Tidspunkt og praksis for avnavling av nyfødte barn etter fødselen varierer internasjonalt (1 ). Både moderne fødselsovervåking (2 ) og mor-barn-vennlige tiltak (3 ) kan innvirke på avnavlingspraksisen. Tidlig avnavling er ofte definert som avnavling umiddelbart eller innen 20 – 30 sekunder etter fødselen, sen som avnavling minst 30 – 60 sekunder etter fødselen eller til navlesnorpulsasjonen er opphørt (1 , 4 – 6 ). Fra Danmark (7 , 8 ) og Sverige (9 ) er det i de senere år publisert anbefalinger der fordelene ved sen avnavling vektlegges. I de siste internasjonale retningslinjer for resuscitering og stabilisering av nyfødte anbefales det å vente med avnavling til det er gått minst ett minutt, såfremt ikke barnet har behov for umiddelbare gjenopplivingstiltak rett etter fødselen (10 ). Verdens helseorganisasjon anbefaler avnavling etter 1 – 3 minutter (11 ), og internasjonale organisasjoner for jordmødre og fødselsleger anbefaler at navlesnoren først avklemmes når pulsasjonen er opphørt (12 ).
Det totale blodvolum i den føtoplacentære enhet (foster, placenta og navlesnor) utgjør ca. 115 ml blod/kg føtal kroppsvekt. Rundt termin befinner mer enn en tredel av det føtoplacentære blodvolum seg i placenta og navlesnor (13 ). Under og like etter fødselen skjer det en placental transfusjon via navlevenen til barnet. Ved sen avnavling kan derfor barnet motta en betydelig blodtransfusjon (≈ 25 – 35 ml/kg) fra placenta (14 ). Den hydrostatiske trykkgradienten er viktig for placentatransfusjonen (15 , 16 ). Dersom barnet holdes i nivå med introitus, vil halvparten av transfusjonen skje i løpet av det første minuttet og fullstendig transfusjon innen tre minutter. Om barnet holdes 20 – 30 cm lavere enn introitus, akselererer transfusjonshastigheten, men holdes barnet 50 – 60 cm over introitus, skjer det ingen placentatransfusjon. En placentatransfusjon bidrar til å optimalisere overgangen fra føtal sirkulasjon til nyfødtsirkulasjon ved å tilføre volum til lungekretsløpet, som åpner seg ved de første pustene (15 ).
Sen avnavling gir lavere forekomst av anemi i nyfødtperioden og bedre jernstatus hos spedbarnet i de første seks levemåneder (1 , 4 , 17 ). Det har vært diskutert om en økning i sirkulerende blodvolum gir økt forekomst av gulsott og/eller polycytemi. Hos fullbårne rapporteres imidlertid ingen (4 , 17 ) eller kun lett økt (1 ) risiko for behandlingstrengende gulsott ved sen avnavling, mens man hos for tidlig fødte har sett marginalt høyere bilirubinverdier, men ikke økt behov for lysbehandling (6 ). Symptomatisk polycytemi synes ikke å være økt etter sen avnavling (1 , 4 ). Hos for tidlig fødte barn er sen avnavling (etter 30 – 120 sek) assosiert med lavere forekomst av hjerneblødning samt mindre behov for blodtransfusjoner (6 ). For mor er det ikke påvist forskjeller i blodtap, behov for manuell fjerning av placenta eller bruk av uteruskontraherende medikamenter om man avnavler sent eller tidlig (1 ).
I en europeisk spørreundersøkelse utført i 2004 ble det rapportert store variasjoner når det gjelder tidspunkt for avnavling (18 ). I mange land var tidlig avnavling vanligst, mens rundt to tredeler av norske fødeinstitusjoner anga at de avnavlet etter opphørt pulsasjon i navlesnoren (18 ). I Veileder i fødselshjelp fra 2008 (19 ) er tidspunkt for avnavling ikke omtalt. Det tilrådes imidlertid blodgassanalyser fra navlesnoren når det er gjort akutt keisersnitt eller operativ vaginal forløsning, når det er tatt føtal blodgass, når fødselen er blitt overvåket med kardiotokografi eller med ST-analyse (STAN) av fosterets elektrokardiogram eller når barnet er dårlig ved fødselen (19 ). STAN-manualen anbefalte initialt at navlesnoren avklemmes umiddelbart etter fødselen for å få en «pålitelig blodgassanalyse» og at «tidlig avnavling alltid var å foretrekke» (20 ). Dette er senere modifisert til at blodgassanalysen bør tas umiddelbart etter fødselen, men gjerne før avnavling (7 ).
Basert på vår fortolkning av litteraturen mener vi at mye taler for at sen avnavling er gunstig, spesielt hos premature. Vi ønsket derfor, ved hjelp av en spørreundersøkelse, å beskrive rutiner og praksis for avnavling etter fødsel i Norge.
Materiale og metode
Vi sendte et internettbasert spørreskjema til avdelingsledere ved alle fødeinstitusjoner i Norge (N = 52) i mai 2011. Skjemaet inneholdt både spørsmål med definerte svaralternativer og åpne spørsmål (se appendiks ). Vi spurte om fødeinstitusjonens praksis rundt avnavling av fullbårne og for tidlig fødte barn og om institusjonene hadde skriftlige rutiner for dette. Vi spurte om rutiner angående blodgassprøve fra navlesnor, barnets nivå i forhold til introitus før avnavling og om navlesnoren ble melket. Vi spurte også om hva de vurderte som kliniske fordeler og ulemper ved tidlig og sen avnavling.
Vi anga seks svaralternativer for tidspunkt for avnavling (se appendiks ). I denne artikkelen har vi definert svaralternativ 1 (umiddelbart etter fødselen) og alternativ 2 (innen 30 sekunder etter fødselen) som tidlig avnavling og svaralternativene 3 – 6 (vanligvis rundt ett, to eller tre minutter etter fødselen eller inntil pulsasjon av navlesnoren er opphørt) som sen avnavling.
Fødeinstitusjoner som ikke svarte, ble purret via e-post og telefon. En annen lege eller jordmor i lederfunksjon ved samme institusjon ble kontaktet hvis avdelingsleder ikke svarte. Siste spørreskjema ble returnert i november 2011. Deskriptive resultater angis som tall og prosentandeler ( %).
Resultater
Vi fikk svar fra 50 av 52 fødeinstitusjoner (96 %). Én fødestue og én kvinneklinikk svarte ikke. Noen respondenter svarte ikke på alle spørsmål. Dette gjaldt spesielt små fødeenheter.
Tabell 1 viser hva de ulike fødeinstitusjonene anga som praksis for tidspunkt for avnavling. Svarene er fordelt på kvinneklinikker (n = 16), fødeavdelinger (n = 24) og fødestuer (n = 10). 19 av 50 fødeenheter (38 %) hadde skriftlige rutiner for når man skulle avnavle ved fødsel til termin. 11 av 16 kvinneklinikker (69 %) hadde skriftlige rutiner, mot sju av 24 fødeavdelinger (29 %) og én av ti fødestuer (10 %). Bare 36 enheter svarte på spørsmålet om de hadde skriftlige rutiner for avnavling av for tidlig fødte, og 13 av disse 36 (36 %) hadde slike.
Tabell 1 Rapportert tidspunkt for avnavling ved fødeinstitusjoner i Norge i 2011. Tidlig avnavling var definert som umiddelbart eller innen 30 sekunder, sen som avnavling etter minst ett minutt eller til opphørt navlesnorpulsasjon
Tidlig avnavling
Sen avnavling
Fullbårne
Kvinneklinikk (n = 16)
6
10
Fødeavdeling (n = 24)
6
18
Fødestue (n = 10)
0
10
Premature
Kvinneklinikk (n = 16)
9
7
Fødeavdeling (n = 24)
9
15
Tidlig avnavling av fullbårne ble praktisert ved ni av 19 fødeenheter med skriftlige rutiner (47 %) og ved tre av 31 fødeenheter uten skriftlige rutiner (10 %). 15 av 50 fødeenheter (åtte kvinneklinikker og sju fødeavdelinger) oppga at de tok rutinemessig blodgassanalyse fra navlesnoren. 25 enheter tok blodgass fra navlesnoren kun i utvalgte tilfeller. Ingen av fødestuene tok blodgass fra navlesnoren.
27 av 48 respondenter anga at barnet vanligvis legges på mors mage før avnavling. Dette gjaldt blant annet alle fødestuene. 14 fødeenheter anga at barnet vanligvis holdes under introitus før avnavling. De resterende sju hadde ingen enhetlig praksis. Ni av 19 enheter med skriftlige rutiner holdt barnet under introitus etter fødselen, mot fem av 29 enheter uten skriftlige rutiner. Ved fire kvinneklinikker og to fødeavdelinger ble det angitt at navlesnoren ble melket ved fødsel før uke 32. I tabell 2 presenteres det respondentene anså som fordeler ved tidlig avnavling av barn født til termin. I tabell 3 presenteres momenter rundt avnavling av for tidlig fødte barn.
Tabell 2 Svar fra norske fødeenheter (n = 50) på utsagn om tidlig avnavling (innen 30 sek) hos barn født til termin. Utsagnene ble presentert som oppgitte svaralternativer i spørreundersøkelsen. Se appendiks
Helt/delvis enig
Helt/delvis uenig
1. Kan raskt ta korrekt blodgass fra navlesnor (STAN-protokoll)
Kvinneklinikk
13
3
Fødeavdeling
12
6
2. Kan resuscitere det nyfødte barnet raskt ved behov
Kvinneklinikk
11
5
Fødeavdeling
18
3
Fødestue
4
1
3. Reduserer maternelt blodtap ved fødselen
Kvinneklinikk
0
15
Fødeavdeling
1
20
Fødestue
0
5
4. Gir mindre gulsott hos barnet
Kvinneklinikk
5
11
Fødeavdeling
5
16
Fødestue
1
4
5. Gir mindre pusteproblemer hos barnet
Kvinneklinikk
1
15
Fødeavdeling
0
20
Fødestue
0
5
Tabell 3 Svar fra norske kvinneklinikker og fødeavdelinger (n = 36) på utsagn vedrørende sen avnavling ved for tidlig fødsel. Utsagnene ble presentert som oppgitte svaralternativer i spørreundersøkelsen. Se appendiks
Helt/delvis enig
Helt/delvis uenig
1. Medfører mer gulsott hos barnet
18
18
2. Gir høyere hemoglobinkonsentrasjon hos barnet
31
5
3. Gjør barnet sirkulatorisk ustabilt
4
32
4. Medfører økt risiko for hjerneblødning hos barnet
1
35
5. Medfører en uheldig forsinkelse i start av resuscitering
25
11
Diskusjon
Denne spørreundersøkelsen tyder på at det er stor variasjon i lokale rutiner og retningslinjer for avnavling ved norske fødeinstitusjoner. Vi tror dette reflekterer klinisk praksis.
Rundt to tredeler av de spurte enhetene manglet skriftlige retningslinjer. Det kan se ut til at man ved enheter med skriftlige retningslinjer oftere avnavler fullbårne tidlig enn man gjør ved enheter uten skriftlige retningslinjer. Det synes å være vanlig med sen avnavling ved de små fødeenhetene, mens tidlig avnavling praktiseres hyppigere på kvinneklinikkene. Dog angir ti av 16 kvinneklinikker sen avnavling hos fullbårne, men bare sju av disse avdelingene gjør det hos premature.
På spørsmål om fordeler og ulemper ved sen versus tidlig avnavling var det også stor variasjon i svarene. De fleste respondentene svarte at sen avnavling ga høyere hemoglobinverdier hos det for tidlig fødte barnet, noe som er godt dokumentert i randomiserte studier både hos for tidlig fødte (6 ) og hos barn født til termin (1 , 4 , 17 ). Svarene vedrørende gulsott gjenspeiler trolig at det fortsatt er noe uavklart om avnavlingstidspunktet har innvirkning på forekomsten av behandlingstrengende gulsott. Det synes imidlertid å være marginale forskjeller i forekomst av behandlingskrevende gulsott i studier der man har sammenliknet store grupper barn etter sen versus tidlig avnavling (1 , 4 , 6 , 17 ).
Mer enn to tredeler av respondentene svarte at sen avnavling kan medføre uheldig forsinkelse i resusciteringen (tab 2, tab 3). Ved akutt alvorlig asfyksi, hos både fullbårne og premature, vil man prioritere rask avnavling for raskest mulig å kunne starte gjenopplivingstiltak. Melking av navlesnoren gir da en mulighet til å påskynde placentatransfusjonen i situasjoner der rask avnavling er ønskelig. Hos for tidlig fødte barn har studier vist at melking av navlesnoren medfører høyere hemoglobinverdier, høyere blodtrykk og mindre behov for transfusjon sammenliknet med tidlig avnavling uten melking av navlesnoren (21 , 22 ). Tilsvarende funn med høyere hemoglobinverdier og bedre jernstatus er sett ved melking av navlesnoren hos barn født til termin (23 ).
Halvparten av kvinneklinikkene og noe under enn en tredel av fødeavdelingene anga at de rutinemessig tok blodgass fra navlesnoren ved alle fødsler (fig 1). Respondentene fra 13 av de 16 kvinneklinikkene svarte at én fordel med tidlig avnavling var å få tatt en «korrekt blodgass» (tab 2). Det er etter vår erfaring, trolig etter introduksjon av STAN-metodologien (2 , 20 ), blitt vanlig at man umiddelbart etter fødselen klemmer av et navlesnorsegment for å ta en «korrekt» blodgass som gjenspeiler fosterets metabolske tilstand (24 , 25 ). Både pH-verdien og baseoverskuddet synker hvis man tar blodgassanalysen først etter sen avnavling, og endringer ses allerede etter 45 sekunder (25 , 26 ). Erfaring og kliniske studier viser imidlertid at det er praktisk mulig å ta en tidlig blodgass fra navlesnoren uten at den først må avklemmes med peang (fig 1). På den måten kan fordelene med en placentatransfusjon (27 ) kombineres med tidlig blodgassanalyse (9 , 17 ). Enkelte norske sykehus har allerede anbefalt at dette gjøres (personlig meddelelse Ragnhild Støen, St. Olavs hospital).
Figur 1 Blodprøvetaking fra navlesnoren før endelig avklemming med peanger. En slynge av navlesnoren avklemmes med den ene hånden. Man tar så arteriell og venøs prøve før man slipper opp den manuelle stasen. Endelig avnavling kan deretter skje når pulsasjon i navlesnoren er opphørt eller etter minst 1 – 3 minutter
Målet med denne spørreundersøkelsen var å identifisere praksis ved fødeenheter i Norge. Vi ba derfor avdelingslederne om å angi rutiner og praksis ved sin enhet. Vi kan imidlertid ikke utelukke at holdninger, yrkesbakgrunn (lege/jordmor) og personlige preferanser uttrykkes i svarene. Vi innhentet heller ikke skriftlige rutiner fra de enhetene som anga at de hadde slike. En annen svakhet var at ikke alle enhetene besvarte alle spørsmålene. Det kan skyldes at for tidlige fødsler i all hovedregel foregår ved større fødeenheter og at spørsmål om dette derfor var mindre relevante for de små enhetene.
Det er ingen allment akseptert definisjon for hva som er tidlig og hva som er sen avnavling. I vår spørreundersøkelse definerte vi tidlig avnavling som avnavling innen 30 sekunder og sen avnavling hvis den skjedde etter ett minutt eller senere. I fritekstområdet var det ingen respondenter som anga en avnavling etter 30 – 60 sekunder, men vi kan ikke utelukke at noen har dette som rutine.
En styrke med vår studie var den høye svarprosenten. Vi tror derfor at svarene representer en reell variasjon i faglig praksis på en prosedyre som utføres omtrent 60 000 ganger hvert år i norsk helsevesen.
Konklusjon
Denne spørreundersøkelsen avdekker stor variasjon i angitte lokale rutiner og retningslinjer for avnavling ved norske fødeinstitusjoner. Vi mener at det er behov for å etablere nasjonale faglige retningslinjer på dette området, tilsvarende det som allerede er gjort i Sverige og Danmark (7 , 9 ).
