godt dokumentert effekt, men kan virke sederende og føre til ortostatisk blodtrykksfall og dermed hindre mobiliseringen. Det foreligger ikke randomiserte studier der man har vurdert om det gir en tilleggseffekt å legge til eller erstatte en eller flere av komponentene i trippelblandingen med klonidin. Klonidin bør derfor bare brukes på spesielle indikasjoner.
Blødningsfare og antihemostatika
I retningslinjer fra The Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) er det angitt hvor lang tid som bør gå før/etter anlegging, manipulering eller fjerning av kateteret og administrering av medikamenter som gir økt blødningsfare (36 ). For lavmolekylært heparin (LMWH) avhenger tidsrommet av dosen, men det bør gå minst ti timer fra administrering av lavmolekylært heparin til anlegging, manipulasjon eller fjerning og minimum to timer (men helst 6 t) fra anlegging, manipulasjon eller fjerning til ny dose lavmolekylært heparin. Andre legemidler som påvirker hemostasen (faktor-Xa-hemmere, direkte trombinhemmere, vitamin K-antagonister, platehemmere og trombolytika) kan være like potente som lavmolekylært heparin. Når to eller flere antihemostatika gis samtidig, vil blødningsrisikoen dessuten øke ytterligere. I slike tilfeller må man følge SSAI-retningslinjene.
Resultatene fra studier der man har sammenliknet epidural smertebehandling med systemisk opioid analgesi etter henholdsvis bukkirurgi og kirurgi på bukaorta er oppsummert i to Cochrane-oversikter, publisert i 2005 og 2006 (34 , 35 ). Begge oppsummeringene konkluderte med at epidural smertebehandling gir mindre smerte – særlig ved bevegelse – både i tidlig (6 t) og i sen (3 d) postoperativ fase. Det er holdepunkter for at postoperativ epidural smertebehandling fører til tidligere mobilisering, raskere normalisering av tarmfunksjonen, lavere forekomst av hjerte- og karsykdom, nyresvikt og respirasjonssvikt (31 , 36 ).
Komplikasjoner knyttet til epidural bedøvelse eller smertebehandling inkluderer nerveskader, intraspinale hematomer og abscesser, intravasal eller intratekal injeksjon og medikamentoverdosering (31 ). Hyppigheten varierer betydelig og er avhengig av medikamentblandingen som benyttes, anestesilegens teknikk og erfaring og hvilke rutiner sykehuset har for å overvåke virkninger og bivirkninger av epidural smertebehandling (36 ). Forekomsten av alvorlige komplikasjoner varierer også mellom ulike pasientpopulasjoner, med høyere forekomst hos eldre, hos kvinner og hos pasienter med koagulasjonsforstyrrelser (31 , 37 ). Den viktigste kontraindikasjonen mot epidural smertebehandling er økt blødningsfare (tab 1). For å redusere risikoen for intraspinale hematomer har Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI) utarbeidet retningslinjer for epidural smertebehandling hos pasienter med forstyrret hemostase (36 ). I retningslinjene er det angitt hvor lang tid som bør gå før/etter anlegging, manipulering eller fjerning av kateteret og administrering av medikamenter som gir økt blødningsfare.
Tabell 1 Viktige kontraindikasjoner mot de vanligste behandlinger for postoperativ smerte. Tabellen er ikke utfyllende
Behandling
Kontraindikasjoner
Relative kontraindikasjoner/forsiktighet
Paracetamol
Akutt leversvikt
Dårlig ernæringstilstand (glutationmangel)
Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
Tidligere blødende ulcus, alvorlig astma, nyresvikt, hyperkalemi, hypovolemi, preeklampsi, alvorlig leversvikt, utbredt karsykdom, hjertesvikt, ACE-hemmere, alvorlig syk pasient.
Alder > 65 år, mild og velkontrollert astma, betablokkere, bruk av andre antihemostatika, nevrokirurgiske inngrep
Glukokortikosteroider (perioperativ enkeltdose)
Alvorlige systemiske soppinfeksjoner. Diabetes.
Epidural
Følgende verdier er vanligvis en sterk kontraindikasjon: INR > 1,8 eller trombocytter < 50 · 10⁹.Risikoen må vurderes mot behovet for effektiv smertelindring
INR 1,2 – 1,8, trombocytter 50 – 100 · 10⁹. Ved bruk av NSAID-midler, heparin, ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin, acetylsalisylsyre, klopidogrel: se spesiallitteratur om tid fra medikament er gitt til epidural og fra manipulering av epiduralkateter til medikament
Kontinuerlig perifer blokade
Pasienter med påvirket hemostase
Ketamin
Eklampsi og preeklampsi
Forhøyet intracerebralt trykk, glaukom, alvorlig psykisk sykdom, hypertyreose, iskemisk hjertesykdom
Påfyll av lokalanestesi
Beregn totaldose lokalanestesi for å unngå systemisk toksisitet
Opioider
Lever- eller nyresvikt, avhengig av hvordan det aktuelle opioidet metaboliseres og elimineres
Perifere blokader
Perifere blokader kan utføres enten som engangsdosering eller ved innlegging av kateter for gjentatt eller kontinuerlig dosering. Slike blokader lindrer erfaringsmessig både smerter i hvile og ved bevegelse effektivt. Enkle perifere nerveblokader uten påfyll av lokalanestetika gir vanligvis smertelindring i inntil et halvt døgn, men kan i noen tilfeller gi lindring i ett døgn. Hos pasienter som fikk anlagt femoralblokade i forbindelse med rekonstruksjon av korsbånd fant man at 44 % ikke hadde behov for annen smertestillende behandling første postoperative døgn, mens samtlige pasienter i kontrollgruppen hadde behov for systemiske analgetika (38 ).
Ved innføring av tynne, fleksible katetre tett inntil nerven kan man vedlikeholde blokaden og tilby smertelindring i opptil flere dager (39 ). Faren for kateterrelatert infeksjon begrenser gjerne behandlingen til 1 – 2 uker. Man bør også være oppmerksom på faren for nerveskade som følge av langvarig økt trykk rundt nerven eller langvarig eksponering for lokalanestetika. Kontinuerlig blokade av plexus brachialis kan dekke det meste av overekstremiteten inklusive skulderen (40 ). Ved inngrep lenger distalt i ekstremiteten vil ofte blokade av perifere nerver (n. medianus, n. radialis og n. ulnaris) på albuenivå være tilstrekkelig. Etter kirurgi i underekstremitetene kan blokade av plexus lumbosacralis (psoas compartment block), n. ischiadicus, fascia iliaca og n. femoralis tilsvarende gi tilstrekkelig lindring. Ved mange sykehus har man begynt med ultralydveiledning for å sikre optimal kateterposisjon (41 ). Etter inngrep i buken kan man oppnå smertelindring gjennom «transversus abdominal plane block» (42 ).
Infiltrasjon med lokalanestetikum lokalt
Basert på ny kunnskap om perifer og sentral sensitivisering er det tiltalende å behandle smerten så nær opprinnelsesstedet som mulig. En systematisk oversiktsartikkel konkluderer med at intermitterende sårinfiltrasjoner reduserer smerte, behovet for opioider og forekomsten av kvalme/oppkast samt fører til økt pasienttilfredshet sammenliknet med kun systemisk administrerte analgetika (43 ). Slik intermitterende administrasjon av lokalanestesi i operasjonssåret krever at kirurgen plasserer et spesialtilpasset kateter i såret ved avslutning av operasjonen. Dersom det ikke ligger til rette for kateter i operasjonssåret, vil selv én enkelt dose av et lokalanestesimiddel – injisert i forbindelse med lukking av såret – gi god smertelindring de første timene etter operasjonen. Lokalbedøvelsen bør imidlertid injiseres i alle lag av operasjonssåret (44 ). Ulike varianter av fortynnet, høyvolum infiltrasjonsanalgesi er særlig blitt studert i forbindelse med protesekirurgi i knær, og det er vist at dette gir effektiv smertelindring sammenliknet med placebo (45 , 46 ).
Ketamin
Ketamin er et kjent anestesimiddel, også benyttet i behandling av opioidresistente smertetilstander. Den analgetiske effekten skyldes trolig en blokade av NMDA-reseptorer. I en Cochrane-oversikt ble det konkludert at selv lave ketamindoser kan redusere opioidbehovet postoperativt, uten psykomimetiske bivirkninger (47 ). I studiene som var analysert, benyttet man imidlertid ulike administreringsregimer og doser, og det er derfor usikkerhet knyttet til hvilken dosering og hvilket regime som er det optimale. En vanlig dosering for ketamin postoperativt er 0,5 til 2 mg/kg/døgn som kontinuerlig intravenøs infusjon. Selv om lave doser normalt ikke gir bivirkninger, er ketamin et potent medikament som bare bør brukes på spesiell indikasjon og av anestesileger som har erfaring med preparatet.
Gabapentinoider
Gabapentin og pregabalin (= gabapentinoider) er i en systematisk oversiktsartikkel vist å redusere smerte og behovet for opioider postoperativt (48 ). Effekten synes å være avhengig av det kirurgiske inngrepet og av de andre analgetika som gis. Det er også funn som tyder på at gabapentinoider reduserer risikoen for kroniske postoperative smerter (49 , 50 ). Fordi optimal dosering og behandlingsvarighet fortsatt er uavklart, er det ikke mulig å komme med kunnskapsbaserte anbefalinger for klinisk bruk. Hos pasienter som postoperativt har smerter av tydelig nevropatisk karakter, bør man starte behandling med gabapentinoider i samme dosering som ved annen nevropatisk smerte.
Risikoen for kronisk postoperativ smerte
En betydelig andel av dem som gjennomgår en operasjon, opplever langvarig postoperativ smerte. Forekomsten varierer riktignok vesentlig mellom ulike inngrep (5 ). Minimalt invasive kirurgiske teknikker innebærer mindre vevsskade og ser ut til å redusere risikoen for kronisk smerte (51 ). I fremtiden må smertebehandlingen ha som mål å hemme sentral sensitisering og maladaptiv nevroplastisitet, for eksempel ved å gi medikamenter før eller under operasjonen. Det er noen holdepunkter for at gabapentin/pregabalin, NMDA-reseptorantagonister, glukokortikoider, ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller god generell smertebehandling kan forhindre utvikling av kronisk postoperativ smerte. Nylig er det vist at god smertebehandling med epiduralanalgesi eller pasientstyrt opioidanalgesi fører til lavere hyppighet av kroniske fantomsmerter etter amputasjoner (52 ).
Metodologiske betraktninger
Randomiserte studier om postoperativ smertebehandling bør utføres i homogene pasientgrupper som gjennomgår standardiserte inngrep og perioperative forløp. Effekten av intervensjonen vil være avhengig av det kirurgiske inngrepet og av enhver endring i den multimodale smertebehandlingen. I økonomisk terminologi kan det antas at det er fallende grensenytte for hvert nytt element som tas med i et multimodalt smerteregime. Det gjenstår å finne ut hvilke kombinasjoner som gir optimal balanse mellom smertelindring, bivirkningsrisiko og kostnad.
I PROSPECT-gruppen samarbeider kirurger og anestesileger om å oppsummere kunnskapen om prosedyrespesifikk smertelindring. Foreløpig har gruppen publisert kunnskapsbaserte anbefalinger for postoperativ smertelindring etter enkelte inngrep som utføres hyppig og med rimelig standardisert operasjonsteknikk (www.postoppain.org 53 ). Mangel på nok studier er trolig årsaken til at steroider og lokal sårinfiltrasjon ikke er kommet med i flere av anbefalingene. Slike anbefalinger kan feilaktig gi inntrykk av at metoder som mangler dokumentasjon, mangler effekt.
Organisatoriske forhold
God postoperativ smertebehandling forutsetter systematisk evaluering av smerteintensitet, at man behersker teknikkene og kjenner indikasjonene for de ulike former for smertebehandling. Vi mener at alle sykehus må ha prosedyrer for postoperativ smertelindring. Smertebehandlingen bør alltid planlegges preoperativt. Man kan dermed starte basismedikasjonen og eventuelt anlegge epiduralkateter eller perifer nerveblokade før vevstraumet inntrer. Før operasjonen bør også pasienten informeres om hvilke smerter hun/han kan forvente og om hvilken smertebehandling som er planlagt. Trygg behandling krever at leger og sykepleiere kjenner kontraindikasjonene for de aktuelle metoder og medikamenter (tab 1) samt at det er god overvåking med tanke på tidlige bivirkninger og komplikasjoner.
Vi mener at det bør etableres akutt-smerte-team bestående av sykepleiere og anestesileger med særlig kompetanse innen behandling av akutt smerte. Teamet vil være involvert i behandling og oppfølging av pasienter med krevende smertetilstander, men bør også bidra i opplæring av sykepleiere og leger på sengepostene og utarbeide rutiner i samarbeid med de kirurgiske avdelinger (54 ).
Sluttbetraktninger
Dersom omfanget av postoperativ smerte skal reduseres, trengs det en innsats ikke bare fra anestesileger og smertesykepleiere, men også fra kirurger. Kirurgisk teknikk, lokalanestesi applisert i operasjonsåret og oppfølging fra kirurgen har stor betydning for graden av postoperativ smerte. Fortsatt er det behov for forskning som kan avklare hvilke elementer som bør inngå i prosedyrespesifikke analgetiske regimer (55 ). Bedrede multimodale smerteregimer kan i fremtiden føre til snevrere indikasjoner for epidural smertebehandling. Foreløpig vet man ikke hvilken rolle eksperimentelle metoder som for eksempel intravenøs administrering av lokalanestesimiddel kan spille (56 ).
Når det anvendes standardiserte regimer for postoperativ smertebehandling, må man alltid vurdere om den enkelte pasient vil være tjent med avvik fra standardregimet. I møte med for eksempel rusmisbrukere, pasienter i legemiddelassistert rehabilitering og pasienter som allerede bruker opioider fast for kroniske smerter må man i særlig grad individualisere smertebehandlingen (57 , 58 ).
En nødvendig forutsetning for god postoperativ smertebehandling er fortløpende og systematisk evaluering av smerteintensitet i hvile/ro og ved bevegelse og av eventuelle bivirkninger. Når en pasient utvikler mer postoperativ smerter enn forventet, må man vurdere om årsaken kan være en komplikasjon som for eksempel blødning, infeksjon, kompartmentsyndrom, trombose eller iskemi.
