Følges retningslinjene ved antibiotikaforskrivning mot urinveisinfeksjon?

Materiale og metode

Studien baserer seg på data fra Vestfold i februar og mars 2003. 145 fastleger praktiserte i fylket og den totale populasjonen var ca. 220 000. Etter godkjenning fra Datatilsynet og regional etisk komité, ble det innhentet relevante rutinedata fra apotek og NAV. De omfatter alle medisiner på resept fra alle apotek i fylket samt alle elektroniske regningskort fra samtlige allmennpraktikere i Vestfold. Identitetene til pasientene og legene ble pseudonymisert før videre prosessering.

Kombinasjonen av disse kildene gjorde det mulig å analysere det totale forbruket av antibiotika i fylket og å relatere de uthentede antibiotika til diagnosene gitt ved den foregående konsultasjonen hos allmennlegen.

Vi tok utgangspunkt i regningskort med predefinerte diagnosekoder som indikerte urinveisplage som kontaktårsak (U-kodede ICPC-diagnoser). Reseptdata og kontaktdata ble kombinert ved å bruke pasientens fødselsdato (pasient- ID, PID), legens identitet (LID) fra Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAFH) samt datoer for legekontakt. En kontakt med matchende PID og LID 0 – 7 dager før antibiotika ble utlevert, ble tolket som kontakten som ledet til forskrivningen. Hvis to eller flere kontakter i samme periode matchet disse kriteriene, ble kontakten nærmest i tid valgt.

Anslagsvis 3 100 av de opprinnelige 11 900 (26 %) antibiotikareseptene måtte ekskluderes da de ikke kunne knyttes til en kontakt. Dette skyldes i hovedsak at sju fastleger ikke hadde elektronisk datahåndtering og at data om antibiotikaforskrivning gjort på legevakt ikke lot seg inkludere.

Diagnosene for urinveisplager ble delt i tre grupper: Diagnosegruppe 1 infeksjonsdiagnoser (U70 – 72), gruppe 2 symptomdiagnoser (U01 – 29), og gruppe 3 alle andre diagnoser for urinveissykdommer i allmennpraksis (U30 – 69 og U73 – 99). Gruppe 3 omfatter blant annet neoplasmer, skader og stein i urinveiene samt urinveissykdom og unormalt funn på urinprøve som ikke er klassifisert annet sted.

For å vurdere kvaliteten av forskrivningen tok vi utgangspunkt i retningslinjene for antibiotikabruk i allmennpraksis fra Statens helsetilsyn (11) (tab 1). Vi så spesielt på retningslinjene for cystitt og pyelonefritt.

For å sammenlikne forskrivningspraksis med resistensforhold i samme periode, tok vi utgangspunkt i resistensdata fra Telemark fylke i 2003 – 04 (6) samt tall fra Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM) fra 2003 (17). Disse var relativt samstemte. NORMs data er basert på urinprøver fra pasienter i allmennpraksis, ved sykehusenes poliklinikker og sengeposter. Data fra Telemark omfatter ikke innlagte pasienter. Vi satte aldersgrensen for barn til og med 14 år, voksne fra og med 15 til og med 59 og eldre fra og med 60 år. Dette er i tråd med inndelingen i retningslinjene fra 2008 (18), da det ikke var angitt aldersgrense for eldre i retningslinjene fra 2000. Behandlingslengden ble analysert ut fra angitte definerte døgndoser (DDD) (19).

For å identifisere prediktorer for forskrivning av lang nok antibiotikabehandling for urinveisinfeksjon, utførte vi en logistisk regresjon med varighet av antibiotikakuren som avhengig variabel. Behandlingsvarighet ble delt inn i to grupper: varighet kortere enn angitt i retningslinjene og varighet ifølge retningslinjene eller lengre. Vi benyttet en logistisk regresjonsmodell som inkluderte alle variabler med p-verdi < 0,25 i bivariat analyse. I tillegg har vi tatt med strategiske variabler som alder og kjønn. Grensen for statistisk signifikans ble satt til 0,05. Vi brukte databasen hos Statens autorisasjonskontor for helsepersonell for å innhente følgende data om legene: kjønn, alder, spesialitet, eksamensår og listelengde. SPSS ble brukt for å analysere dataene.

Resultater

Totalt 4 111 kontakter omhandlet urinveisplager etter at vi selekterte bort pasienter behandlet på legevakt, pasienter behandlet av leger uten liste og pasienter uten angitt kjønn. Antall pasienter med urinveisplager var 2 627, hvorav 788 var menn og 1 839 var kvinner. Altså hadde hver pasient med urinveisplager i gjennomsnitt 1,6 kontakter for dette i februar og mars 2003.

Av alle kontakter for urinveisplager utgjorde sykebesøk/konsultasjoner 1 834 (45 %). 2 277 (55 %) var enkle pasientkontakter. 466 (40 %) av antibiotikaforskrivningene skjedde ved enkle kontakter. 636 (35 %) av sykebesøk/konsultasjoner resulterte i antibiotikaforskrivning mot 466 (20 %) av enkle kontakter. Begge kjønn fikk antibiotika signifikant hyppigere ved konsultasjon/sykebesøk enn ved enkle kontakter. Kvinnelige pasienter fikk antibiotika ved 42 % av sykebesøk/konsultasjoner og 24 % ved enkle kontakter. Andelene for menn var 21 % av sykebesøk/konsultasjoner og 13 % av enkle kontakter.

Diskusjon

Studien viser at norske fastleger i stor grad følger de angitte retningslinjene når det gjelder valg av type antibiotika. Urinveisinfeksjon er en hyppig lidelse med mulighet for bruk av bredspektret antibiotika. Faren for resistensutvikling gjør det vesentlig at retningslinjene følges. Nyere og mer bredspektrede antibiotika, som kinoloner, ble brukt i relativt liten grad i 2003. Det er ønskelig å fastholde denne praksisen, særlig sett på bakgrunn av nyere data om utvikling av kinolonresistens. Nasjonale data viser dessverre en fordobling av kinolonforbruket fra 2000 til 2007 (20).

Studien indikerer at mange eldre pasienter får for korte kurer. Det at bare 0,5 % fikk ny kur innen to uker etter første kontakt, tyder imidlertid på at midlene hos de fleste ga god effekt uten residiv. Det er sannsynlig at noen av pasientene med residiv gikk til legevakten. Disse fanges ikke opp i vår studie. Studien mangler også reforskrivningene i begge ender av studieperioden.

Når man ser hvor mange leger som ikke fulgte retningslinjene for behandlingsvarighet, kan man spørre seg om retningslinjene fra Statens helsetilsyn (11) var dårlig kjent eller for vanskelige å følge. Dette, sammen med den lave residivfrekvensen, reiser spørsmålet om retningslinjene var gode nok. Studier tyder på at det er en generell trend at retningslinjer ikke følges (21). Dette er altså noe som ikke bare gjelder behandling av urinveisinfeksjoner.

Dagens norske retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten publisert høsten 2008 (18) er i tråd med dem som gjaldt da undersøkelsen ble utført. I en studie der man sammenliknet europeiske retningslinjer for ukomplisert cystitt, fant man at det var store forskjeller (22). Kulturelle faktorer spiller en viktig rolle for hvilke retningslinjer man har og hvilken litteratur man vektlegger. Svenske samverkan mot antibiotikaresistens (STRAMA) anbefaler lengre kurer eller høyere doser ved bruk av furadantin og mecillinam ved ukomplisert cystitt enn de norske retningslinjene (23). De svenske anbefaler ciprofloxacin ved pyelonefritt, noe man ikke gjør i de norske retningslinjene. Mye arbeid er blitt lagt ned for å angi optimal varighet av behandling som balanserer effektivitet, kostnader og bivirkninger. Det gjenstår fortsatt mye forskning før man sikkert kjenner riktig behandlingsvarighet ved urinveisinfeksjon for ulike grupper, spesielt eldre (24).

Vi fant at kun pasientfaktorer, samt legens listelengde, predikerte om tilstrekkelig behandlingslengde ble gitt. Leger med 1 000 – 1 500 pasienter forskrev mest korrekt. Ved en annen undersøkelse i Vestfold fremkom det at legene med lengre lister i større grad forskrev antibiotika ved luftveisinfeksjoner og forholdsvis oftere bredspektret antibiotika (25). Det ser altså ut til at leger med større og travlere praksis i mindre grad følger retningslinjene for hyppig forekommende infeksjoner. Kanskje bidrar økt tidspress til en slik utvikling. Dette forklarer riktignok ikke at leger med færre enn 1 000 pasienter følger retningslinjene i like liten grad. At kvinner i større grad enn menn får riktig behandlingslengde, kan skyldes at leger langt hyppigere bruker sin kunnskap om behandling av kvinner med urinveisinfeksjon, da denne gruppen er langt større enn den tilsvarende mannlige. Våre data tyder på at leger er flinkere til å gi lang nok kur til barn enn til voksne.

De resistensdata vi brukte var ikke fra Vestfold. De nasjonale tallene fra NORM (17) og tallene fra allmennpraksis i Telemark (6) var tilnærmet like. Dette tyder på at tallene var representative også for Vestfold. Resistensdataene viser at mecillinam og furadantin er de antibiotika E coli er mest følsom for. Den store forskrivningen av mecillinam er derfor uproblematisk. Bruken av furadantin kan økes. Man må riktignok være oppmerksom på bivirkningene furadantin kan gi. Bruk av trimetoprim bør kanskje reduseres. Andre studier har anbefalt at man gjør resistensundersøkelse før behandling med dette preparatet igangsettes (6). Kinoloner brukes relativt lite, og det er gunstig at dette preparatet i størst mulig grad reserveres for bruk i sykehus (20).

Det ble forskrevet antibiotika ved kun 43 % av kontaktene der det var fastsatt infeksjonsdiagnoser. Dette lave tallet kan delvis forklares med den store andelen kontrollkontakter. Studiematerialet beskriver ikke hvilke av kontaktene som var kontroller og hvilke som var første kontakt for det aktuelle urinveisproblemet.

Menn og kvinner fikk like ofte antibiotika ved urinveisinfeksjon. Ser man derimot alle urinveisplager under ett, fikk kvinner antibiotika signifikant hyppigere enn menn. Grunnen til at kvinner oftere får antibiotika ved andre urinveisplager, kan være at det er mindre sannsynlig at menn har eller utvikler infeksjon sammenliknet med kvinner.

Vi antar at flere gravide enn de vi har registrert hadde urinveisplager som resulterte i antibiotikabehandling. Bare de som fikk antibiotika ved svangerskapskontroll eller ved svangerskapsrelaterte diagnoser, ble registrert som gravide i vårt materiale.