I 2004 påla Helsedepartementet de regionale helseforetakene å etablere behandlingstilbud for pasienter med sykelig overvekt, dvs. kroppsmasseindeks (BMI) ≥ 40 kg/m² eller BMI ≥ 35 kg/m² med en eller flere fedmerelaterte følgetilstander. Etter dette har det vært en kraftig økning i antall fedmeoperasjoner (1 ), og i 2010 ble anslagsvis 2 000 inngrep utført i Norge. Operasjonene utføres i alle de regionale helseforetakene og på flere private institusjoner, og de fleste leger vil derfor kunne møte denne pasientgruppen i sitt arbeid.
Ifølge nasjonale og internasjonale retningslinjer kan fedmekirurgi være et behandlingsalternativ for sykelig overvektige pasienter som ikke har lyktes med medisinsk behandling av overvekten (2 , 3 ). Pasienter med tilleggssykdommer, som alvorlig respirasjonssvikt, hjertesvikt eller nyresvikt, kan bli avvist for kirurgisk behandling dersom komplikasjonsrisikoen anses for stor. I tillegg kan pasienter med alvorlig psykisk sykdom, rusproblemer eller mental retardasjon være uegnet for fedmeoperasjon.
Sykelig overvektige pasienter har økt risiko for tidlig død, type 2-diabetes, høyt blodtrykk, gallestein, koronar hjertesykdom, dyslipidemi, enkelte kreftformer, angst, depresjon og degenerative leddlidelser (4 – 6 ). Fedmekirurgi gir betydelig og varig vektreduksjon, bedrer somatiske og psykiske fedmerelaterte sykdommer og livskvalitet og reduserer langtidsdødeligheten (7 – 12 ). Innføringen av laparoskopisk teknikk har forbedret det postoperative forløpet, og risikoen for død og alvorlige komplikasjoner etter operasjon er nå lav (13 – 15 ). Fedmekirurgi kan likevel medføre alvorlige komplikasjoner samt en rekke plager (8 , 14 – 18 ).
I denne oversiktsartikkelen omtaler vi komplikasjoner og plager samt viktige momenter i oppfølgingen etter fedmekirurgi. Gastrisk bypass omtales i særdeleshet, siden dette er den vanligste fedmeoperasjonsmetoden i Norge. Vi beskriver konkrete forslag for håndtering av pasientgruppen i allmennpraksis.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på et litteratursøk i PubMed og på forfatternes egne erfaringer innen feltet.
Operasjonsmetoder
Gastrisk bypass utgjør nå omtrent 90 % av fedmeoperasjonene i Norge. Videre utføres langsgående ventrikkelreseksjon (sleeve-gastrektomi) og biliopankreatisk avledning med duodenal omkobling (heretter omtalt som duodenal omkobling). Fra 1980 og frem til midten av 1990-åreneble gastrisk innsnøring med fiksert bånd benyttet. Operasjonen gjøres nå med justerbart bånd og er svært vanlig internasjonalt, men benyttes sjelden i Norge.
Figur 1 – 5 viser skisser over den normale anatomi av gastrointestinaltractus og de fire mest brukte operasjonsmetodene. Langsgående ventrikkelreseksjon og gastrisk innsnøring er rene restriktive prosedyrer, mens gastrisk bypass og duodenal omkobling medfører både restriksjon og malabsorpsjon.
Figur 1 Normal anatomi som viser beliggenhet av spiserør, magesekk, ductus choledocus, bukspyttkjertel og tynn- og tykktarm
Figur 2 Gastrisk bypass. Magesekken deles proksimalt, tynntarmen deles ca. 50 cm distalt for Treitz’ ligament og det anlegges en gastrojejunalanastomose. Tarmkontinuitet opprettholdes gjennom en tynntarmsanastomose. Dermed ledes føden forbi magesekk og duodenum i et alimentært løp på ca. 150 cm, mens galle- og pankreassekret passerer i et biliopankreatisk løp før de møtes i et felles løp
Figur 3 Langsgående ventrikkelreseksjon (sleeve-gastrektomi). Magesekkens volum reduseres kraftig med en vertikal reseksjon langs curvatura minor
Figur 4 Duodenal omkobling. Magesekkens volum reduseres ved vertikal gastrektomi. Det alimentære løpet dannes ved at duodenum deles like distalt for pylorus og anastomoseres til proksimale ileum. Galle- og pankreassekret ledes via det biliopankreatiske løpet og møter ufordøyd tarminnhold ca. 100 cm proksimalt for coecum
Figur 5 Justerbart bånd. Justerbart silikonbånd med forbindelse til et subkutant reservoar plasseres rundt proksimale del av magesekken.
Utskrivning
Pasienten utskrives normalt andre postoperative dag med 4 – 6 ukers sykmelding. Første uke inntas flytende føde og deretter moset mat i 1 – 2 uker. Videre anbefales et kosthold bestående av knekkebrød, magre meieriprodukter, egg, fisk, fugl, magert og kvernet kjøtt og lett kokte grønnsaker før overgang til normal kost (19 ).
Medikamentbruk
Tabell 1 viser medikamentgrupper med spesiell relevans i oppfølgingen av fedmeopererte pasienter. De første dagene og ukene etter operasjon har pasienten lavt matinntak, og pasienter med type 2-diabetes får oftest raskt bedring i blodsukkerbalansen. Antidiabetisk medikasjon reduseres eller seponeres ofte ved utskrivningen, og mange pasienter kan slutte med både antidiabetisk og antihypertensiv medikasjon i månedene etter operasjon (20 , 21 ). Det er viktig å være oppmerksom på at pasienter som har fått normalisert blodsukkernivå og blodtrykk etter operasjonen vil kunne få tilbakefall av diabetes og hypertensjon senere (7 ). Kontroll av blodsukkernivå og blodtrykk er nødvendig både i ukene etter operasjonen og i de påfølgende årene.
Tabell 1 Medikamenter med spesiell relevans etter fedmekirurgi
Medikasjon
Kommentar
Postoperativ medikasjon
Protonpumpehemmer
Ulcusprofylakse
Lavmolekylært heparin
Tromboseprofylakse
Ursodeoksykolsyre
Profylakse mot gallestein under vekttap
Annen medikasjon
Antidiabetiske medikamenter
Redusert behov, dosejustering eller seponering
Antihypertensive medikamenter
Redusert behov, dosejustering eller seponering
Ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter
Økt risiko for stomalt sår, brukes med forsiktighet
Antikonseptiva
Økt fertilitet, forhindre uønsket svangerskap
Medikamenter med smalt terapeutisk vindu
Mulig endret opptak/metabolisme, dosejustering
Etter fedmekirurgi kan opptak og metabolisme av flere medikamenter bli endret og både reduserte og økte nivåer av medikamenter i serum er beskrevet (22 , 23 ). Dosejustering av medikamenter kan derfor være nødvendig. Spesielt gjelder dette medikamenter med smalt terapeutisk vindu som for eksempel warfarin, litium og enkelte antiepileptika.
Postoperative plager
Nyoppståtte gastrointestinale plager kan forekomme hos inntil halvparten av pasientene i løpet av det første året etter gastrisk bypass (8 ). De vanligste plagene er kvalme, oppkast, postprandial regurgitasjon, dumpingsyndrom, luftsmerter, gastroøsofageal refluks og diaré (8 , 18 ). Noe oppkast og postprandial regurgitasjon i månedene etter operasjonen er vanlig og skyldes som oftest at pasienten har spist for mye eller for fort. Dette kan beskrives som at maten «stopper opp». Dumpingsyndrom er vanlig og skyldes trolig at hyperosmolar føde, spesielt sukkerholdige drikker og matvarer, trekker væske inn i tynntarmslumen. Dette fører til en vagal reaksjon med hjertebank, kvalme, magesmerter, slapphet, kaldsvetting, svimmelhet, oppkast og diaré som oppstår innen 30 minutter etter matinntak.
For å forebygge gastrointestinale symptomer etter fedmeoperasjon anbefales pasienter å innta hyppige og små protein- og fiberrike måltider, tygge maten godt, spise langsomt og å drikke rikelig mellom måltidene. Ofte tåles gjærbakst, pasta, ris, ikke-kvernet kjøtt, samt skall og hinner i frukt og grønnsaker dårlig. De fleste pasienter tilpasser etter hvert spisemønsteret til de begrensingene fedmekirurgi gir, og plagene vil da ofte forsvinne.
Postprandial hypoglykemi, også kalt sen dumping, kan oppstå hos opptil 7 % av pasientene etter gastrisk bypass og skyldes trolig hypersekresjon av insulin (8 , 24 ). Tilstanden oppstår 1 – 3 tre timer etter matinntak og kjennetegnes ved symptomer på lavt blodsukkernivå. Symptomene kan minne om dumpingsyndrom. Hovedprinsippet for behandlingen er å spise relativt små og hyppige fiberrike måltider og unngå raskt absorberbare karbohydrater.
Andre typiske postoperative plager er tap av hår og kuldefølelse. Dette er mest uttalt i vektreduksjonsfasen og normaliserer seg oftest etter som vekten stabiliseres.
Vitamin- og mineralmangler
Sykelig overvektige pasienter har ofte lave vitaminnivåer i serum allerede før fedmeoperasjon (25 ). Etter gastrisk bypass utvikler 60 – 80 % av pasientene som kun tar en multivitamintablett daglig, mangel på vitamin B12 , jern og vitamin D (26 ). Anemi sekundært til jern- eller vitamin B12 -mangel er vanlig (27 , 28 ). Beintettheten i hofte og lårhals reduseres, men det er uklart om dette er en fysiologisk tilpasning til lavere kroppsvekt eller en patofysiologisk prosess (29 ). Det er ingen sikre holdepunkter for at fedmekirurgi gir økt risiko for beinbrudd (30 ). I sjeldne tilfeller kan alvorlig tiaminmangel i månedene etter fedmeoperasjon føre til Wernicke-encefalopati (31 ).
På bakgrunn av faren for vitamin- og mineralmangler etter operasjon, anbefales alle pasienter profylaktisk vitamin- og mineraltilskudd etter fedmekirurgi. Tabell 2 viser doseringer og refusjonsordninger for tilskudd som gis ved de to regionale sentrene for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst. To norske studier om vitaminstatus før og inntil ett år etter gastrisk bypass, viste at de fleste pasienter som tok slike tilskudd, hadde stabile eller økte vitaminnivåer (32 , 33 ). Pasientene anbefales i utgangspunktet livslang substitusjonsbehandling. Individuelle tilpasninger gjøres på bakgrunn av serummålinger og bivirkninger. Duodenal omkobling medfører betydelig malabsorpsjon, og faren for alvorlige mangeltilstander, inkludert proteinmangel, er større ved denne operasjonen enn ved gastrisk bypass (32 ).
Tabell 2 Anbefalte vitamin- og mineraltilskudd etter gastrisk bypass
Tilskudd
Dosering¹
Refusjon
Jern
65 mg peroralt × 2 daglig (kvinner) 65 mg peroralt × 1 daglig (menn)
Ingen
Vitamin B12
1 mg intramuskulært hver 3. måned
Blåresept
Vitamin D/kalsium
20 µg vitamin D₃/1 g kalsium peroralt × 1 daglig
§ 5.22
Multivitamin
1 tablett peroralt × 1 daglig
Ingen
[i]
Kirurgiske komplikasjoner
Gastrisk bypass er assosiert med høyere 30- dagers mortalitet enn gastrisk innsnøring, men lavere mortalitet enn duodenal omkobling (14 ). Dødeligheten en måned etter laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass var 0,3 % i en amerikansk prospektiv studie med 4 776 fedmeopererte pasienter (15 ). Alvorlige postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, tarmperforasjon, anastomoselekkasje, tarmobstruksjon og tromboembolisk sykdom forekommer hos omtrent 5 % av pasientene etter laparoskopisk gastrisk bypass (15 – 18 ).
Abdominalsmerter er et vanlig symptom etter gastrisk bypass og kan ha flere årsaker. Den mest alvorlige tilstanden er intern herniering, som kan oppstå hos omtrent 3 % etter gastrisk bypass (34 ). Ved en gastrisk bypass-operasjon dannes nye anatomiske åpninger i tynntarmskrøset hvor tynntarmsegmenter kan herniere. Dette kan medføre rotasjon av krøset med påfølgende tarmobstruksjon og tarmiskemi. Ofte er tilstanden mindre uttalt og kan gå over spontant, men i alvorlige tilfeller kan nekrose av tarmen inntreffe i løpet av få timer. Tilstanden kjennetegnes ved akutt innsettende, og i enkelte tilfeller intermitterende, kraftige magesmerter. Ved mistanke om tarmiskemi er det nødvendig med øyeblikkelig operativ behandling.
Ulcus kan oppstå i relasjon til anastomosen mellom magesekk og tynntarm (stomalt sår) etter gastrisk bypass. Forekomsten er usikker, men i en stor prospektiv studie ble stomalt sår endoskopisk diagnostisert hos 4 % av pasientene i løpet av tre år (35 ). Det klassiske symptomet er smerter i epigastriet. Ved noen sykehus gis protonpumpehemmer i ukene etter operasjon for å forebygge ulcus. I sjeldne tilfeller kompliseres slike sår med striktur i anastomosen mellom magesekk og tynntarm. Dette kan medføre kvalme, ubehag i epigastriet, persisterende oppkast og svelgebesvær. I Skandinavia gjøres den gastrojejunale anastomosen som en vid side-til-side-anastomose, og forekomsten av strikturer synes å være lavere enn i studier hvor sirkulær staplingteknikk er benyttet (36 ). Strikturer behandles som regel effektivt med ballongdilatasjon (37 ).
Vektreduksjon øker risikoen for gallesteinssykdom. Dette kan forebygges med ursodeoksykolsyre i vektreduksjonsfasen (38 ), men foreskrives ikke rutinemessig ved alle norske gastrokirurgiske avdelinger. Anatomiske endringer etter gastrisk bypass gjør det umulig å gjennomføre antegrad endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP), som er viktig for både diagnostikk og behandling av gallegangsstein. Retrograd ERCP-undersøkelse kan utføres, men tilbys kun ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.
Psykiske sykdommer
Psykiske symptomer, spiseforstyrrelser og livskvalitet bedres generelt etter fedmekirurgi (10 , 11 ). Det er likevel viktig å være klar over at disse positive effektene ofte er mest uttalt i vektreduksjonsfasen, og at de kan være forbigående (11 ). Enkelte kan også få en forverring eller reaktivering av tidligere spiseforstyrrelse (39 ). Økt forekomst av selvmord etter fedmekirurgi er rapportert (40 ). Pasienter med alvorlig psykisk sykdom kan trenge tett postoperativ oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste.
Graviditet
Kvinner i fertil alder som gjennomgår fedmekirurgi, anbefales å unngå graviditet de første 12 månedene etter operasjonen. De bør informeres om at fertiliteten kan øke som resultat av vekttapet. Prevensjonsveiledning bør gis preoperativt.
I en systematisk oversiktsartikkel publisert i 2008 ble det vist at kvinner som ble gravide etter fedmekirurgi, hadde lavere forekomst av svangerskaps- og fødselskomplikasjoner enn kvinner med uttalt fedme som ikke hadde gjennomgått fedmekirurgi (41 ). Det er ikke holdepunkter for å anbefale pasienter som blir gravide tidlig etter fedmeoperasjon, å avbryte svangerskapet.
Plastikkirurgi
Overskudd av hud etter uttalt vekttap kan gi betydelige plager. Behovet for plastikkirurgisk korreksjon etter fedmekirurgi er stort. Flere plastikkirurgiske institusjoner har øvre BMI-grenser, ofte BMI < 28 kg/m², for hvem som aksepteres for slike inngrep. Dette har medført at mange pasienter med store problemer ikke har hatt noe reelt tilbud.
I Helse Sør-Øst har Plastikkirurgisk seksjon ved Sykehuset i Telemark et regionalt ansvar og utfører nå plastikkirurgiske inngrep på pasienter med høyere BMI-verdier. Det finnes ingen nasjonale retningslinjer for hvem som skal prioriteres for slike inngrep, men pasienten bør ha plager relatert til overskudd av hud, ha vært vektstabil i minst ett år, og det skal ha gått mer enn to år siden fedmeoperasjonen.
Organisering av oppfølgingen
Oppfølgingen av fedmeopererte pasienter er organisert forskjellig ulike steder i Norge. De regionale sentrene har en viktig rolle i pasientoppfølgingen, men fastlegen har også viktige oppgaver. De to regionale sentrene i Helse Sør-Øst har strukturerte oppfølgingsprogrammer de første to årene etter operasjonen. Etter dette har fastlegen hovedansvaret for videre oppfølging.
Ramme 1 viser en oversikt over temaer som bør diskuteres ved hver kontroll, undersøkelser som bør utføres og eventuelle tiltak. Siden behovet for enkelte medikamenter endrer seg raskt etter fedmeoperasjon, bør de fleste pasienter allerede få dager eller uker etter operasjonen kontrolleres hos fastlegen. Abdominale plager eller smerter bør alltid diskuteres. Det er her viktig å skille vanlige plager, som for eksempel dumping, fra tilstander som kan kreve akutt medisinsk behandling. Endring av medikamenter og vitamin- og mineraltilskudd kan også være aktuelt. En moderat vektøkning omtrent to år etter fedmeoperasjon er vanlig (7 ).
Ramme 1
Oppfølging av fedmeopererte pasienter
Tema
Undersøkelser
Klinisk-kjemiske prøver
Hematologisk status med jernstatus og vitamin B12
Elektrolytter med kalsium
Vitamin D
Fastende blodsukker og HbA1c
Vekt
Blodtrykk
Mulige tiltak
Endre medikamenter og vitamintilskudd
Gi råd om endret kost og fysisk aktivitet
Henvise til regionalt senter eller medisinsk eller kirurgisk poliklinikk
Regelmessig fysisk aktivitet og begrenset energiinntak er nødvendig for et godt og varig resultat. Fastlegen bør derfor støtte pasienten i årene etter fedmeoperasjonen og gi veiledning om fysisk aktivitet og kosthold. Psykiske plager og spiseforstyrrelser bør diskuteres. Etter et par år bør behovet for plastikkirurgisk korreksjon drøftes. Fedmeopererte pasienter bør ha livslang oppfølging med årlige kontroller hos fastlegen.
