Avnavling ved fødsel – praksis ved norske fødeinstitusjoner

Materiale og metode

Vi sendte et internettbasert spørreskjema til avdelingsledere ved alle fødeinstitusjoner i Norge (N = 52) i mai 2011. Skjemaet inneholdt både spørsmål med definerte svaralternativer og åpne spørsmål (se appendiks). Vi spurte om fødeinstitusjonens praksis rundt avnavling av fullbårne og for tidlig fødte barn og om institusjonene hadde skriftlige rutiner for dette. Vi spurte om rutiner angående blodgassprøve fra navlesnor, barnets nivå i forhold til introitus før avnavling og om navlesnoren ble melket. Vi spurte også om hva de vurderte som kliniske fordeler og ulemper ved tidlig og sen avnavling.

Vi anga seks svaralternativer for tidspunkt for avnavling (se appendiks). I denne artikkelen har vi definert svaralternativ 1 (umiddelbart etter fødselen) og alternativ 2 (innen 30 sekunder etter fødselen) som tidlig avnavling og svaralternativene 3 – 6 (vanligvis rundt ett, to eller tre minutter etter fødselen eller inntil pulsasjon av navlesnoren er opphørt) som sen avnavling.

Fødeinstitusjoner som ikke svarte, ble purret via e-post og telefon. En annen lege eller jordmor i lederfunksjon ved samme institusjon ble kontaktet hvis avdelingsleder ikke svarte. Siste spørreskjema ble returnert i november 2011. Deskriptive resultater angis som tall og prosentandeler ( %).

Resultater

Vi fikk svar fra 50 av 52 fødeinstitusjoner (96 %). Én fødestue og én kvinneklinikk svarte ikke. Noen respondenter svarte ikke på alle spørsmål. Dette gjaldt spesielt små fødeenheter.

Tabell 1 viser hva de ulike fødeinstitusjonene anga som praksis for tidspunkt for avnavling. Svarene er fordelt på kvinneklinikker (n = 16), fødeavdelinger (n = 24) og fødestuer (n = 10). 19 av 50 fødeenheter (38 %) hadde skriftlige rutiner for når man skulle avnavle ved fødsel til termin. 11 av 16 kvinneklinikker (69 %) hadde skriftlige rutiner, mot sju av 24 fødeavdelinger (29 %) og én av ti fødestuer (10 %). Bare 36 enheter svarte på spørsmålet om de hadde skriftlige rutiner for avnavling av for tidlig fødte, og 13 av disse 36 (36 %) hadde slike.

Tabell 1

undefined

Tidlig avnavling av fullbårne ble praktisert ved ni av 19 fødeenheter med skriftlige rutiner (47 %) og ved tre av 31 fødeenheter uten skriftlige rutiner (10 %). 15 av 50 fødeenheter (åtte kvinneklinikker og sju fødeavdelinger) oppga at de tok rutinemessig blodgassanalyse fra navlesnoren. 25 enheter tok blodgass fra navlesnoren kun i utvalgte tilfeller. Ingen av fødestuene tok blodgass fra navlesnoren.

27 av 48 respondenter anga at barnet vanligvis legges på mors mage før avnavling. Dette gjaldt blant annet alle fødestuene. 14 fødeenheter anga at barnet vanligvis holdes under introitus før avnavling. De resterende sju hadde ingen enhetlig praksis. Ni av 19 enheter med skriftlige rutiner holdt barnet under introitus etter fødselen, mot fem av 29 enheter uten skriftlige rutiner. Ved fire kvinneklinikker og to fødeavdelinger ble det angitt at navlesnoren ble melket ved fødsel før uke 32. I tabell 2 presenteres det respondentene anså som fordeler ved tidlig avnavling av barn født til termin. I tabell 3 presenteres momenter rundt avnavling av for tidlig fødte barn.

Tabell 2

appendiks

Tabell 3

appendiks

Diskusjon

Denne spørreundersøkelsen tyder på at det er stor variasjon i lokale rutiner og retningslinjer for avnavling ved norske fødeinstitusjoner. Vi tror dette reflekterer klinisk praksis.

Rundt to tredeler av de spurte enhetene manglet skriftlige retningslinjer. Det kan se ut til at man ved enheter med skriftlige retningslinjer oftere avnavler fullbårne tidlig enn man gjør ved enheter uten skriftlige retningslinjer. Det synes å være vanlig med sen avnavling ved de små fødeenhetene, mens tidlig avnavling praktiseres hyppigere på kvinneklinikkene. Dog angir ti av 16 kvinneklinikker sen avnavling hos fullbårne, men bare sju av disse avdelingene gjør det hos premature.

På spørsmål om fordeler og ulemper ved sen versus tidlig avnavling var det også stor variasjon i svarene. De fleste respondentene svarte at sen avnavling ga høyere hemoglobinverdier hos det for tidlig fødte barnet, noe som er godt dokumentert i randomiserte studier både hos for tidlig fødte (6) og hos barn født til termin (1, 4, 17). Svarene vedrørende gulsott gjenspeiler trolig at det fortsatt er noe uavklart om avnavlingstidspunktet har innvirkning på forekomsten av behandlingstrengende gulsott. Det synes imidlertid å være marginale forskjeller i forekomst av behandlingskrevende gulsott i studier der man har sammenliknet store grupper barn etter sen versus tidlig avnavling (1, 4, 6, 17).

Mer enn to tredeler av respondentene svarte at sen avnavling kan medføre uheldig forsinkelse i resusciteringen (tab 2, tab 3). Ved akutt alvorlig asfyksi, hos både fullbårne og premature, vil man prioritere rask avnavling for raskest mulig å kunne starte gjenopplivingstiltak. Melking av navlesnoren gir da en mulighet til å påskynde placentatransfusjonen i situasjoner der rask avnavling er ønskelig. Hos for tidlig fødte barn har studier vist at melking av navlesnoren medfører høyere hemoglobinverdier, høyere blodtrykk og mindre behov for transfusjon sammenliknet med tidlig avnavling uten melking av navlesnoren (21, 22). Tilsvarende funn med høyere hemoglobinverdier og bedre jernstatus er sett ved melking av navlesnoren hos barn født til termin (23).

Halvparten av kvinneklinikkene og noe under enn en tredel av fødeavdelingene anga at de rutinemessig tok blodgass fra navlesnoren ved alle fødsler (fig 1). Respondentene fra 13 av de 16 kvinneklinikkene svarte at én fordel med tidlig avnavling var å få tatt en «korrekt blodgass» (tab 2). Det er etter vår erfaring, trolig etter introduksjon av STAN-metodologien (2, 20), blitt vanlig at man umiddelbart etter fødselen klemmer av et navlesnorsegment for å ta en «korrekt» blodgass som gjenspeiler fosterets metabolske tilstand (24, 25). Både pH-verdien og baseoverskuddet synker hvis man tar blodgassanalysen først etter sen avnavling, og endringer ses allerede etter 45 sekunder (25, 26). Erfaring og kliniske studier viser imidlertid at det er praktisk mulig å ta en tidlig blodgass fra navlesnoren uten at den først må avklemmes med peang (fig 1). På den måten kan fordelene med en placentatransfusjon (27) kombineres med tidlig blodgassanalyse (9, 17). Enkelte norske sykehus har allerede anbefalt at dette gjøres (personlig meddelelse Ragnhild Støen, St. Olavs hospital).

Figur 1  Blodprøvetaking fra navlesnoren før endelig avklemming med peanger. En slynge av navlesnoren avklemmes med den ene hånden. Man tar så arteriell og venøs prøve før man slipper opp den manuelle stasen. Endelig avnavling kan deretter skje når pulsasjon i navlesnoren er opphørt eller etter minst 1 – 3 minutter

Målet med denne spørreundersøkelsen var å identifisere praksis ved fødeenheter i Norge. Vi ba derfor avdelingslederne om å angi rutiner og praksis ved sin enhet. Vi kan imidlertid ikke utelukke at holdninger, yrkesbakgrunn (lege/jordmor) og personlige preferanser uttrykkes i svarene. Vi innhentet heller ikke skriftlige rutiner fra de enhetene som anga at de hadde slike. En annen svakhet var at ikke alle enhetene besvarte alle spørsmålene. Det kan skyldes at for tidlige fødsler i all hovedregel foregår ved større fødeenheter og at spørsmål om dette derfor var mindre relevante for de små enhetene.

Det er ingen allment akseptert definisjon for hva som er tidlig og hva som er sen avnavling. I vår spørreundersøkelse definerte vi tidlig avnavling som avnavling innen 30 sekunder og sen avnavling hvis den skjedde etter ett minutt eller senere. I fritekstområdet var det ingen respondenter som anga en avnavling etter 30 – 60 sekunder, men vi kan ikke utelukke at noen har dette som rutine.

En styrke med vår studie var den høye svarprosenten. Vi tror derfor at svarene representer en reell variasjon i faglig praksis på en prosedyre som utføres omtrent 60 000 ganger hvert år i norsk helsevesen.

Konklusjon

Denne spørreundersøkelsen avdekker stor variasjon i angitte lokale rutiner og retningslinjer for avnavling ved norske fødeinstitusjoner. Vi mener at det er behov for å etablere nasjonale faglige retningslinjer på dette området, tilsvarende det som allerede er gjort i Sverige og Danmark (7, 9).