Per-Henrik Zahl (f. 1961) er dr.med. i biostatistikk og arbeider som statistiker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. Han har publisert flere artikler om mammografiscreening og brystkreftdødelighet.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: per-henrik.zahl@fhi.no
I Tidsskriftets nettversjon 30.07.2013 hevder Zahl at kvinner som inviteres til Mammografiprogrammet ikke får nøytral informasjon om effekten av screening (1). I samme kommentar fremstiller han egne teorier og refleksjoner om screening sammen med regnestykker på effekter. Vi er dypt uenige i teoriene og regnestykkene. Det er ikke første gang Zahl presenter resultater tuftet på åpenbare metodefeil (2-4).
Kreftregisteret, som drifter og kvalitetssikrer Mammografiprogrammet, skal informere kvinnene i målgruppen, befolkningen, helsepersonell og politikere om brystkreft og screening. Drifting og kvalitetssikring av programmet ble lagt til Kreftregisteret ved oppstart i 1995 for å unngå for tett binding mellom dette arbeidet og de som skulle utføre helsetjenesten, de brystdiagnostiske sentrene. Informasjon er en del av driftsarbeidet. Kreftregisteret søker til enhver tid å gi informasjon på en best mulig måte.
Vi har brukt resultater fortrinnsvis fra samlestudier og nyere studier med adekvate metoder som kilder til det informasjonsmaterialet vi har i dag. Vanligvis kan referanser vi siterer gjenfinnes på våre nettsider. At «to liv reddes per kvinne som overdiagnostiseres» er hentet fra den europeiske samleanalysen fra 2012 (5). Vi unngår å bruke resultater fra enkeltstudier hvor metodologiske tilnærminger er kritisert og hvor resultatene avviker stort fra samlestudier (6-8).
Zahl hevder at mammografiscreening er gammeldags forebyggende medisin (1). Mammografi har vært brukt siden 70-tallet i Norge, men metoden har gjennomlevd en rekke forbedringer og er per i dag den eneste metoden som er vist å redusere dødelighet av brystkreft. Kreftregisteret ønsker til enhver tid å forbedre Mammografiprogrammet. Pågående analyser av data fra programmet gir oss nye holdepunkter for hvordan dette kan gjøres. Målsettingen, både i Norge og internasjonalt, er å tilby kvinner screening for brystkreft med enda mindre ulemper og enda større fordeler enn det vi gjør i dag.
Det er mange kunnskapshull relatert til brystkreftutvikling og tidlig deteksjon. Informasjonen som gis om brystkreft og screening må derfor vurderes kontinuerlig. Kreftregisterets systematiske registrering av kreftsvulster gir oss unike muligheter til å bidra til at kunnskapshullene tettes. Vi har også en målsetting om at data fra Mammografiprogrammet skal bidra til at kunnskap om brystkreftsvulsters egenskaper øker og at dette utnyttes til å skreddersy behandlingen for den enkelte kvinne.
Effekten av mammografiscreening har vært gjenstand for diskusjon i flere tiår, både i Norge og internasjonalt (9,10). I England konkluderte nylig en «screeningnøytral» forskergruppe at fordelene med mammografiscreening overveier ulempene, men at kvinnene må informeres om de positive og negative sidene før de bestemmer seg for om de vil delta (11). En rapport viser at kvinner som inviteres til mammografiscreening foretrekker enkel informasjon om effekten for deltakerne (12). Det betyr at informasjonen må tilpasses de ulike målgruppene. Kreftregisteret har startet arbeidet med å revidere informasjonsmaterialet om brystkreft og screening. Erfaringer fra England og nye europeiske retningslinjer, som vil komme i løpet av 2014, vil være viktige rettesnorer i dette arbeidet.
Solveig Hofvind, Leder Mammografiprogrammet
Giske Ursin, Direktør Kreftregisteret
Referanser:
1. http://tidsskriftet.no/article/3034179 Nedlastet 18.8.2013.
2. Tretli S, Ursin G. [Overdiagnosis in mammography screening]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012;132:1206.
3. http://www.bmj.com/content/328/7445/921?page=1&tab=responses Nedlastet 18.8.2013.
4. Falk RS, Hofvind S, Skaane P, Haldorsen T. Response to comments by Kalager et al. and Zahl et al. Int J Cancer. 2013 May 3.
5. Paci E; EUROSCREEN Working Group. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen. 2012;19 Suppl 1:5-13.
6. Incidence Zahl PH, Strand BH, Maehlen J. of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ. 2004;328:921-4.
7. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med. 2010;363:1203-10.
8. Zahl PH, Mæhlen J. Overdiagnosis of breast cancer after 14 years of mammography screening. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012;132:414-7.
9. Vainio H (editor) IARC Handbooks of Cancer Prevention, Volume 7 Breast Cancer Screening, IARCPress, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.
10. Ursin G. Mammographic screening debate on study design: a need to move the field forward. BMC Med. 2012;10:164.
11. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778-86.
12. http://www.informedchoiceaboutcancerscreening.org/wp-content/uploads/2013/01/OPM-ICCS-Citizens-Jury-FINAL-REPORT-07012013.pdf Nedlastet 18.8.2013.
Nok en gang presenterer Zahl sine betraktninger rundt mammografiscreening i Norge, der han kommer med påstander om at Kreftregisteret driver bevisst feilinformasjon når det gjelder effekten av screening på brystkreftdødelighet og overdiagnostikk [1]. Zahl er tydelig på kollisjonskurs med Kreftregisteret, men det er viktig å få frem at han også er på kollisjonskurs med andre fagmiljø som jobber med brystkreft og mammografiscreening.
Mammografiscreening er ingen umiddelbar tryllekur og forebygger ikke dødsfall på kort sikt. Screening-program for å oppdage kreft har et annet formål: å oppdage kreftsvulster tidlig mens de fortsatt kan kureres, og på denne måten forebygge dødsfall på lang sikt. Dette langsiktige perspektivet gjør det vanskelig å måle effekten av mammografiscreening i befolkningen. For å få en korrekt vurdering er man avhengig av tilgang til individdata, tilstrekkelig lang observasjonstid etter at kvinner har gått ut av screeningprogrammet og epidemiologiske metoder som gir grunnlag for å trekke konklusjoner om årsak-effekt. Zahls studier, og andre studier som viser liten effekt av mammografiscreening i Norge [2-4], har blitt kritisert for å mangle disse nødvendige momentene [5-10].
I løpet av det siste året har det blitt publisert studier som analyserer effekten av europeiske mammografiscreening-program [11-14], så vel som en stor britisk oversiktsstudie som blant annet har analysert resultatene fra tidligere randomiserte kontrollerte studier [15]. Alle disse konkluderer med at mammografiscreening nytter. I en nylig publisert kohorte-studie fra Norge basert på individdata og 15 års oppfølgingstid beregner forfatterne en reduksjon i brystkreftdødelighet på 43% hos kvinner som møter til screening, sammenlignet med inviterte kvinner som ikke møter [16]. Disse resultatene er helt i overensstemmelse med resultater fra andre europeiske land [11, 12].
Nye studier gjort med god metodologi underbygger dermed Verdens Helseorganisasjon (WHO) sin tidligere konklusjon om at mammografiscreening for 50-69 år gamle kvinner reduserer dødelighet av brystkreft [17]. Dette selv i en tid der både diagnostikk og behandling av brystkreft har blitt mer effektiv enn tidligere.
Norsk brystcancer gruppe (NBCG), som er en tverrfaglig gruppe bestående av onkologer, kirurger, patologer og radiologer, konkluderer også med at systematisk mammografiscreening gir en klar reduksjon av brystkreftdødelighet [18]. Dette framgår videre av "Nasjonalt Handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft", der effekten av mammografiscreening på redusert brystkreftdødelighet vurderes til å være på evidensnivå A [19].
Effekten av mammografiscreening synes således å være solid dokumentert og det skulle derfor ikke være noe grunnlag for å avvikle mammografiscreening som et offentlig helsetilbud i Norge. Fokuset fremover bør nå heller rettes mot hvordan man kan forbedre behandling av brystkreft i tidlig stadium. Hvis man klarer å utvikle biologiske markører som kan si noe om prognosen til den enkelte brystkreftsvulst, kan det i fremtiden bli mulig å behandle enkelte kreftsvulster på en mindre omfattende måte enn det man gjør i dag. Strålebehandling gjøres allerede med mer avanserte teknikker enn før, med lavere sjanse for skade av hjerte og lunger. Mer skånsom behandling vil være en viktig faktor for ytterligere å øke fordelene forbundet med mammografiscreening.
Referanser
1. Zahl, P.H., Informasjonen om mammografiscreening er ikke nøytral. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2013.
2. Zahl, P.H. and J. Maehlen, Overdiagnosis of breast cancer after 14 years of mammography screening. Tidsskr Nor Laegeforen, 2012. 132(4): p. 414-7.
3. Kalager, M., et al., Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med, 2010. 363(13): p. 1203-10.
4. Kalager, M., et al., Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: results from the Norwegian screening program. Ann Intern Med, 2012. 156(7): p. 491-9.
5. Duffy, S.W. and R.A. Smith, More on screening mammography. N Engl J Med, 2011. 364(3): p. 283; author reply 285-6.
6. van Ravesteyn, N.T., E.A. Heijnsdijk, and H.J. de Koning, More on screening mammography. N Engl J Med, 2011. 364(3): p. 282-3; author reply 285-6.
7. Haldorsen, T., S. Tretli, and G. Ursin, Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening. Ann Intern Med, 2012. 157(3): p. 220; author reply 221-2.
8. Falk, R.S., S. Hofvind, and P. Skaane, Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer due to Mammography Screening. Ann Intern Med, 2012. 157(3): p. 219; author reply 221-2.
9. Hoff, S.R., [Failing statistics on breast cancer]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2012. 132(10): p. 1206-7; author reply 1207.
10. Tretli, S. and G. Ursin, [Overdiagnosis in mammography screening]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2012. 132(10): p. 1206.
11. Broeders, M., et al., The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe: a review of observational studies. J Med Screen, 2012. 19 Suppl 1: p. 14-25.
12. Njor, S., et al., Breast cancer mortality in mammographic screening in Europe: a review of incidence-based mortality studies. J Med Screen, 2012. 19 Suppl 1: p. 33-41.
13. Puliti, D., et al., Overdiagnosis in mammographic screening for breast cancer in Europe: a literature review. J Med Screen, 2012. 19 Suppl 1: p. 42-56.
14. Paci, E. and E.W. Group, Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen, 2012. 19 Suppl 1: p. 5-13.
15. Independent, U.K.P.o.B.C.S., The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet, 2012.
16. Hofvind, S., et al., Breast cancer mortality in participants of the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer, 2013.
17. Vainio H and Bianchini F, IARC handbook of cancer prevention. Breast Cancer Screening. Vol. 7. 2002
Lyon, France: IARC Press.
18. (NBCG), N.B.G., Blåboka, 2011: http://www.nbcg.no/nbcg.blaaboka.html.
19.http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-pasienter-med-brystkreft/Sider/default.aspx
I 10 år har Kreftregisteret hevdet at min forskning er «resultater tuftet på åpenbare metodefeil (2-4)». Deres referanser 2-4 er leserbrev og ikke vitenskapelig publikasjoner som påviser noen metodefeil i mine artikler. Referanse nummer 4 er attpåtil svar på kritikk av en av deres artikler og ikke av min forskning. Det er uredelig å bruke referanser på en slik måte. Jeg har for øvrig en doktorgrad i matematisk statistikk og min kritiske forsking av mammografiscreening er publisert BMJ, Lancet Oncology og andre vitenskapelige tidsskrifter med høy prestisje. Mine resultater om overdiagnostikk er forøvrig reprodusert av Kalager og medarbeidere i Ann Int Medicine i 2012 [1]. Det er meningsløst å hevde at disse tidsskriftene publiserer artikler som har åpenbare metodefeil.
Kreftregisteret har derimot publisert mye kritikkverdig forsking. Denne uken har jeg sammen med forskere ved Nordic Cochrane Center publisert en artikkel i Br J Cancer om hvordan man skal regne ut overdiagnostikk av kreft [2]. Her viser vi hvordan Kreftregisteret med kreativ bruk av statistikk regner ut overdiagnostikk av brystkreft slik at det blir en tredel av det som leger flest forstår med overdiagnostikk. Hvis man bruker samme metode på prostatakreft, så reduseres overdiagnostikken for denne sykdommen fra 50 prosent til 17 prosent. Men ingen har funnet på å gjøre dette.
Solveig Roth Hoff konkluderer med at «Effekten av mammografiscreening synes således å være solid dokumentert». Etter regelmessig mammografiscreening av over hundre millioner kvinner over 40 år, så diskuterer man fremdeles om mammografiscreening reduserer dødeligheten [3]. Dette kan bare fortolkes på en måte: effekten er så liten at den knapt kan dokumenteres med vitenskapelige metoder. Til sammenlikning trengte man bare å studere 150 pasienter over 2 år for å overbevise leger om nytten av medisinsk behandling av høyt blodtrykk [4]. Ulempene er derimot formidable: Rundt 4 prosent av alle norske kvinner blir nå helt unødvendig strålebehandling i 5 uker og antiøstrogenbehandling i 5 år som følge av overdiagnostikk. Dette vil ikke Ursin, Hofvind og Roth Hoff diskutere - de vil kun bagatellisere problemet og skjule det for kvinner.
Referanser
1. Kalager M, Adami H-O, Bretthauer M, Tamimi RM. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: Results from the Norwegian Screening program. Ann Intern Med 2012; 156: 491-9.
2. Zahl P-H, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead-time in cancer screening has led to substantial under-estimating of overdiagnosis. Br J Cancer 2013; doi: 10.1038/bjc.2013.427.
3. Welch HG. Screening Mammography — A Long Run for a Short Slide? N Engl J Med. 2010; 363:1276-8.
4. Effects of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967; 202: 1028-34.
Ursin, Hofvind og Roth Hoff diskuterer ikke totaldødelighet, men brystkreftdødelighet som er noe annet. Dette siste er et skjevt endepunkt fordi det ikke tar høyde for at mange kvinner dør av overbehandling.
Kreftregisteret hevder at min forskning er «resultater tuftet på åpenbare metodefeil (2-4)». Deres referanser 2-4 er for det første leserbrev hvor de hevder at min forsking er basert på gal bruk av metoder (det samme som de sier her) men inneholder ingen dokumentasjon av deres påstand. Referanse nummer 4 er attpåtil svar på kritikk av en av deres artikler og ikke av min forskning. Det er uredelig å bruke referanser på en slik måte. Jeg har for øvrig en doktorgrad i statistisk metoder og min kritiske forsking av mammografiscreening er publisert i BMJ, Lancet og andre vitenskapelige tidsskrifter med høy prestisje. Mine resultater om overdiagnostikk er forøvrig reprodusert av Kalager og medarbeidere i Ann Intern Med i 2012 [1]. Det er meningsløst å hevde at disse tidsskriftene publiserer artikler som har åpenbare metodefeil.
Kreftregisteret har derimot publisert mye kritikkverdig forsking. Jeg har nylig publisert en metodeartikkel i Br J Cancer om hvordan man skal beregne overdiagnostikk [2]. Her viser vi hvordan Kreftregisteret med kreativ bruk av statistikk regner ut overdiagnostikk av brystkreft slik at det blir en tredel av det som leger flest forstår med overdiagnostikk.
Solveig Roth Hoff konkluderer med at «Effekten av mammografiscreening synes således å være solid dokumentert». Etter regelmessig mammografiscreening av over hundre millioner kvinner over 40 år, så diskuterer man fremdeles om mammografiscreening reduserer dødeligheten [3]. Dette kan bare fortolkes på en måte: effekten er så liten at den knapt kan dokumenteres med vitenskapelige metoder. Til sammenlikning trengte man bare å studere 150 pasienter over 2 år for å overbevise leger om nytten av medisinsk behandling av høyt blodtrykk [4]. Ulempene er derimot formidable: Rundt 4 prosent av alle norske kvinner blir nå helt unødvendig strålebehandling i 5 uker og antiøstrogenbehandling i 5 år som følge av overdiagnostikk.
Til slutt vil jeg kommentere at Kreftregisteret ikke forsvarer sin hemningsløse overdrivelse om at mammografiscreening redder to liv for hver kvinne som blir overdiagnostisert. Dette er propaganda og ikke nøytral informasjon.
Referanser
1. Kalager M, Adami H-O, Bretthauer M, Tamimi RM. Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography screening: Results from the Norwegian Screening program. Ann Intern Med 2012; 156: 491-9.
2. Zahl P-H, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead-time in cancer screening has led to substantial under-estimating of overdiagnosis. Br J Cancer 2013; doi: 10.1038/bjc.2013.427.
3. Welch HG. Screening Mammography — A Long Run for a Short Slide? N Engl J Med. 2010; 363:1276-8.
4. Effects of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA 1967; 202: 1028-34.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer