Utstyr, laboratorieanalyser og medikamenter ved kommunale legevakter

Materiale og metode

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har opprettet et register over alle norske legevakter (1, 2). Våren 2007 ble det sendt et spørreskjema til 282 vertskommuner som ifølge registeret hadde egen eller interkommunal legevakttjeneste hele eller deler av døgnet. Det ble purret én gang.

Skjemaet var i fire deler, med forhåndsoppgitte svaralternativer og noe plass til tilføyelser. Alternativene ble valgt ut fra kunnskap om utstyrsnivå og rutiner ved legekontorer og enkelte større legevakter, og vi ba daglig leder stå for utfyllingen. I første del skulle det krysses av for hvilke typer utstyr som er tilgjengelig for vaktlegen kveld og natt. Vi spurte om hvor ofte henholdsvis leger og hjelpepersonell øvde på hjerte-lunge-redning. I andre del ba vi om informasjon om hvilke laboratorieanalyser som fantes ved legevakten, hvem som tar blodprøver og analyserer dem og hvordan prøvemateriale transporteres til eksternt laboratorium. Tredje del omhandlet hvilke rutiner legevakten har for opplæring av personalet i bruk av laboratorieutstyr, rutiner for kvalitetskontroll av laboratorieutstyret og om legevakten har eget medlemskap i Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS). Videre ble det spurt om rutiner ved stikkskader og blodsøl og om de ansatte har tilbud om hepatitt B-vaksinasjon. I siste del spurte vi om rutiner for oppbevaring og utlevering av medikamenter. Til slutt skulle det krysses av for hvilke medikamenter som var tilgjengelig ved legevakten – av et utvalg på 30 medikamenter til intravenøs bruk, 27 til peroral bruk, tre til inhalasjon og tre lokalmidler.

På bakgrunn av opplysninger i legevaktregisteret (1) ble legevaktene gruppert etter om det var flere eller færre enn 10 000 innbyggere i vaktdistriktet. I legevaktdistrikter med innbyggertall > 10 000 er det gjerne ansatt hjelpepersonell hele eller deler av døgnet, i økende grad med økende størrelse. I tillegg har vi tatt med i analysen om legevaktene var samlokalisert med legekontor eller akuttmottak eller var helt frittstående med eget lokale og hjelpepersonell. Innsamlede data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 13.0 med enkle frekvensanalyser og krysstabeller.

Resultater

Etter gjennomgang av de 282 kommunene fra registerstudien viste det seg at 261 hadde egen legevakt på kveld og natt. Svarprosenten hos disse var 85 (n = 223) og tilbudet på kveld og natt var omtrent identisk. 14 av legevaktene var samlokalisert med akuttmottak og har i praksis tilgang på andre tjenester og utstyr enn de øvrige. De er derfor utelatt fra videre omtale. Gruppen av legevakter samlokalisert med legekontor ble delt i to undergrupper ut fra innbyggertall, mens det i gruppen av frittstående legevakter bare er legevakter som dekker minst 10 000 innbyggere. Resultatpresentasjonen er basert på data fra disse tre gruppene (n = 209).

Diskusjon

I denne studien har vi kartlagt hvilket utstyr, hvilke medikamenter og hvilke laboratorietester vaktlegen ved norske legevakter kan forvente å finne tilgjengelig. Med en svarprosent på 86 har vi data fra et representativt utvalg av ulike legevakter. Vi har undersøkt tilgangen på utstyr, ikke ferdigheter eller om bruken er korrekt. Resultatene kan ikke brukes som mal for hvilket utstyr som skal eller bør være tilgjengelig ved kommunale legevakter. Det er også ukjent om manglende utstyr ved legekontor eller legevakt kan medføre feilaktig medisinsk diagnostikk eller behandling prehospitalt. Dette bør undersøkes videre i oppfølgingsstudier.

Undersøkelsen viser at norske legevakter i stor grad er samlokalisert med legekontorer og at repertoaret av utstyr og laboratorieanalyser styres av dette. Frittstående legevakter har noe smalere repertoar. Dette kan skyldes at mange av de største legevaktene er sentralt lokalisert, med kort avstand til ambulanse, sykehus og apotek (2). Svært kompetansekrevende og kostbart utstyr som ultralyd og røntgen er i liten grad tilgjengelig ved norske legevakter, og utstyr som rektoskop/anoskop, spirometer og utstyr til indirekte laryngoskopi finnes nok primært fordi det brukes på legekontoret. Utstyr som brukes til gipsing og ventrikkeltømming og intraossøs nål, derimot, er nok mest i bruk der det er en viss avstand til sykehus, det vil si helst ved mindre legevakter i perifere strøk. I enkelte legevaktdistrikter er det helseforetaket som tar all utrykning/rød respons (1), og dette kan forklare noe av den lavere tilgjengelighet på akuttmedisinsk utstyr og medikamenter vi finner ved frittstående legevakter. I tillegg ser vi at disse også i mindre grad oppbevarer B- og A-preparater. Dette kan ha flere forklaringer – mest nærliggende er det å anta at det forenkler hjelpepersonellets arbeid med forsvarlig oppbevaring, håndtering og utlevering av slike medikamenter. I den grad det finnes døgnåpne apoteker i rimelig nærhet, synes det heller ikke nødvendig.

Laboratorieanalyser brukes ved en tredel av legevaktkonsultasjonene, ifølge NAV-statistikk fra 2006. CRP-analyse er den mest brukte, idet 93 % av regningskortene med takst for laboratorieanalyser også har påført takst for CRP (3). I undersøkelsen vår ser vi også at det store flertallet av legevaktene bruker tester som er enkle og raske å ta og analysere, mens det er svært få som bruker mer tidsmessig og kostnadsmessig krevende apparatur, som utstyr for klinisk-kjemiske analyser og celletelling, på legevakt.

Vi finner altså at både samlokalisering og hvor sentralt legevakten ligger er faktorer som kan forklare noen av de forskjellene vi har påvist, men i mangel av bestemmelser om hvilket utstyr som skal være disponibelt er det også nærliggende å anta at økonomiske forhold kan styre utvalget. Krav til nødvendig utstyr ved norske legevakter i form av nasjonale retningslinjer vil kunne minske disse forskjellene. Dette finnes ikke i dag, bortsett fra en generell veiledning i Legevakthåndboken. Det er ukjent i hvilken grad denne og andre kilder blir brukt i denne sammenheng, slik at det er begrenset i hvilken grad våre funn kan relateres til de anbefalinger som finnes. Det bør derfor utarbeides nasjonale retningslinjer for hvilket utstyr som skal være tilgjengelig og hvilken kompetanse personellet på legevakten bør ha.

Ved samlokaliserte legevakter er det i svært stor grad legekontorets personell som gjennomfører ekstern og intern kvalitetskontroll av laboratorieutstyret, samtidig som legevaktens personell og ulike vaktleger bruker utstyret. Spesielt vaktleger, men også sykepleiere, har generelt lite opplæring i og liten erfaring med laboratoriearbeid. Alle norske legekontorer er medlem av NOKLUS, men i denne undersøkelsen ser vi at av frittstående legevakter er det over en firedel som ikke er tilknyttet kvalitetskontrollsystemet til NOKLUS. En del har heller ikke tilgang til bruksanvisninger for laboratorieutstyret eller NOKLUS-permene. Hvorvidt disse forholdene gir redusert kvalitet på prøvesvarene fra legevaktene, bør undersøkes nærmere.

Funnene rundt tilbud om hepatitt B-vaksinasjon sier lite om vaksinasjonsdekning, da de fleste som er utdannet de siste årene er vaksinert og vaktleger er selvstendig næringsdrivende på legevakt og ikke fast ansatt. Det viser imidlertid at det legges stor vekt på sikkerheten for de ansatte ved et flertall av legevaktene, selv om det fremdeles er mange som overlater til den enkelte ansatte å sørge for vaksinasjon.

Det er stor spredning i hyppighet av øvelse i avansert hjerte-lunge-redning. Øvelseshyppigheten er lavest for vaktleger ved større frittstående legevakter, mens den for hjelpepersonellet øker med økende legevaktstørrelse. Dette gjenspeiler sannsynligvis at større frittstående legevakter med ansatt hjelpepersonell og administrativt personell i et større fagmiljø har lettere for å gjennomføre systematiske øvelser. Med et høyt antall deltakende leger fra ulike kommuner ved interkommunale legevakter og mange sykehusleger som deltar ekstra på legevakt i byer/tettsteder er det vanskelig å gjennomføre systematisk øvelse for alle (4 – 6). Det at mange leger øver sjeldnere enn årlig, kan over tid gjøre det vanskelig å opprettholde kompetansen i avansert hjerte-lunge-redning (7, 8). Også samhandlingen med ambulansepersonell og andre samarbeidspartnere kan lide under dette.

Konklusjon

Utstyrsnivå og analyserepertoar styres i stor grad av om legevaktlokalene er samlokalisert med legekontor, men trolig også av avstand til ambulanse, sykehus og apotek. Det kan være uheldig at mye av laboratorieutstyret brukes av personell med liten laboratorieerfaring, og dette bør undersøkes nærmere. Trolig bør det satses mer på regelmessig trening i avansert hjerte-lunge-redning ved kommunale legevakter.