I løpet av de siste årene har en økende andel nyfødte fått klippet tungebåndet på grunn av ammeproblemer. Evidensgrunnlaget for nytten av behandling er imidlertid svakt. Vi er bekymret for at stadig flere nyfødte blir unødig utsatt for dette inngrepet.
Stramt tungebånd (ankyloglossi) hos nyfødte har fått økende oppmerksomhet nasjonalt og internasjonalt fordi flere mener at det er en viktig årsak til ammeproblemer (1 –3 ). Imidlertid er både diagnosen og den kliniske betydningen omdiskutert (4 –9 ). Dette illustreres ved at rapportert prevalens varierer fra under 1 % til 12 % hos nyfødte og ved at et økende antall nyfødte har fått diagnosen de siste årene (5 –10 ). Ifølge Norsk pasientregister fikk 2,8 % av nyfødte barn i Norge diagnosen i 2019, og 2,2 % fikk utført operasjon på tungebåndet i løpet av de første fire leveukene (figur 1). Dette året ble diagnosen stilt 7 ganger oftere og inngrepet foretatt 13 ganger hyppigere enn i 2008 (figur 1). Tilsvarende utvikling skjer også i andre land (6 , 7 ). Det er imidlertid liten enighet om grunnlaget for diagnosen, hvilke symptomer tilstanden gir og indikasjon for behandling (3 –5 , 11 , 12 ). Etter gjennomgang av relevant litteratur og ut fra vår kliniske erfaring mener vi det er grunnlag for en mer forsiktig anvendelse av kirurgisk behandling enn den tendensen vi opplever i dag.
Figur 1 Andel barn født i Norge i perioden 2008–19 som fikk diagnosen ankyloglossi i løpet av de første fire leveukene og som fikk utført operativt inngrep på tungebåndet. Tall hentet fra Norsk pasientregister.
Tungebåndet
Tungebåndet (frenulum linguae) er en foldet mukøs membran, som bidrar til å stabilisere basis av tungen ved å binde tungen til munngulvet (5 , 13 , 14 ). Ankyloglossi oppfattes vanligvis som en anatomisk variant der tungebåndet er så kort, hypertrofisk eller stramt at tungen ikke får tilstrekkelig fri bevegelighet (2 , 5 ). Tungebåndet kan enten være festet for nær tungespissen og for langt framme mot alveolarranden i munngulvet, eller lenger bak på tungen og i munngulvet, men være så kort at det hemmer bevegeligheten. Når tungen løftes, vil tungespissen kunne få en hjerteform (2 ). Noen klassifiserer ankyloglossi som en medfødt misdannelse av genioglossusmusklene (15 ). Tilstanden har fått en egen ICD-10-kode, Q38.1 Ankyloglossi (16 ).
Begrepet bakre tungebånd er omdiskutert (4 , 17 , 18 ). Noen hevder at begrepet beskriver de funksjonelle symptomene ved stramt tungebånd, uten at det nødvendigvis kreves et synlig stramt eller kort tungebånd (3 , 18 ). Ifølge Barnelegeforeningens veileder i pediatri er bakre tungebånd kun en noe tykkere submukosa i bakre del av tungebåndet, og det understrekes at det finnes bare ett tungebånd (19 ). Begrepet kan også være misvisende fordi årsaken til nedsatt bevegelighet i tungen kan være sammensatt, uten å være knyttet til tungebåndet (17 ).
Det er ingen kjent embryologisk årsak til ankyloglossi. Det er foreslått at kort slimhinne og økt fibromuskulært vev i midtlinjen kan skyldes mangelfull utvikling av fremre delen av tungen kombinert med ufullstendig tilbakedannelse (apoptose) i de midtre tungeanleggene samt økt sammenvoksing i de laterale anleggene (8 , 20 ).
Tungens funksjon er av betydning for at barnet skal oppnå et godt sugetak på morens bryst (21 ). Ultralydundersøkelser utført på spedbarn som dier, kan tyde på at god tungemobilitet og evne til å skape vakuum er nødvendig for effektiv amming (22 –25 ). Et for stramt tungebånd kan tenkes å føre til vansker ved at bevegeligheten av tungen begrenses (5 , 13 ).
Vi mener det er grunnlag for en mer forsiktig anvendelse av kirurgisk behandling enn den tendensen vi opplever i dag
Symptomer på ankyloglossi vektlegges ulikt avhengig av barnets alder (2 , 3 ). I nyfødtperioden står ammeproblemer sentralt, samtidig som de fleste barna med stramt tungebånd ser ut til å kunne die normalt (3 ). I flere studier har man undersøkt sammenhengen mellom stramt tungebånd og ammeproblematikk, og i hovedsak beskrives vansker med å etablere et godt sugetak, smerter under amming og såre brystvorter (5 , 9 , 26 ). Det kan videre føre til svekket melkeutdrivning, nedsatt melkeproduksjon, tette melkeganger og mastitt (8 , 10 , 21 , 27 ). Stramt tungebånd alene ser ikke ut å kunne forklare ammeproblemene, men må ses i sammenheng med andre faktorer, blant annet forhold knyttet til mors bryst (28 ).
Dievansker kan vise seg på ulike måter. Dårlig sugetak gjør at barnet kan miste taket under ammingen. Det kan vise seg ved at barnet lager klikkelyder når vakuumet forsvinner, lang dietid, irritabilitet og dårlig vektoppgang (8 , 10 , 21 ). Det er omstridt i hvor stor grad ankyloglossi er medvirkende årsak til disse symptomene, men de inngår i flere diagnosekriterier for ankyloglossi (appendiks 1 ). Stramt tungebånd ser ikke ut til å påvirke evnen til å suge fra flaske, sannsynligvis fordi barnet bruker annen sugeteknikk fra flaske enn fra bryst (3 ).
Forekomst og kriterier
Den store variasjonen i rapportert forekomst av ankyloglossi reflekterer de ulike kriteriene som legges til grunn. Det er ingen enighet om verken definisjon eller graderingssystem. Tolkingen kompliseres også av at ammeproblemer ofte kan ha andre årsaker. I en studie ble tilstanden diagnostisert hos 3,2 % av brysternærte nyfødte i løpet av barnets to første levedøgn (9 ). Hos nyfødte henvist for ammeproblemer viser studier varierende forekomst av stramt tungebånd, fra 12,8 % til 56 % (9 , 29 , 30 ). Den store økningen i forekomsten i Norge kan skyldes økt oppmerksomhet, tidligere underrapportering eller en tendens til overdiagnostisering i senere år (figur 1).
Forekomsten ut over tidlig spedbarnsalder er lite undersøkt og dermed usikker (31 –33 ), men den ser ut til å avta. Det kan skyldes redusert klinisk betydning når barna ikke lenger dier, eller at vekst av munnen og tungen endrer det anatomiske og funksjonelle bildet. Det er ikke vist sikre sammenhenger mellom stramt tungebånd og andre symptomer (for eksempel uttalevansker) enn problemer knyttet til amming (34 , 35 ).
For spedbarn er det gjort flere forsøk på å lage klassifikasjons- og vurderingskriterier, men til nå er det ingen allment aksepterte kriterier for å stille diagnosen eller anbefale behandling
For spedbarn er det gjort flere forsøk på å lage klassifikasjons- og vurderingskriterier, men til nå er det ingen allment aksepterte kriterier for å stille diagnosen eller anbefale behandling. Det anvendes derfor forskjellig beslutningsgrunnlag (3 , 4 , 8 , 10 ). Oversikt over ulike vurderingskriterier og behandlingsindikasjoner er gitt i appendiks 1 .
Behandlingsalternativer
Ammeveiledning bør forsøkes først, og kan redusere behovet for kirurgisk behandling (36 , 37 ). Den vanligste kirurgiske behandlingen hos nyfødte er frenulotomi, ofte kalt klipping. Det anvendes saks eller kniv, med eller uten lokalbedøvelse. Frenulektomi (eksisjon av frenulum), frenuloplastikk og laserbehandling anvendes også (8 , 22 ). Det foreligger lite dokumentasjon på effekten av ikke-invasive behandlingsformer, som for eksempel fysioterapi, tungetøying eller kraniosakral terapi (8 , 38 ).
De siste årene har det blitt publisert to systematiske oversikter og en Cochrane-oversikt rundt effekten av frenulotomi ved ammeproblemer (5 , 38 , 39 ). De er basert på randomiserte kliniske studier og systematiske litteratursøk som inkluderer randomiserte forsøk og kohortstudier. I alle disse oversiktene er det pekt på at samtlige inkluderte studier var av lav kvalitet og hadde metodiske svakheter, blant annet små studiepopulasjoner og manglende randomisering. En høyere andel av mødrene til barna som var behandlet, rapporterte mindre smerte under ammingen i en kort periode. Det er lite kunnskap om langtidseffekter.
Frenulotomi regnes som en hovedsakelig trygg prosedyre, men blødning, infeksjon, skade på tunge og utførselsgangene til glandula submandibularis samt tilbakefall av symptomer forekommer (3 , 40 ). Det har også vært bekymring knyttet til smerten som påføres spedbarnet under og etter inngrepet (41 ). Oversiktene poengterer at det mangler forskning på hva som er et ideelt tidspunkt for frenulotomi samt på god smertelindring og hvilken effekt frenulotomi har på melkeproduksjon og ammevarighet (5 ).
Retningslinjer
Oversikt over veiledere og retningslinjer fra ulike land og organisasjoner er gitt i appendiks 2 . Disse framhever ofte selv at anbefalingene er svake fordi de bygger på studier med lav evidenskvalitet. Flertallet av veilederne anbefaler ammeveiledning som første behandlingstrinn og åpner opp for at frenulotomi kan utføres dersom ammeveiledning ikke er tilstrekkelig og de diagnostiske kriteriene er oppfylt. Veilederne er lite samstemte om hvilke vurderingskriterier som bør brukes, og det etterspørres diagnostiske kriterier for å kunne gi tydelige retningslinjer (5 , 8 ).
Der det er lite evidens for at den radikale behandlingsmåten er bedre enn den konservative, mener vi det klokeste valget er å velge det alternativet som gir minst skade og smerte for barnet
Nasjonalt kompetansesenter for amming ga i 2021 ut en veileder for diagnostikk og behandling av stramt tungebånd hos spedbarn (42 ). Også her erkjennes det at man mangler god kvalitet på evidensen for behandlingseffekt. Likevel oppfatter vi veilederen som betydelig proaktiv i å anbefale klipping av tungebåndet. Symptomene hos mor og barn som listes opp som mulig forårsaket av stramt tungebånd, er så generelle og omfattende at majoriteten av ammende mødre vil kunne føle seg inkludert av disse. Eksempelvis er problemer som smerter ved amming, inkomplett tømming av brystet, at barnet har problemer med å oppnå og holde sugetak eller sovner på brystet før fullført måltid, svært vanlige og som regel forbigående i forbindelse med oppstart av amming.
Vi frykter at veilederen vil kunne medføre ytterligere økning i press om klipping av tungebåndet. Vi er lite beroliget over forfatternes utsagn om at «det at det ikke er evidens av god kvalitet som dokumenterer effekt av behandlingen betyr ikke at behandlingen ikke hjelper» (42 ). Når man står mellom to behandlingsalternativer der det er lite evidens for at den radikale behandlingsmåten er bedre enn den konservative, mener vi det klokeste valget er å velge det alternativet som gir minst skade og smerte for barnet.
Konklusjon
Flertallet av barn med stramt tungebånd har ikke ammeproblemer, og barn med ammeproblemer har ofte ikke stramt tungebånd. God ammeveiledning må alltid prøves ut før kirurgisk behandling overveies. Selv om det er begrenset evidens for effekt, foreslår flertallet av systematiske oversikter og veiledere at klipping kan forsøkes for å redusere ammeproblemer dersom det samtidig diagnostiseres stramt tungebånd. Det foreligger imidlertid ikke gode studier på langtidseffekt av kirurgisk behandling. Et irreversibelt inngrep som utføres på et individ som ikke er samtykkekompetent, bør kun utføres etter en grundig vurdering av inngrepets nytte versus risiko og smerte for det nyfødte barnet. Neppe noen annen kirurgisk prosedyre i Norge utføres nå hyppigere i nyfødtperioden enn klipping av tungebåndet. Økningen vi har sett de siste årene, maner til ekstra varsomhet for å unngå overdiagnostikk og overbehandling.
